三回目

朝方に88歳ＡＡＡ10ｃｍの破裂が来られましたが、14年前にＹグラフト置換と胃全摘とされている方で、アプローチに悩みましたが、左胸を開けて下行のテーピングをしておいて、正中でアプローチで開始。案の定、癒着が強く、腹膜の癒着はなんとか剥がせましたが、大腸、小腸、腸管膜が一塊になっており、剥離は不可能のようで途方に暮れてしまい、結局、ウロにいた時の経験を思い出し、そのままホワイトラインから後腹膜腔に入って、結局レトロから用手的に攻めることにしたが、脾臓を起こしてくることができず、ネックを捕まえられず、そうこうしているうちに血圧も下がってきたので、そのままクランプして瘤切開して、瘤の中からネックを確認、クランプを腎動脈下に移してなんとか、安定しました。今回は前回の人工血管と中枢側が瘤化しており、吻合部とは関係なかったと思います。末梢側はそのまま前の人工血管に吻合して終了。
さすがに2時間とはいかず、3時間半と時間はかかりましたが、なんとかバイタルは安定しております。
腸管損傷はないと思いますので、あとはおしっこが出てくれればなんとかなるのではないかと思いますが、まだまだ助かるかどうかはわかりません。

胃全摘にＹグラフトで、中枢も末梢もどこもかしこも癒着でガチガチ、こういうケースのアプローチの選択は悩ましいですが、結果的にはレトロで行けばもう少しスムーズにいけたかなと反省であります。それとどうにもならん時はやはり下行でクランプして、瘤の中から攻めるのが早いかなと思いました。