3 POS(Problem-Oriented System)とは
POSとは、患者のもっている医療上の問題に焦点を合わせ、その問題を持つ患
者の最高の扱い方(best patient care)を目指して努力する一連の作業ジステムであ
る。このシステムは、単に新しい方法での診療記録を作ることではなく、作成
したものを監査し、患者の完全な科学的診療記録として修正して患者のケアに
役立てる仕組みを提供するものである。_
POSは次の三段階によって構成される。
第1段階:Problem Oriented Medical Record(POMR:問題志向型診療記録)
の作成
第2段階:POMRの監査(記録中の欠陥を発見する方法)
第3段階:記録の修正(欠陥を修正して完全な記録を仕上げる方法)
第1段階一Problem Oriented Medical Record (POMR:問題志向型診療記録)
1.基礎データData Base
患者の生活像(patient profile)、病歴、診察所見、検査データ
2.問題リストProblem List
病名(診断)、診断やケアに役立つ問題としての症状なり所見、社会的問題、
精神的問題
3.初期計画1nitialPlan
問題リストの一つ一つに対して計画を立てる。
a.診断上、また、患者ケア上に必要な諸作業計画Diagnostic Plan
b.治療上の計画Therapeutic Plan
c.教育的計画Educational Plan
4.経過記録Progress Notes
a叙述的経過ノート(Narrative Notes) S,0,A,P
S;Subjective or Symptomatic
患者が直接提供する主観的情報
O;Objective
医師や看護婦が取り出す客観的情報
A;Assessment
医師や看護婦の判断
P;Plan
患者の診断、治療指針、患者への教育
b経過一覧表(Flow sheets)
5.退院時要約Discharge Summary
第2段階一POMRの監査(Audit)
1.患者のケアの記録作成が適正であるかないかを明確にさせる。
1)基礎データとして、どういうものが明確にもちこまれているか
2)どのように問題点がとりあげられ、整理されているか
3)計画の中の3つの項目(診断、治療、教育)について、何が見いだ
されるか
4)経過ノートの中の4つの項目について、何が見いだされるか
2.1.にあげた医療行為が
1)徹底して(thoroughly)
2)信頼のおけるように(reliably)
3)能率的に(efficiently)
になされているかどうかを監査する。
3.記録の中の欠陥を確認し、修正する。
第3段階_記録の修正
POMRの監査によって、POMRの欠陥が発見される。この欠陥の修正は非
常に教育的であり、患者のケアに大きな利点をもたらすものとなる。
POMRのチェックリスト
Data base :
Data baseは十分であるか？problemを解決するに当たり、全ての情報がそろっているか？そのdataは患者の年齢、性に合致しているか？
そのdata baseは信頼に値するか？病歴や身体所見は正しくとられているか？インターンの先生とレジデントの先生の所見に食い違いはないか？
Work-upを仕上げるための時間は無駄に長くないか？
Problem list :
全てのabnormal dataはproblemとして記録され、系統だって述べられているか？
Problem listは推測や印象またはrule-outにとらわれていないか？
Problemはactiveな問題とinactiveな問題とに分けられているか？
関連したproblemは一つにまとめられているか？
適度な時間でそのproblem listは解決できるか？
Problem listは日々更新しているか？
Initial plan:
各problemにplanが立てられているか？
Rule-outすべきものに優先事項をつけ各々の可能性を解決する明確なplanが立てられているか？
各problemに明確で包括的な目標が設定されているか？
各problemに正確な秩序立った解決方法があるか？
各種検査や画像のオーダーは適当かどうか？
Progress Note:
各problemの経過をカバーしているか？
Planの経過はfollowされているか？
新たな情報や修正されたplanにより論理的な解決が導かれているか？
最初に、適切なproblemが調べられているか？
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