No.331 （地域医療連携室運営委員会)

昨晩（5月15日）、第1回　地域医療連携室運営委員会を行いました。

地域医療連携室「ほたる」は、インターネットで検索すると、必ず上位にヒット
する、全国でも有名な拠点事業の成功モデルに成長しました。アクションプラン
の内容も充実しており、この委員会は私のなかでは楽しみのひとつでもあります。

以下、内容を報告しておきます。

1、平成26年度アクションプラン

◆歯科との連携、周術期ケアにおける口腔ケア

　○運用開始は、7月から8月を目処に。
　○対象は、手術対象患者のみならず、化学療法、放射線治療の患者も含む。
　○フロー
　患者が荘内病院消化器科受診
　↓
　患者説明（診療情報提供書作成）
　↓
　連携準備（研修済みの歯科医登録リストから歯科医療機関を選んでもらう。
　それ以外のかかりつけ歯科医でも可）
　↓
　患者が歯科診療所予約、受診
　↓
　がん手術のため入院（入院中は病院歯科口腔外科でフォロー）
　↓
　退院準備（退院後も歯科フォローが必要であれば診療情報提供書作成）
　↓
　退院後（連携歯科医フォロー）

◆施設訪問調査、
　105の施設に訪問調査実施済み
　今後、考察を報告予定

◆ゆきちネット
　運用状況の把握

◆資源マップ
見やすさを工夫し、 本年度改修予定

◆多職種研修会
2回予定
　　1回目： 6月15日、長尾先生による「平穏な看取り」をテーマとした講演会を予定、
　　2回目： 緩和ケア認定看護師の剣持さんを講師として看取りをテーマに、

◆在宅医療の現状を把握する(在宅医療普及調査)
　調査胃内容
　　訪問診療実施しているか
　　訪問している患者数
　　患者住所
　　訪問診療をしない理由:どのようなサポートがあれば可能か？
　　など、今後内容を詰める

◆認知症
　支援の現状を把握
　キーパーソンを集めた話し合いの場の設定
　家族の会 の立ち上げ支援
　医療介護の連携研修会で（8月7日（木）18：30～　出羽庄内国際村）
　　認知症の退院支援、在宅支援を考えるをテーマに事例検討、ＧＷを予定
　　事例報告は鶴岡病院から出してもらってはどうか

◆地域ケア会議の進捗状況、地域包括ケアシステムとほたる との関係
　　などについて、委員間で議論

2、補助事業について

　県からの事業の内容および予算について説明

3、ほたるホームページの改修
　ほたるＨＰのアクセス数（昨年度）
　　月平均: 711件、日平均: 23件、最高は7月の1200件、

4、総合相談窓口業務から抽出した課題
　多くの課題が抽出されているが、できるところから解決していく、
　必要に応じて意見交換の場を設定

5、Note4U
　導入のハードルが高く、なかなか使ってもらえない現状
　訪問看護師と家族との間で、電子連絡帳的イメージで使ってみてはどうか

6、その他

　ケアプラン検証会議、 中村先生にお願いすることにする、

次回、9月18日、

No.330 （スーパー総合医)

中山書店から、「スーパー総合医」という地域の医療を担う開業医向けの全10冊
のシリーズ本が刊行されます。

そのなかの「地域医療連携・多職種連携」
4章　地域連携・多職種連携とIT　～全国の先進的取り組みから～
のなかで鶴岡の取り組みについて書いて欲しいとの執筆依頼があり、
昨日、脱稿しました。

すべて箇条書き、写真や図を多用した、分かりやすい紙面になるようです。
発刊は2015年になるようですので、また、その時に紹介したいと思います。

http://kw.maruzen.co.jp/nfc/featurePage.html?requestUrl=super_general_doctors/

参考までに、依頼状、コンテンツを添付します。

脱稿は、大抵数日遅れになるのですが、締切日に脱稿するのは久しぶりです。
というのは、今回の原稿は版組してもらわないと、イメージが湧かないので、
とりあえず脱稿し、レイアウトをみながら再考したいと考えたからでなのでした。

No.328 （連携パス運営委員会)

5月13日（火）、連携パスの運営委員会を行いました。

当地区の地域連携パスは、全国から注目されるまでに成長していますが、まだま
だ課題も山積しています。とくに、維持期（診療所）の参加が少ないことは、大
きな課題のひとつになっています。運営する側としても、診療所の先生方に、パ
スの意義、運用状況、その成果なども含め、率直に意見交換できる機会を望んで
います。6月には、脳卒中パスの運用報告と成果とともに、開業医の先生方との
意見交換の場を設定しますので、多くの会員の皆さんの参加を期待したいと思い
ます。どうぞ、よろしくお願いします。

１、データマイニング（集計表）の進捗状況

脳卒中
　ほぼ完成している

大腿骨近位部骨折
　層別化について検討している、延期の可能性あり、

２、酒田地区脳パス調整会議
酒田地区の脳卒中連携パスについて運用状況報告
2013年4月1日～2014年3月31日
　入院患者数：3月31日まで退院した452人について報告
　パス算定：265人　（適応率　58.62%）

わたしのカルテ
　完成し、7月頃からの運用を目指しているが、病診パスがない現状での運用と
　なりその有用性には不安がある
パスシートの共有
　ちょうかいネットを利用してエクセルで共有しているようであるが、
　どの程度利用されているのかは不明
　協立リハ病院への紹介患者のパス運用の現状を知りたい　→次回報告してもら
　うこととする

３、各パス運用状況

脳卒中パス：
　わたしのカルテの配布数は？
糖尿病：
　登録件数や連携の状況が分かりやすいマップで報告
心筋硬塞パス：
　死亡例の扱いはどうなっているのか？、
　中止理由が「治癒」になっているのはおかしいのはでは？
　再発に関しては中止とし再登録としているが、
　→　中止の条件に関して再度確認する

協議

１、全体会の内容について

5月：
　運用状況の定例報告
　大腿骨パス　中間報告、（3人で報告予定）
　
6月：
　脳卒中データマイニングの報告
　対象：パス関係者、会員全員、ケアマネ
　内容：データマイニングの報告、わたしの健康ノート運用説明、
　進め方：意見交換会をどうするか？
　　維持期パスパス参加者からの率直な意見を聞いてみたい
　　グループワーク、ワールドカフェはどうか？
　　パス協議会の事務局機能など、鶴岡のパスについて松田先生からコメントを
　　もらう

２、脳卒中パスシステムの改修

　わたしの健康ノートを利用した旨のチェックボックス必要　との要望がある
　→　機能を追加、開発することとする。

今後の予定
　5月全体会～急性心筋梗塞個別パス委員会：5月20日
　５大がん個別パス委員会：5月27日
　第２回運営委員会：6月3日
　糖尿病個別パス委員会：6月4日
　６月全体会：6月14日

No.326 （行政とのミーティング)

昨日（5月12日）昼、ほたると行政とのミーティングが行われました。
報告しておきます。

1、相談業務からまとめた課題について

ほたるの相談窓口に寄せられた内容から、地域の課題を医療機関、居宅介護支援
センター、地域包括支援センター、訪問看護に分類、整理した。今後、これられ
課題を解決するために各団体との意見交換の場の設置が必要と考える。

委員からの意見
・今後始まる地域ケア会議は、このような地域の課題を検討する場になるのでは
ないか

・既存の意見交換の場として、居宅・包括支援介護専門員 連携会議、鶴岡市、
医療介護連携推進企画会議がある。そこでも、今回出された課題について検討し
てみたい。

インフォーマルサービス（訪問理容、はり、灸、マッサージなど）の情報を
ホタルのホームページに掲載したい。

　ある程度の情報はあるので、提供したい（行政）

2、鶴岡市から

認知症対策の昨年度の実績をまとめている。
認知症部会で報告し、その後会員へ周知したい。

ケアプラン検証会議の委員を推薦して欲しい　→中村先生へお願いする

3、三川町

とくになし

4、庄内保健所

地域再生基金による在宅支援事業は次年度までで終了する。
現在、地域の既存の活動を支援するかたちで多くの事業を行っている。

消費増税によるあらたな基金について:
まだ、法律が成立していないので、情報は十分でていない
山形県では、在宅医療連携拠点事業に対して、支援していくことになりそう
一方で、在宅医療連携拠点事業の財源は来年度から地域支援事業(介護保険)に
　求めることになる予定

５、その他

先日、荘内病院でがん周術期の口腔ケアに関する会議が開催され、
7月から運用開始予定。

5、その他

三川町の包括支援センターの年間計画を共有したい

ある特養から統合失調症に関する講演会依頼があり、 鶴岡病院からの講師 (認
定看護師)の派遣を調整中。

以上

No.324 （私の連休)

皆さん、連休は如何お過ごしでしたか？
私は水曜日を休診にしている関係もあり、5日間という長い休みを頂き、連日出
かけて、近場の観光スポットを楽しみました。


獅子ケ鼻湿原

鳥海山元滝


金峰山登山


庄内いこいの村（チューリップ）


笹川流れ

No.323 (庄内プロジェクト地域連携WGお花見会)

庄内プロジェクトの地域連携WGのお花見会が先日行われました。
私はメンバーではないのですが、お呼ばれして参加してきました。

内容については、以下の庄内プロジェクトFacebookサイトにアップして頂きまし
たので、是非、覗いてみて下さい。


https://www.facebook.com/shonaiproject?ref=stream&hc_location=timeline

No.322 (NHK全国版でNet4Uが紹介されました)

ご覧になった方も多いかと思いますが、昨晩（5月1日）のNHKニュースウオッチ
９で、鶴岡地区医師会が運用している地域電子カルテ「Net4U」の在宅医療現場
での活用の実際が紹介されました。

在宅医療では患者さんを中心とした多職種間の横の連携が不可欠ですが、その在
宅医療の鍵となる多職種連携を支えるツールとしてNet4Uが紹介されています。
「顔のみえる関係」づくりを基本に活動してきたわれわれにとって大変励みにな
る内容でした。

YouTubeにアップしました。

http://youtu.be/T8W9UGSAPmE