日本海総合病院とのよりスムーズな在宅移行を目指した意見交換会

以前から懸案となっていた、日本海病院からのよりスムーズな在宅移行を目指したの話し合いの場がもたれた。
参加者は、南から在宅医療を考える会4名、ほたる3名、北からは日本海総合病院の連携室から医師を含む4名の計11名。

話し合いの前提として、
　あくまで日本海総合病院から在宅へ移行する患者を対象とし、
　このような患者のほとんどは、がん末期の在宅緩和ケア事例（昨年のデータでは年間16例）。

話し合いのポイントは3点に集約
　１、訪問指示書は誰が書くべきか
　２、北でも退院前カンファレンスを開催して欲しい　
　３、早期の退院調整を

１、基本は退院直後に在宅主治医が書くが、在宅主治医に指示書を書くだけの十分な情報がない場合は、病院主治医が書くこともあり
　　結局は、ケースバイケース

２、退院前カンファレンスは、北では行われておらず、その代わりに担当者会議（北ではケア会議と呼んでいる）が行われている。
　　担当者会議は、ケアマネジャーが招集、病院と介護との会議で医師の参加はない。主に在宅での生活をテーマにした会議
　　退院前カンファレンスは、連携室が招集、病院と在宅主治医がメインの会議で、医療に重きを置いている会議、
　　北のＳ医師より、在宅主治医が参加する退院前カンファレンスは、病院主治医との顔のみえる関係づくりにおいてとても重要なので原則やるべきとの意見があり、北でも前向きに検討することとなった。（この部分は話し合いでの大きな成果）

３、早期からの退院調整には、早期からの二人主治医制の導入、患者意識を変えるための取り組み、がんパスの導入などが考えられるが、今後の課題。


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日本海総合病院との連携　～スムーズな在宅移行を目指した意見交換会～
日時：平成30年12月20日　19：00～
場所：鶴岡地区医師会　会議室
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進行：中村先生

１、開会とあいさつ

２、自己紹介

３、意見交換

　日本海総合病院の連携室 4名（含む医師1名）

　　・訪問看護指示書

　　　紹介状を退院前に送付、
　　　　家族を介して、退院日、
　　　　訪問看護指示書、病院、診療所、双方からだすことができる（保健所）
　　　　診たことことがない患者の場合は、病院から指示書を出してもらった方が良い場合もある
　　　　在宅医が指示書をだすのが適切ではないか
　　　　家族が間に入って、紹介状で依頼することが多い
　　　　往診日に退院させようと思ったが、それなら往診は1週間後にするといわれて困ったことがあった
　　　　訪問看護指示書は在宅医が書くのが原則

　　　退院カンファレンス（日本海での現状）
　　　　退院前カンファレンスはやっていない
　　　　サービス担当者会議を病院でやっている
　　　　退院前カンファレンス、連携室が招集する多職種での会議、
　　　　福祉系職種、訪問看護師、病院看護師、　
　　　　医師の参加はない

　　　　新規に在宅医をお願いするケースは、全例行うことを原則にする
　　　　医師の参加は不可欠
　　　　連携室が招集
　　　　1年で鶴岡へ依頼したのは16件　医師が参加したのは1回だけ
　　　　実調、　　　　
　　　　カンファレンスシートの活用

　　　　緩和ケアを断られるケースが多い
　　　　日本海へ通院している患者は（病院に固執し）、診療所を受診したがらない