No.280 (庄内南部地域連携パス推進協議会全体会)

今回のパス協の全体会では、症例検討会を行ました。

事例：同時期に脳卒中を発症した夫婦のリハビリ経過と維持期課題

60歳台の比較的若い夫婦がほぼ同時期に脳卒中を発症した事例について、急性期病院、回復期病院、退院後に担当したケアマネジャーなどから症状の経過、患者背景、課題などの報告があり、今後必要な支援などについて意見交換を行いました。

二人ともそれぞれ高次脳機能障害、右上肢麻痺障害を残し在宅復帰となりましたが、夫の妻の病状への無理解、妻の精神的な落ち込み、長男夫婦の無関心など課題も多い事例でした。

夫婦間の力関係、それぞれの性格、息子夫婦との関係など、医療を越えた課題も多く、介護・福祉系の人たちとの連携の重要性を再認識するとともに、医療の限界と生活への介入の難しさを学びました。

地域連携パスで、介護系の人が事例報告したのは今回が初めてではないかと思います。脳卒中や大腿骨近位部骨折は、障害を残しながらも、生活を続けていかなければならない疾患です。今後は地域連携パスを介護系職種と共有できるかたちに発展させていきたいと思いました。

なお、このような事例は、担当者会議、地域ケア会議などで話し合いがされているのことが多いのではないかと思います。一方、地域連携パスの事例として話題とすることで、とくに病院の医療職が在宅での生活にも関心をもつことに繋がるという意味で意義があったのではないかと思います。、

症例検討会終了後、脳卒中と心筋梗塞の個別パス委員会が行われました。
脳卒中地域連携パスの新しい取り組みとして、「わたしの健康ノート」という患者用パスの運用が始まります。患者さん自身が病気を知り、血圧や生活動作(BI)などを自己管理することで、より効果的な疾病管理を目指したいと思います。脳パス登録患者に、荘内病院退院時に配布しますので、今後、維持期施設に患者さん自身が持参する機会が増えると思います。「わたしの健康ノート」にも目を通し頂き、患者さんと一緒に支えて頂けれと思います。よろしく、お願いします。