20日の土曜日の顎咬合学会の基調講演は、柳田邦男さんのヒューマンエラーのお話の筈でした。
それが先日ご紹介したように、今最も熱く議論されている脳死移植の法案が可決された事で、そちらのお話を半分していただけました。
柳田さんがこの論点に関して、かなり強い思いを抱いておられる事が、良く分かる内容でした。
その後本題である、ヒューマンエラーの講演に移りました。
今日はその後紹介を掻い摘んでします。
ヒューマンエラーは従来、人による原因、誰がそれを仕出かしたのかと言う事に焦点が行きがちで、その人を何とかする、時と場合によっては解雇する、と言う事で対処されがちであった。
しかし、西洋に置いては、システム上の問題として考える視点があり、再発防止対策に行く、個人の資質に責任を負わせない、良さがあると言える。
その最たる実例としては、最近あった実例としてハドソン川への着水を敢行した機長の機転ある行動で、とても高く評価して良い点だと思われる。
因みに機長は自分が一番最後に脱出しており、しかも、自身で機内を2往復して誰も残っていない事を確認した上で、外に出たとの事である。
この事例では、実は機長は管制官の指示最終的には聞かなかったそうで、何故かと言えば管制官は事故発生でマニュアルに在るとおりの指示ですぐ近くに緊急着陸できる空港がないかどうかを探す事に必死になってしまっていたからだそうです。
こう言う具体的な大変な場面に直面した時、エラーをするのも人、素晴らしい事をするのも人、と言う事を深く思わずにはいられないと思うのです。
ヒューマンエラーはないに越した事はありませんが、しかし、残念ですが人は完璧な存在ではなく、誰でもがどこかで何かを仕出かしてしまう可能性を秘めて持っているのだ、と言う視点は我々は誰もが忘れていてはいけないと思います。
そして、万が一の事があった場合であっても、救命、軽症化が出来る事、システムとしてサバイバルアスペクト、2.5人称的な視点、考え方が出来る事の重要性をもっと知るべきであろうと提言したい、と考ています。
つまり、どんな場合であっても視野狭窄、思い込みで入り込むのではなく、何処かで離れて自分を見ている、そう言う視点を意識して持つ事がとても大切であると言う事なのです。
そこで色々と具体例を出して解説を加えて講演は進みましたが、要約すると、自己完結型の会話をしていてはいけない、1クエスションには1アンサー、とする事が良いと提案して下さいました。
以上の内容で、柳田さんの講演は終了したのですが、うちの医院を振り返って見ても、正にそうだなー、と思う具体的な話ばかりであり、とりわけ人材の性格的傾向として、自己完結型の方は確かに仕事を覚えてくれない、何故と聞いてもそれが正しいと思ったからと言う、私にとっては全く理解出来ない返事が来る事が多くて、困っていましたが、それがどうすべきなのか良く見えて来ました。
因みに、患者さんでも難しい問題を抱えている方ほど、自己完結型の性格が強いのでは、と凄く感じました。
こう言う患者さん達に対しては、一編に色々事を話しても、自分が理解する仕方で聞くばかりで、真意が伝わらない、その為に色々と途中で問題を起こしてしまうのだと分かりました。
なので、次回からは1つの事に1つと言う理解し易いシステムを出来るだけ採用して、未然に防ぐよう、又万が一何かがあってもごく小さく済ませられるように、と考えました。
人はミスをする動物であるからこそ、又逆に素晴らしい予想が付かない出来事も起こせる。
成る程、と思える講演内容でした。
臨床の実力と書く実力、そしてそれを上手く伝える話し方が出来る事。
ハードル高いかも知れませんが、種火を灯す仕事を生涯の一つの仕事として頑張りたいと思います。
安全・安心な即時荷重MI審美インプラント治療の基準を、世界に提言します。

プロの方々へ
直接学びたい方は、見学を受けていますので、お問い合わせ下さい。
又講演依頼、プレゼン以来もお受けしますので、お問い合わせ下さい。
短時間、少人数でも大歓迎です。
本音で真実の話をします。
それが先日ご紹介したように、今最も熱く議論されている脳死移植の法案が可決された事で、そちらのお話を半分していただけました。
柳田さんがこの論点に関して、かなり強い思いを抱いておられる事が、良く分かる内容でした。
その後本題である、ヒューマンエラーの講演に移りました。
今日はその後紹介を掻い摘んでします。
ヒューマンエラーは従来、人による原因、誰がそれを仕出かしたのかと言う事に焦点が行きがちで、その人を何とかする、時と場合によっては解雇する、と言う事で対処されがちであった。
しかし、西洋に置いては、システム上の問題として考える視点があり、再発防止対策に行く、個人の資質に責任を負わせない、良さがあると言える。
その最たる実例としては、最近あった実例としてハドソン川への着水を敢行した機長の機転ある行動で、とても高く評価して良い点だと思われる。
因みに機長は自分が一番最後に脱出しており、しかも、自身で機内を2往復して誰も残っていない事を確認した上で、外に出たとの事である。
この事例では、実は機長は管制官の指示最終的には聞かなかったそうで、何故かと言えば管制官は事故発生でマニュアルに在るとおりの指示ですぐ近くに緊急着陸できる空港がないかどうかを探す事に必死になってしまっていたからだそうです。
こう言う具体的な大変な場面に直面した時、エラーをするのも人、素晴らしい事をするのも人、と言う事を深く思わずにはいられないと思うのです。
ヒューマンエラーはないに越した事はありませんが、しかし、残念ですが人は完璧な存在ではなく、誰でもがどこかで何かを仕出かしてしまう可能性を秘めて持っているのだ、と言う視点は我々は誰もが忘れていてはいけないと思います。
そして、万が一の事があった場合であっても、救命、軽症化が出来る事、システムとしてサバイバルアスペクト、2.5人称的な視点、考え方が出来る事の重要性をもっと知るべきであろうと提言したい、と考ています。
つまり、どんな場合であっても視野狭窄、思い込みで入り込むのではなく、何処かで離れて自分を見ている、そう言う視点を意識して持つ事がとても大切であると言う事なのです。
そこで色々と具体例を出して解説を加えて講演は進みましたが、要約すると、自己完結型の会話をしていてはいけない、1クエスションには1アンサー、とする事が良いと提案して下さいました。
以上の内容で、柳田さんの講演は終了したのですが、うちの医院を振り返って見ても、正にそうだなー、と思う具体的な話ばかりであり、とりわけ人材の性格的傾向として、自己完結型の方は確かに仕事を覚えてくれない、何故と聞いてもそれが正しいと思ったからと言う、私にとっては全く理解出来ない返事が来る事が多くて、困っていましたが、それがどうすべきなのか良く見えて来ました。
因みに、患者さんでも難しい問題を抱えている方ほど、自己完結型の性格が強いのでは、と凄く感じました。
こう言う患者さん達に対しては、一編に色々事を話しても、自分が理解する仕方で聞くばかりで、真意が伝わらない、その為に色々と途中で問題を起こしてしまうのだと分かりました。
なので、次回からは1つの事に1つと言う理解し易いシステムを出来るだけ採用して、未然に防ぐよう、又万が一何かがあってもごく小さく済ませられるように、と考えました。
人はミスをする動物であるからこそ、又逆に素晴らしい予想が付かない出来事も起こせる。
成る程、と思える講演内容でした。
臨床の実力と書く実力、そしてそれを上手く伝える話し方が出来る事。
ハードル高いかも知れませんが、種火を灯す仕事を生涯の一つの仕事として頑張りたいと思います。
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