HOCM

今日はＨＯＣＭによるＳＡＭからsevereMRをきたしているかたで、ＰＴＳＭＡやったけど無効ということで、モロー+ＭＶＲの予定で、ボスの前立ちで勉強させていただきました。
ちょうど、1年ほど前にも同じ症例がありまして、モロー+ＭＶＲを行いましたが、その症例は術後ブロックとなりＰＭ植え込みが追加で必要になりました。
今回はＭ弁は弁輪の石灰化が強い、いわゆるＭＡＣというやつで、できればＭ弁は触りたくないというのが正直なところで、弁尖自体は悪くはなさそうでしたので、まず、モローをやって一度、遮断解除してみて、ＳＡＭとＭＲが改善すればＭＶＲはなしという方針で挑みました。
中隔はエコーでは24ｍｍ程度あるので10ｍｍぐらいの深さで切除しても問題ないとは、わかっていても、恐ろしくてなかなか深くはいけないもので、それでも、今回はボスも根性出して、かなり深くまで、かつ乳頭筋のレベルぐらいまで切除しました。ＲＶ側から中隔を押して、針糸で引っ張りながら、3段階ぐらいに分けて切除しました。ＰＴＳＭＡの影響なのか中隔は瘢痕化しており、メスでもなかなか硬くて切れにくく、ただでさえ、角度的にメスが入りにくいので、刃をとっかえひっかえやりました。本当に深くいっているかどうかはわかりませんので、指で外から挟んで厚みを確認しながらとなりました。伝導路は避けなければいけませんので、きれいにとはいきませんが、ＴＥＥでは流速が6→1m/sとかなり改善、ＳＡＭも消失して、ＭＲも1度程度となり、ＭＶＲなしで終了となりました。
以前の後輩がトロントかどっかで見学したときは毎週モローやっていたと言っているので、慣れればそんなに大変ではないと思いますが、やはり勇気が要ります。
穴をあけた先生を知っていますが、逆に慣れてくると、いつか一度はＶＳＰを作ってしますのでしょう。リカバリーがイメージできていればいいと思いますが、おそらく、弁輪拡大のつもりで、Ｍ弁前尖まで切り込めば、視野が良くなり、中隔の修復もできるのではないかと思っていますが、何せ、弁輪拡大など、自分ではやったことないし、ここ7-8年見たことないので、頭ではわかっていてもなかなかね。
あと、メスがね、ちょっと先の曲がった切れ味のいいやつが必要だが、なんかいいのあるんかね。