今日は、病院・高齢者施設で勤務されている
ヘルパーさんやケアマネさん看護師さんと
ヒューマンエラーについて、ワイワイやった。
皆さんの善意と活気のある意見交換を、ほれぼれと眺めた。
今年7月のニュースの京大病院の調剤過誤で
薬剤部の薬剤師2人が書類送検になった記事を紹介した。
セレン注射液を1000倍も濃く調剤して
一人の患者さんが、そのせいで死亡した
絶対に起きてはいけないミスだった。
30代の2人の薬剤師の学力が 足りなかったのか？
セレンを計る作業が、そんなに難しいのか？
ダブルチェックは なぜ機能しなかったのか？
ニュース記事を読んで、自分のことのように怖くなる。
渡した薬を間違えていなかったか心配で
眠れない夜を経験した薬剤師なら、その緊張が蘇る。
「間違わないのは当たり前、もし間違ったら人でなし」の
精神論で 頑張っていたけど
でもね、間違わない人を私は知らない。
ヒヤリハットの段階で、どれほどのミスが集まっているか。
最近は 機械の目の助けも借りて、徹底するようになって よかったよ。
「思い込みは、怖いもの知らず」という感想をいただいた。
名言ですなあ～知らぬが仏ですなあ～。
帰りに、スーパーでポテトサラダを1パック買った。
美味しそう～と喜んでも
よもや、食中毒菌が増殖しているとは考えもしない。
スーパーのお惣菜を担者した人への信頼による
私の勝手な 安全の思い込みである。
信頼が揺らぐと、怖くなるのは 外食だけじゃない
乗り物に乗ると、運転手は大丈夫かと心配になり
橋をわたれば、崩落のタイミングが来ぬかと臆病になり
動物園に行くと、鍵は大丈夫かと確認したくなり
入院したら、執刀医は寝不足じゃあるまいなと不安になり
親切にされると、詐欺師だなと用心する
きっと、社会生活に支障をきたしてしまう。
誰もが信じさせてほしいと願っているし
私達は 誰もがミスをする。
だから、少しでもミスの起きないシステム
ミスが起きてもリカバリーできる工夫が必要だね。
