shaggy aorta syndrome

今日、内科の先生から相談を受けまして、shaggy aorta で下肢のblue toeを繰り返す患者さんがいまして、腹部大動脈を人工血管置換できないかとの相談があり、一緒にCTを見ましたが、shaggy aortaは腹腔動脈付近から総腸骨まで続いており、置換は難しいと思われ、大動脈を閉じてしまって、非解剖学的にバイパスを置くしかないかなと考えまして、先ほど少し調べたら、やはり、それがいいみたいです。
私も、いままでこのような手術症例は経験したことがありませんが、
総大腿動脈で結紮してしまい、腋窩動脈から総大腿の末梢にバイパスをおくという方法です。これで、下肢への塞子の心配は無くなり、しかも、大動脈内の血流が落ちることにより、コレステロール結晶の上にフィブリン血栓が形成されることで、塞子の剥がれるのを防いでくれるというのです。ただ、問題は腋窩-大腿動脈バイパスは開存率が悪いということ、それと、腹部分枝付近には塞子が残り、いつ、腹部分枝が詰まってもおかしくない状況を残してしますことです。。しかし、ほっておいて足一本切断することを思えば、やる価値は十分にあるのかと思います。
もちろん、腎動脈以下のものであれば、人工血管置換するのがいいのでしょう。
また、カンファレンスで検討したいと思います。

慢性解離のAAA

今週はもう一例、出番がありましてAAAですが、以前にB型解離で足が詰まってAFバイパス下方で、その時偶然６ｃｍのAAAも見つかりまして、早くやったほうが良さそうでしたが、さすがにAAAまで解離してましたので急性期にはリスク高いと思いまして、2-3ヶ月過ぎるの待ってましたが、やはり開存型の解離だけあって数ヶ月で1ｃｍ以上拡大しまして、先日やりましたが、２度の開腹術の既往あって、癒着が心配されましたが、ほとんど癒着無く、すぐに瘤に到達、中枢はdouble barrelに吻合、今回はさすがにinclusionにはせず、ちゃんと離断してフェルトを巻いて吻合、末梢側は解離は無く、こちらはinclusionで吻合。
８ｃｍの小切開でいきましたが視野は比較的良好、２時間４０分で無事終了しまして、もう元気にご飯食べてます。
慢性解離のAAAは当然、double barrelにすることがポイントですが、CTで真腔と偽腔の位置関係が頭に入っていれば、それ自体は別に難しいことでなく、しっかり確認すればいいこと、嫌なのは、まず、腰椎動脈がみんな開いていることが多く、瘤を開けたとたん、馬鹿みたいに出血すること、それと隔壁があるため遮断が甘くなり、中枢からの出血がコントロールできないことがあり、クランプ鉗子を２重にかけなくてはいけないことが、間々あることでしょうか。
最初にMIVSを報告した榊原の論文でもありますが、中枢側はクランプサイトまでしっかり切り込まなくてはいけませんが、末梢側はクランプサイトまで皮膚の切開を入れなくても、かなり視野は取れますので、最近では可能な限り10ｃｍ以内でおさめるようにしています。ちょっとした体位の工夫や視野取りで、だいたいはなんとかなるような気がします。
ただ、鈎引き係は大変です、狭い視野で何にも術野が見えない状態で、ひたすら鈎を引いてなくてはいけないので。
この前の学会で、リング開創器を使っているという先生がいましたが、あれってどうなんでしょうか、つまりは皮下組織の挫滅や乾燥を防ぐのが主な目的なのでしょうか、あれ自体で創を広げる役割を十分になすのでしょか。
今度、試供品を頼んで使ってみたいと思います。