ヒュ-マンエラー 顎咬合学会の柳田邦男さんの講演から

20日の土曜日の顎咬合学会の基調講演は、柳田邦男さんのヒューマンエラーのお話の筈でした。
それが先日ご紹介したように、今最も熱く議論されている脳死移植の法案が可決された事で、そちらのお話を半分していただけました。
柳田さんがこの論点に関して、かなり強い思いを抱いておられる事が、良く分かる内容でした。

その後本題である、ヒューマンエラーの講演に移りました。
今日はその後紹介を掻い摘んでします。

ヒューマンエラーは従来、人による原因、誰がそれを仕出かしたのかと言う事に焦点が行きがちで、その人を何とかする、時と場合によっては解雇する、と言う事で対処されがちであった。
しかし、西洋に置いては、システム上の問題として考える視点があり、再発防止対策に行く、個人の資質に責任を負わせない、良さがあると言える。

その最たる実例としては、最近あった実例としてハドソン川への着水を敢行した機長の機転ある行動で、とても高く評価して良い点だと思われる。
因みに機長は自分が一番最後に脱出しており、しかも、自身で機内を2往復して誰も残っていない事を確認した上で、外に出たとの事である。

この事例では、実は機長は管制官の指示最終的には聞かなかったそうで、何故かと言えば管制官は事故発生でマニュアルに在るとおりの指示ですぐ近くに緊急着陸できる空港がないかどうかを探す事に必死になってしまっていたからだそうです。
こう言う具体的な大変な場面に直面した時、エラーをするのも人、素晴らしい事をするのも人、と言う事を深く思わずにはいられないと思うのです。

ヒューマンエラーはないに越した事はありませんが、しかし、残念ですが人は完璧な存在ではなく、誰でもがどこかで何かを仕出かしてしまう可能性を秘めて持っているのだ、と言う視点は我々は誰もが忘れていてはいけないと思います。

そして、万が一の事があった場合であっても、救命、軽症化が出来る事、システムとしてサバイバルアスペクト、2.5人称的な視点、考え方が出来る事の重要性をもっと知るべきであろうと提言したい、と考ています。

つまり、どんな場合であっても視野狭窄、思い込みで入り込むのではなく、何処かで離れて自分を見ている、そう言う視点を意識して持つ事がとても大切であると言う事なのです。

そこで色々と具体例を出して解説を加えて講演は進みましたが、要約すると、自己完結型の会話をしていてはいけない、１クエスションには１アンサー、とする事が良いと提案して下さいました。

以上の内容で、柳田さんの講演は終了したのですが、うちの医院を振り返って見ても、正にそうだなー、と思う具体的な話ばかりであり、とりわけ人材の性格的傾向として、自己完結型の方は確かに仕事を覚えてくれない、何故と聞いてもそれが正しいと思ったからと言う、私にとっては全く理解出来ない返事が来る事が多くて、困っていましたが、それがどうすべきなのか良く見えて来ました。

因みに、患者さんでも難しい問題を抱えている方ほど、自己完結型の性格が強いのでは、と凄く感じました。
こう言う患者さん達に対しては、一編に色々事を話しても、自分が理解する仕方で聞くばかりで、真意が伝わらない、その為に色々と途中で問題を起こしてしまうのだと分かりました。

なので、次回からは1つの事に1つと言う理解し易いシステムを出来るだけ採用して、未然に防ぐよう、又万が一何かがあってもごく小さく済ませられるように、と考えました。

人はミスをする動物であるからこそ、又逆に素晴らしい予想が付かない出来事も起こせる。
成る程、と思える講演内容でした。


臨床の実力と書く実力、そしてそれを上手く伝える話し方が出来る事。
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安全・安心な即時荷重MI審美インプラント治療の基準を、世界に提言します。



プロの方々へ
直接学びたい方は、見学を受けていますので、お問い合わせ下さい。

又講演依頼、プレゼン以来もお受けしますので、お問い合わせ下さい。
短時間、少人数でも大歓迎です。

本音で真実の話をします。

”MISを追求したインプラント”インプラントの専門書、7月1日出版されます。

出版日が決まりました。
7月1日です。

歯科医療に連載したものをまとめて、更に書き加えて総ページ数144ページの本です。
連載したものだけだと82ページですので、62ページも書き増ししました。

折りしも、ＵＣＬＡのハン先生が、今後の近未来の予想として出された内容を、既に実践して結果を残しているものを出しています。

内容的に専門書ですが、文章で面白いと評価をいただけており、歯科業界、インプラントに詳しい方なら多分かなりの刺激に成るかと思われます。

ご拝読いただければ幸いです。

インプラントの講演をデビット・コクランがしてくれます、土日臨床歯周病学会で福岡に参ります。

今週末臨床歯周病学会が福岡で開催されます。
土曜の朝一、飛行機で福岡入りして、朝からプレゼントか色々な話を聞きます。
個人的に楽しみにしている先生方と会えるのが嬉しいです。

日曜日はデビット・コクランが4時間講演をしてくれます。
今回の学会は、遠方から来て下さる先生方への配慮らしく、午後1時で終了してくれるので、変える時間が早く出来、とてもありがたいです。

デビット・コクランはアメリカの歯周病学会の現会長で、インプラントの分野でも大変に著名なＤＲです。
今回の題名は"インプラント治療の革新”The Evolution of Implant Therapy です。
PartⅠが、インプラント表面性状テクノロジーの変遷　Changes in Implant Surface Technology
PartⅡが、インプラント治療に対する宿主の反応　The Host Response to implant Therapy
と成っています。

ブローネマルクインプラントが始まってから40年以上経っても、まだまだこれらの分野では基礎的な所からの研究が為されています。
分かっている事と分からない事の間で、仮説、検証、定説、再検証、改良、と科学は進んで行くのです。

今現在で出来る事は、間違いなく出来る事なのでしょうが、その更に上を行く概念、シンプルにする事が出来て患者さんに貢献出来る、ＤＲも安心出来る技術革新は、未来永劫続くのでしょう。

本当にこれで良いのか、これよりももっと良く出来ないのか、問い続ける姿勢だけが患者さんを守る事になる、救う事に成ると信じています。

残念ですが、学会とかセミナーとかに出る事に対して批判的な先生、患者さんもいますが、私は長い眼で考えて短絡的な行動はしたくはありません。

人間には無限の可能性が広がっている、と信じています。
何処かで誰か凄い天才が現れて、世の中を一気に良くしてくれるかも知れない。
そこまで行かないでも、誰かが何かを思い付く事で、それを改良し続けて凄い事が成し遂げられるかも知れない。

可能性、未来は凄く広がっている、と私は考えています。

だからこそ、自分だけの考えに留まっている事は大変に危険で、素晴らしい事をしていたとしても、いつかは世の中に越されるかもしれないのです。
それでは、我々の業界では患者さんの体に傷を付ける事が基本の仕事ですから、責任を果たせているとは限らないと思うのです。

そして思うのですが、自分は聴くに徹していて、出かけない先生には協力するのが抵抗があります。
そう言う先生ほど、誰かに何か良い情報はないですか?と質問するばかりで情報発信している訳ではないからです。

私は成り行きで2004，2007年とPRDで発表する事が出来、パイオニア的なポジションに否が応でも立たされる羽目になりました。
正直決して望んでいた訳でもなく、ただ良い情報だから役立てていただこうと考えただけです。

そんな中、業界内でズルイ行いをする方も見てしまいました。
例えば他人が開発している器具を自分が考案したとして、有名な先生が発売してしまうとか、です。
具体的に名前を出すと、それらの方々に迷惑を掛けるので出せませんが、事実です。

そう言う事が重なるので、私自身は自分の身を切ってでも、情報は自分で聞く、他人のバイアス＝誤差の入るような学び方はしない、と決めています。
なので必ず、こう言う学会には出かけるのです。

分かっている先生は皆さんそうされています。
（そうしてても・・・、と言う方もいますが・・・）

基本的スタンスとして、私は自分で実際に聞く、海外でも出掛けて学ぶ、と言う姿勢は維持し続けます。

それが私の患者さんへの誠意なのです。


臨床の実力と書く実力、そしてそれを上手く伝える話し方が出来る事。
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