第24回 日本クリニカルパス学会学術集会（2024.10.4～10.5 愛媛県松山市 愛媛県県民文化会館、愛媛県看護研修センター）

10月4日～5日、松山市で開催された第24回 日本クリニカルパス学会学術集会に参加してきました。今回は当地区から下記の5題を報告してきました。クリニカルパス学会の演題は病院のパスに関してがほとんどで、地域連携パスに関する演題は少ないのが現状です。そのような現状のなか、データ分析を主体とした鶴岡からの報告は貴重と言えます。

 

マトリックス分類からみる大腿骨近位部骨折患者過去5年間の推移 

三原 一郎 鶴岡地区医師会

 

高齢肺炎患者への地域包括ケアパス 

本間 千春 鶴岡市立荘内病院

 

大腿骨近位部骨折地域連携パス患者の体成分改善に関連する因子の検討 

今野 太陽 鶴岡協立リハビリテーション病院

 

認知機能低下を呈した大腿骨骨折患者におけるFIM利得の分析 

高野 一輝 鶴岡市立湯田川温泉リハビリテーション病院

 

大腿骨近位部骨折地域連携パス転院が認知機能へ与える影響について 

茂木 紹良 鶴岡協立リハビリテーション病院

 

クリニカルパス学会の演題は病院のパスに関してがほとんどで、地域連携パスに関する演題は少ないのが現状です。そのような現状のなか、鶴岡からの報告は貴重だと考えています。

Net4Uユーザー会

4月6日（土曜） 、Net4Uのユーザー会を新潟県瀬波温泉大観荘で行いました。

 

Net4Uは、鶴岡のみならず、新潟県新潟市、長野県佐久、長野県小諸北佐久、富山県新川、愛媛県輪島市、宮崎県日南市で運用されています。それぞれの地域でのNet4U利用状況は大変興味がありますし、お互いの活動を知ることは、Net4Uの未来を考える上でも大変参考になると考えています。

 

Net4Uユーザー会は、5年程前に東京で行ったことがあり、大変楽しく、有意義だったのですが、コロナなどもあり、しばらく行えていませんでした。この度は、とりあず近隣である鶴岡と新潟間だけでもユーザー会をやろうということとなり、開催の運びになったという経緯があります。

声掛けしたところ日南地域からも参加頂き、参加者は10名程度と少なったもののぞれぞれに地域のNet4U活用の現状を知ることができ、大変有意義でした。その後の夕食～部屋飲みでは豊かなひとときを共有しました。

 

Net4Uユーザー会次第

 

開会の挨拶

　　　　株式会社ストローハット代表取締役　鈴木哲

Net4U運用概況と診療報酬改定について」

　　　　株式会社ストローハット代表取締役鈴木哲

 

導入地域からの報告〜取組の紹介、運営上の課題、今後の展望〜

　　鶴岡地域   

　　　三原 一郎

　　新潟地域 

　　　 横田 樹也 先生 

　　　 阿部 行宏 先生

 　　　斎川 克之 氏

　　日南地域 

　　　 木佐貫篤 先生 

総合討論

 

閉会の挨拶

　　　三原一郎

 

＜メモ＞

・Net4Uの登録患者数、ユーザ数、参加施設数などは歴史が長いこともあり鶴岡がダントツである。

・鶴岡の運営会議は他地域に比し圧倒的に少ない。（年に3－4回行っている地域が多い）

・新潟ではオンライン診療、各種カンファレンス、担当者会議にNet4Umeetを使っている。

・日南では病院が主導することでNet4Uの利活用がかなり増加した。

・Net4Uの運用主体は行政、医師会などさまざま。

 

庄内医療情報ネットワーク協議会

庄内医療情報ネットワーク協議会はおもに「ちょうかいネット」の運用を協議する会議体です。

https://www.nihonkai-hos.jp/choukai-net/

今回の協議会では、介護施設を含めた、参加割合が報告されました。

医科診療所において、酒田地区の参加率が59.6%、鶴岡地区は26.5%と大きな差があります。

また、介護施設においては、

　　地域包括支援センター　酒田地区：51.6％、鶴岡地区16.7%

　　居宅介護支援事業所　　酒田地区：67.4%、鶴岡地区46.2%

　　訪問看護　　　　　　　酒田地区：54.5%、鶴岡地区83,3%

　　介護老人保健施設　　　酒田地区：35.7%、鶴岡地区7.7%

 と、訪問看護以外は酒田の参加率が高くなっています。

　　

   

ちょうかいネット

日医医療情報システム協議会2024

はじめに

3月2－3日に日本医師会館で開催された日本医師会医療情報システム協議会を聴講したので報告します。今回の協議会のメインテーマは、「医療DXで何が変わるか！～国民と医療者が笑顔になるために～」でした。ところで、医療DX(Digital Transformation)とは具体的に何を指すのかご存じでしょうか？医療DXは、「全国医療情報プラットフォームの構築」、「医療情報の標準化」、「診療報酬改定DX」が3本柱ということになっていますが、本協議会では、厚労省から、オンライン資格等確認システム、電子処方箋、電子カルテ情報共有サービス、診療報酬ＤＸの現状と今後が報告されました。以下、テーマに沿って報告します。

 

・オンライン資格確認システム

オンライン資格確認システムは、義務化されてこともあり、全国97%の医療機関に導入されています。医療機関・薬局と支払基金・国保中央会のサーバ間に閉鎖されたネットワークを構築することで、保険証の資格を確認できるだけではなく、本人の同意のもと、本人が通院している医療機関での処方や処置内容を閲覧できるようになります。アクセスするには基本的にはマイナカード（マイナ保険証）を利用しますが、従来の保険証情報でも資格確認は可能です（他院からの処方などの情報は閲覧できません）。また、また患者本人もマイナポータルを利用することで通院している医療機関からの処方を参照することができます。

今年の12月5日には紙の健康保険証が廃止されマイナ保険証に一本化されますが、現状でマイナ保険証の利用率は全国平均で5％を下回っており、マイナ保険証がどこまで普及するのか不透明な状況が続いています。国としては、マイナ保険証普及へむけて、保険者からの周知、医療機関などへの支援金制度、診療報酬での評価などの導入を考えていますが、反対意見も多く困難が予想されます。

・電子処方箋

電子処方箋は電子処方箋管理サービスを利用し、現在紙で行われている処方情報および調剤情報のやりとりをオンライン化する仕組みです。処方箋の電子化により、薬の重複や併用禁忌などが正確かつ迅速にチェックできるようになりますので、より安全で無駄のない処方が可能となります。また、救急や大規模災害、パンデミックでの活用も期待されています。しかしながら、電子処方箋を導入するには電子カルテあるいはレセプトコンピュータの改修が必要であり、診療所では40－59万円程度かかります。19.4万円を上限に国が負担しますが、電子処方箋の有用性は理解していたとしても、今のところ医療機関にとって経済的メリットは少なく、医療機関の普及率は1％以下にとどまっているのが現状です。（なお、薬局での普及率は、10数パーセント程度、全体で６％）また、電子処方箋はその仕組みから、地域の多くの医療機関が参加しないと十分な有用性を享受できません。病院を中心に地域全体で一斉に導入する成功事例を積み上げていく必要があるのではというのが私の意見です。

なお、日本海総合病院は電子処方箋のモデル事業（全国から４地区）に参画し、先行事例として実証事業を行いました（参加施設：病院２，診療所２，調剤薬局17）。

・電子カルテ情報共有サービス

　医療ＤＸの3本柱の一つとして、オンライン資格確認システムを拡充し、レセプト・特定保健等情報に加え、予防接種、電子処方箋情報、自治体検診情報、電子カルテ等医療情報などを共有・交換できる全国医療情報プラットフォームの創設が挙げられています。全国医療情報プラットフォームの優れた点は、ほぼすべての医療機関の公的保険の患者情報が繋がっていることにあります。

・診療報酬改定DX

　従来、診療報酬改定時のレセコンの改修作業は、期間も限られるためITベンダーにとっては大変な作業を強いられていたようです。診療報酬改定 DX では、デジタル時代に対応した診療報酬やその改定に関する作業を大幅に効率化し、SE人材の有効活用や費用の低廉化を目指すとされています。具体的な取組には、①共通算定モジュールの導入、②診療報酬改定の円滑な施行があげられており、開発主体・体制、費用負担のあり方を含め対応方針を検討し、今年度中に結論を得るとされています。

 

・全国医療情報プラットフォームと地域医療情報ネットワーク

オンライン資格確認システムで構築したネットワークを利用した全国レベルでの医療情報共有のしくみを全国医療情報プラットフォームと呼んでいます。一方で、地域にはすでにさまざまな地域医療情報ネットワークが構築されています。例えば、当地区でのNet4Uやちょうかいネットがそれに当たります。これらネットワークは地域に定着し活用されていますが、今後は全国医療情報プラットフォームとどのように棲み分けていくのか、あるいはどのように融合していくのかが議論になると思わわれます。同時に、本人・家族の意思のもとで生涯にわたって健康・医療情報を活用できる社会の実現へ向けてＰＨＲサービスの普及も期待されています。

・おわりに

令和4年に総理を本部長とする医療DX推進本部が設置され、国は、本気で医療DXを進める方針のようです。医療DXは、救急・医療・介護現場での切れ目のない情報共有、医療サービスの効率化・負担軽減、医療安全、健康管理、疾病予防、公衆衛生、医学・産業への二次利用などへの貢献が期待されます。一方で、普及には財源も含めて医療者のみならず国民全体での理解と協力が不可欠であり、今後の展開は予断を許さないと感じています。

 

 

ACPシート

在宅医療を考える会シンポジウム

在宅医療を考える会主催のシンポジウム「鶴岡地区のける在宅医療の現状と課題」が行わました。シンポジウムでは、4人の演者から、さまざまな立場での在宅医療への取り組みについての報告があり、その後フロアーの皆さんと当地区の在宅医療の現状や課題ついて意見を交わしました。

 

発表１:

病院からの在宅医療

協立病院内科医師が行う在宅医療

髙橋　美香子　先生（協立病院内科）

　訪問診療利用者の看取り場所

　　2021年1月～2023年12月までの3年間で75例

　　自宅：54%、施設:27%、病院19%

　　特徴、 Net4Uを駆使した多職種・多施設連携

　　　　　定期レスパイトを組み入れた訪問診療

　　　　　医療依存度が高い患者へのサポート

発表２：

自宅のみならずたくさんの施設への関り
数多くの施設患者に対応する在宅医療　

佐久間正幸　先生　（佐久間医院）

　数多くの施設患者に対する在宅医療　

　グループホーム4か所　（計63名）、

　特養　1か所　（100名）

　有料老人ホーム　1か所（25名）

　自宅　8人

　死亡診断書　37.3人/年

　特養の嘱託医2人制は？

 

発表３：

過疎地における在宅医療

海・山と医療の過疎地域での在宅医療

佐藤　孝司　先生　（佐藤医院）

　あつみ地区の医師は5人から3人へ

　往診は、特養（80名）、グループホーム（16名）、15の訪問診療を実施

 

発表４：

若手医師による看取りを主とした在宅医療

市内から海側の地域まで広範囲にわたり対応

上野雅仁先生（上野ファミリークリニック）

　2022年8月開院後、38名の在宅医療を実施

　患者の多くは、医師の少ない海沿いや山間部

　看取り数：11名（自宅9名、施設2名）

　看取りの死因：悪性腫瘍4名、老衰6名、心原性1名

　他職種との上表共有に　Net4U、Chatworkを活用

 

＜総合討論＞

・在宅医療と病院　　　

　病院は高齢者の救急は受けるが、その後は在宅で診て欲しい

　そのためには顔の見える連携が重要、

　逆紹介には、どの医療機関が余裕があるのかの情報が必要

　施設の空き状況は行政で整備したい

　老健、医療依存度が高い人を診る施設へ、

　課題は住民の意識

　この地域で最期を迎えてよかったと思える体制づくり

・在宅医療と介護施設　

　入所者に訪問診療を依頼するかは、施設が決めている、

　特養は看護師が多く、余裕がある。

　特養の二人主治医制は魅力的だが、

　特養嘱託医が高齢化しており、今後の確保に課題がある。

　

・過疎地域での在宅医療（例：温海地区）

　対策としてオンライン診療が期待される

　スマホを使えない高齢者においても、訪問看護師が入ることでオンライン診療は可能？

・在宅医療のおけるICT活用、

　今回の発表では、Net4Uの有用性が数多く報告された。

　また、CHATWORKなどのスマホ用アプリが準緊急時に有用との報告もあった。

・在宅医療の実践なかでのやりがいや達成感また困難感　　

　　家族がいれば、黒子に徹する、家族がいなければ、チームが家族になる

　　（在宅医療は）やりがいがある

　　訪看の力はすごい、Net4Uで情報をとっていれば、突発的な訪問は少ない

　　佐久間医院、8代続く。櫛引、朝日で育てられた。育ててもらった恩を地元へ返したい。（在宅医療は）使命感で行っている。　　

　　温海は地形上訪問診療には時間がかかる。でも、自分がやるしかない。

　　救命救急医であり看取りを3000人程経験してきた、人の死がその人の人生を示していると思う。

 

　

 

 

ほたる多職種研修会「ヒアリングフレイル」

ほたる多職種研修会を開催しました。今回はヒアリングフレイルという目新しいテーマで、その概念の提唱者である中西　真一路　氏から、とても分かりやすく、貴重な講演を拝聴しました。

日時：R６年2月9日　18:45-20:15

場所：ニコフル

演題「ヒアリングフレイル　～高齢者の耳を学ぼう～」

講師

　ユニバーサル・サウンドデザイン㈱

　聴脳科学総合研究所　所長　中西　真一路　氏

 

 

われわれ医療者にとって、難聴は歳なんだからしょうがないね～で済まされることが多く、聴こえにくい患者さんとのコミュニケーションは、耳元で声を大きくして対応しているケースが多いのではないでしょうか。

一方で、難聴の人からみれば、何度も大きな声で説明してもらうことに恐縮し、理解したふりをすることも容易に想像できます。このようにコミュニ―ケーションがうまくいかないことが原因となり、社会から孤立し、人との接触が疎遠となるケースも少なくないようです。

以上のように難聴が要因で、コミュニケーションが低下し、引きこもりや孤独、さらには認知症が進みフレイル状態に至る状態をヒアリングフレイルと呼びます。

ヒアリングフレイルを予防するには、早めに聴覚機能の低下に気づき、適切な対応をすることが重要で、コミュニケーションの質が改善されるとことでQOL維持につながる可能性があります。

一方で、難聴の解決策のひとつである補聴器は高額であることもあり、軽度から中等度の難聴者の10～20％程度しか所有しておらず、買ってはみたものの使っていない人が多いとのデータがあります。

このような背景から、今回の演者である中西氏らは、難聴者に聴こえやすいスピーカーシステムの研究に携わり、耳につけない対話支援システムコミューンを開発し、その普及に努めています。

https://cpos.u-s-d.co.jp/detail/CS6WNW-WSG

われわれが難聴の人と接するときに知っておくべきことを列記しておきます。

・音量の設定
　大声は控え、通常の声より少し大きめの声にする。
　（大きすぎる声は逆に聴こえにくいことがある）

・耳までの距離の確認
　至近距離（耳元）での大声のコミュニケーションは、双方で表情がみえず、むしろ伝わらないことが多い。
　対話支援システムの利用を検討する。

・話すスピード
　相手の話すスピードの75～80%程度とする
　

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ヒアリングフレイル

聴覚機能の衰え（難聴）が要因で周囲との関りが希薄となり、フレイルに陥ってしまうことを指す。この状態を放置すると心身の活力が衰えが進み、認知症やうつ病となるリスクが高まる。

 

難聴は歳なのでしょうがないと済まされてきたが、早期に発見し、正しく介入することが重要。

 

難聴を診断するための「聴脳力チェック」アプリ

https://u-s-d.co.jp/mimicare/

　

 

対話支援機器　comuoon（コミューン）

https://cpos.u-s-d.co.jp/detail/CS6WNW-WSG

マイクから入力された音声を音声高解像技術「SonicBrain®」で解像度を向上させることで聴き取りやすいクリアな音声へと変換する。

 

ヒアリングサポーター養成講座

https://u-s-d.co.jp/hfs/

 

 

ヒアリングフレイルとは　

https://u-s-d.co.jp/hearingfrail/

 

　

 

 

　

　

 

 

 

 

週刊医学界新聞「地域電子カルテNet4Uを活用した包括的な医療提供体制の構築」

包括的な地域医療のおけるNet4Uを活用の現状を寄稿文として書かせて頂きました。下記にアップロードしてあるようですので、参照下さい。▼HTML版
https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2024/3551_02
▼PDF版
https://www.igaku-shoin.co.jp/application/files/7117/0599/3189/3551_02.pdf

荘内病院主催 合同懇談会

12月9日、東京第一ホテル　鳳凰の間

荘内病院が主催して、地域医療連携推進協議会・鶴岡地区医師会・登録医・荘内病院　合同懇談会が開催されました。

病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会から70名程の出席がありました。

第一部の話題提供として

１「当院腹腔鏡手術の現状と展望」

　荘内病院産婦人科主任医長兼婦人科医長　矢野亮氏

　腹腔鏡手術は、開腹手術に比較して圧倒的に患者にメリットがあり、今後進めていくべき手技、

　一方で、山形県の産婦人科内視鏡技術認定医は7名（荘内病院2名）、腹腔鏡認定研修施設は3施設のみであり、他県に比し非常に少ないのが現状である。2020年に荘内病院は山形大学に次いで県内2施設目である認定研修医となった。2022年では子宮全摘の９割以上が腹腔鏡で行われ、全体の腹腔鏡手術件数は73件であった。2023年んからは、国立がん研究センター東病院との連携のもと、全国でも先駆的な取り組みである遠隔アシスト手術が開始された。一方で、糸球体癌に対する腹腔鏡手術は施設基準を満たしておらず、今後の課題である。今後、荘内病院が婦人科領域の県内における腹腔鏡手術の指導的役割を担っていきたい。

２「当院における骨粗鬆症遅漏の現状と課題」

　荘内病院整形外科副主任医長　土屋潤平氏

　骨粗鬆症は放置することで、骨折のリスクとなる。高齢者の骨折は寝たきりへのきっかけとなることが多く、予防すべきである。

　予防薬の第一選択はビスホスホネート製剤であり、閉経～70歳までの比較的若年者には選択的エストロゲン受容体作動薬を、重症骨粗鬆症と判断した場合には、副甲状腺ホルモン製剤や抗スクレロチン抗体製剤を推奨している。

骨粗鬆症と骨折予防を継続していくためには、整形外科医師単独では限界がある。そのためFLS(Fracture Liasion Service、骨折リエゾンサービス）を立ち上げ、多職種連携による治療、服薬、説活指導を行う取り組みを開始している。

３「MRONJ(薬剤関連顎骨壊死）予防に向けて医歯薬連携の取り組みについて」

荘内病院歯科口腔外科副主任医長　武石　越郎　氏

　MRONJを年間数例経験する。

　ビスホスホネート製剤内服＋抜歯で顎壊死へ至る例が典型であるが、それ程多い疾患ではない。

　歯槽膿漏～歯周病など感染病変が契機になるので、十分な観察が重要である。

　そのためには、ビスホスホネート製剤を内服しているという注意喚起が必要であり、

　ビスホスホネート製剤内服患者には、それと分かるようなシールをお薬手帳に薬局で貼布する取り組みを開始した。

＜懇親会～二次会＞

　病院の先生たちを交えて、楽しい時間を共有しました。

 

付記

荘内病院は地域医療支援病院には、地域の連携を推進するための協議会設置が義務付けられています。この会は、連携推進協議会の活動の一環として行われいます。

地域医療支援病院とは、

患者に身近な地域で医療が提供されることが望ましいという観点から、紹介患者に対する医療提供、医療機器等の共同利用の実施等を行い、かかりつけ医等への支援を通じて地域医療の確保を図る病院として、平成９年の医療法改正において創設（都道府県知事が個別に承認）。※承認を受けている病院（令和５年９月現在） … 700

趣 旨
• 紹介患者に対する医療の提供（かかりつけ医等への患者の逆紹介も含む）
• 医療機器の共同利用の実施
• 救急医療の提供
• 地域の医療従事者に対する研修の実施

主な機能
• 開設主体：原則として国、都道府県、市町村、社会医療法人、医療法人等
• 紹介患者中心の医療を提供していること。具体的には、次のいずれかの場合に該当すること。
ア）紹介率が80％以上であること
イ）紹介率が65％以上であり、かつ、逆紹介率が40％以上であること
ウ）紹介率が50％以上であり、かつ、逆紹介率が70％以上であること
• 救急医療を提供する能力を有すること
• 建物、設備、機器等を地域の医師等が利用できる体制を確保していること
• 地域医療従事者に対する研修を行っていること
• 原則として200床以上の病床、及び地域医療支援病院としてふさわしい施設を有すること 等

合同ミーティング（令和5年度 第5回）

医師会、歯科医師会、薬剤師会、荘内病院、鶴岡市、三川町、庄内保健所、ほたる　による定例合同ミーティング。

歯科医師会

　　11月20日、交流会の振り返り会を開催

　　次回も交流会を開催の方向、9月に予定している

　　テーマ、認知症、口腔ケアの実習などの意見があった。

　　話し合いの時間を十分とりたい、

薬剤師会

　薬剤師の在宅訪問の現状を調査予定

　次回、報告する。

 

庄内保健所

　10月21日、食支援フォーラムを開催

　　138名参加

　　　荒金先生、長谷先生による、基調講演後、

　　　各地の取り組みの現状を報告した。

　　　来年度も開催できるよう前向きに検討したい

　第８次保健医療計画、1月17日県全体で審議予定

　　　パブリックコメントを経て、3月策定、

 

鶴岡市

　　まるっと地域医療　

　　　今年8月から始め、今日が最終回（5回目）

　　　関係者が多いが、高校生の参加もあり、素直な意見が聞かれる、

　　　市民が医療・介護のしくみを知ることができる良い機会

　　　来年度も継続予定、

　

三川町

　　在宅医療・介護を知る研修　43名参加

　　　　あい庄内DRの講演、在宅医療の現場、看取り、家族のきもち、

　　　　市民を交えたグループワークも行った

　　　　在宅看取り、エンディングノート、

　　　　きめ細かな相談、

　　　　住民参加に意義あり、一方、男性の参加が少ないのが課題

　

荘内病院

　　つるおか健康

　　　30－40人　　

 

ほたる

　　医療と介護の連携研修会

　　Net4Uユーザー会について

　　南庄内・食べるを支援し隊

　　　今年は少ない！→分析が必要　

　　　周知活動の強化が必要

 

ミニレクチャー

　荘内病院　地域医療連携室について

　　梶谷まゆみ氏

 

　地域連携室の主な業務

　・緩和ケアサポートセンター

　・入院サポートセンター

　・地域医療連携室

　　医療福祉の相談

　　外来予約業務

　　退院調整

　　院内・院外の連携・相談

　・地域連携パス事務局

　・がん相談支援センター

　最近のトピック

　・鶴岡・田川３病院　地域包括ケアパス

　・国立がん研究センター東病院医師によるがん相談外来

 

 

最近参加したイベント

 

11月23日　第19回在宅医療推進フォーラム（東京）

　テーマ「近未来の地域創り～在宅医療の役割～」

　先進事例・好事例報告で

　「Net4Uで広がる食支援」というタイトルでプレゼン

 

11月29日　鶴岡市医療と看護の連携研修会

　70名、おもにケアマネと病院看護師・MSW・保健師

　病院と在宅との連携を模索

 

12月1日　Net4Uユーザー会

　ストローハット社長からの講演

　　他地域での活用事例や新機能のご紹介

　　　ケアマネと病院と連携にNet4Uを活用して欲しい

 

12月7日　庄内地域保健医療協議会　在宅医療専門部会

　第8次保健医療計画策定へ向けての意見調整

 

12月12日　5者懇談会

　荘内病院から、鶴岡田川3病院地域包括ケアパスについての講演

　荘内病院→庄内余目病院、協立病院→施設、在宅

　対象疾患：肺炎、尿路感染症、心不全

　南庄内在宅医療を考える会　の活動について報告した。