■第33 回 北海道門脈圧亢進症研究会 参加者40人
聞きながらのメモなので、誤字脱字内容間違いあり得ますことお許し下さい。（文責川西 輝明）
石川先生の特別講演は希望される方には限定公開アドレスを伝えますので、コメントから連絡頂ければ幸いです。
日時：2023年 3 月 18日（ 土）14：00～ 16：10
世話人会現地参加者にて開催
水色の木もれ陽 研修センター 13：30 ～ 14：00
研究会は配信形式：ハイブリッド講演会
会場：水色の木もれ陽研修センター
北海道札幌市中央区北11条西15丁目2-1 桑園メディカルプラザ3F
オープニング14 :00-14 :05
開会の辞 北海道大学病院消化器内科 助教 荘 拓也 先生
天候にも恵まれて、現地にもたくさんの方が来てくれている。対面開催を嬉しく思っています。
明日からの診療に生かせるようなデイスカッションがなされているので、本日もよろしくお願いいたします。
セッションⅠ14:05-14:35（各15分）
座長 旭川医科大学内科学講座病態代謝・消化器・血液腫瘍制御内科学分野講師
澤田康司先生
「陰嚢水腫に対するネットを用いた治療の試み」
演者 札幌厚生病院肝臓内科医長
山口将功先生
腹腔内との交通の有無での分類
陰嚢水腫の患者さんへのアプローチ
2013年 アルコール性肝障害肝硬変 肝がん有り、外科切除、再発
2022年10月飲酒により体調不良 のときしかこない、陰嚢水腫の悪化
本人の自覚症状、擦れて痛い、引っ張られていたい、収まりが悪くて不快、排便が困難、排便時陰嚢が汚れる
腹腔内に戻す用手的に押し縮める事は可能
衛生的安全愛護的 アミアミしたものをつかってみる。プレスネットをつかってみた 3号32 4号42 5号50mm
1枚では薄い二つ折りにして効果が出た、だんだんとサイズを小さくしていく
陰嚢にかぶせる形で、3号まで行くとかなり効果的 劇的に改善
2ヶ月くらいでまた入院 このときは難渋
女性用の靴下を使ってみた 柔らかくて可愛いので使ってみた、保持出来ない
入院時セットの巾着袋が使えそうと ストッキネット 陰嚢にひもをかける出血してたので中止
効果は限定的だったかなと
改善するには腹水の改善が重要
コメント 臍ヘルニア、デンバーシャント使ったりした、お酒やめれるなら効果あるかも
質問 どのくらいの期間で すぐ小さくなっていくので短期間でいけるが、常に装着が必要だった。
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「非肝硬変性門脈圧亢進症をきたした全身性結晶貯蔵組織球症の一例」
演者 札幌医科大学医学部消化器内科学講座助教
沼田泰尚先生
全身性結晶貯蔵組織球症CSH 組織球の細胞質に結晶物質が蓄積する稀な疾患
後腹膜肝静脈肝門脈で線維化が生じて門亢症が出現
3年前眼痛眼球突出 プレドニンで改善 肝腫大有り IgＧと補体高値
ＣＴでは腹膜の肥厚 体毛の毛羽立ち
1年前 硬化性腹膜炎 後腹膜線維症
トシリズマブ導入で症状改善 PSLは漸減
2年後胃静脈瘤
6年後BRTO施行 PSL中止
7年後復水貯蔵難治性
10年後 多発結節出現 特発性門脈圧亢進症 結節性再生性過形成
11年後 硬膜下血腫にて死亡
病理解剖にて線維化組織内の組織球に針状の結晶状構造が蓄積
門脈や肝静脈周囲に強固な線維化
肝周囲にも厚い線維化
考察
免疫グロブリンからなる結晶66％
関節リウマチやクローン病など炎症性疾患に関連
複数部位の線維化
後腹膜線維症 特発性66％ 二次性33％
結節性再生成過形成 ステロイドや免疫抑制剤の影響もありえる
BRTOによる門脈肝血流の増加も関与したのではと
この過形成も門亢症の悪化に関与していた可能性もある
質問 死因は？ 最後肝予備能が悪化して、出血傾向による出血だろうとのこと
BRTOのときに巨大な脾腫とかはあったか
PSEなどを追加することなど流行ってみると良かったのかなどはあるか、
質問 CSHが初めてではないかとの話し 今まで無くて今回出てきたのはなぜか
FNHは関与する子があるから、こっちの方があるのではと
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セッションⅡ14:35-15:05（各15分）
座長 札幌医科大学医学部消化器内科学講座講師
阿久津典之先生
「BavenoⅥ分類とYerdel分類を用いた肝疾患に伴う門脈血栓症に対するアンチトロンビンⅢ製剤の治療効果の検討」
演者 北海道大学病院消化器内科助教
中井正人先生
バベノシックス分類と エーデル分類と取りあえずよんでみる
肝硬変診療ガイドライン2020での
血栓症は肝硬変の10〜25%に認められる
バベノは 最近がR 慢性がCh
面積で50％を縮小率としている
20例で検討
初発18例 再発2例
肝癌半数
Child-Pugh Bが多かった
奏効率30%だった
完全閉塞が2割くらいで効果がない
治療効果に関わる因子は
質問 この後の治療は？
効かなかった方はダナパロイド2例 維持療法DOACを使っている 今後の検討としてる
再燃については経過を見れていないが早期に再発2例くらい
質問 効かない人が7割 Dダイマーが高くない人が多かったので慢性化してるのかも
Dダイマーが高い場合はダナパロイドが効いたんじゃないかなと 肝硬変が悪かったのもあったのでなかなか難しかったとのこと（オルガランは供給中止となっていて現在手に入らない。。。）
質問 溶けた人の背景など
「巨大食道静脈瘤に対するヒストアクリル治療の経験」
演者 小林病院内科顧問
矢崎康幸先生
NASH肝硬変 突然出てくる人はA1c10とかって高い人が多い
父が巨木型食道静脈瘤でPSEで縮小
すごい静脈瘤ホワイトプラーク止血 まずはEISしたが間違いでEVISがえられず、抜針すると大出血バルンで圧迫5分しても出血で絶望的になった、ヒスト0･5リプ0.2 71％でやった抜針後の出血は無い 重合熱で膨化してきてた。
飛んだらどうしようと思って、すぐCTで確認、肺動脈塞栓を心配したが幸いなかった
翌日EIS追加 少し入った 1週間後再度EIS 13mlイントラ
2週間後ヒストが食道内へ抜けてきたEUSで血流評価してほとんどつぶれてた
75日目はほとんどヒストが抜けた。
痛みはあるのかな
EVLを準備する時間よりヒストって感じだったか
鼠径ヘルニアは手術したがその後2ヶ月で肝不全が進行してなくなってしまった。。。
質問 先生でもびびることがあるくらい 太い貫通血管に破綻したと言うことなんだろうか そうでしょうねと
EISLでも厳しそうなので、術前にわかっていれば順エタノール入れてつぶした後にEISとしたところ
矢崎先生なら貫通枝太くてもいけると思うとのこと。
特別講演15:05-16:05
座長 北海道大学病院消化器内科助教
荘拓也先生
門亢症としてトップランナーで、ふさわしい先生で本当に光栄です。
たくさんの賞も受賞してる
「門脈圧亢進症診療up-to-date～C型慢性肝疾患を中心に～」
演者 山口大学大学院医学系研究科消化器内科学准教授
石川剛先生
聞きながらのメモなので、誤字脱字内容間違いあり得ますことお許し下さい。（文責川西 輝明）
石川先生にも追加修正していただいています。
2009年に門亢症の出会って14年
C型肝硬変におけるSVR後 DAA前の静脈瘤が悪化する例もある
門亢症の改善につながるかどうかは未だ？
HVPGが5mmHgを超えると門亢症
SVRによってCSPHがnon-CSPHまで改善するのは2-3割DAA治療開始前HVPG＞16 mmHgではSVR後のHVPG低下率は有意に低い
腹水既往症例ではSVRが得られても予後が悪い
治療後の方が予測精度が高い
SVR後、治療前静脈瘤があって線維化が強い人は悪化しやすい
門亢症 門脈圧200mmH2O（14.7mmHg）以上
2000年卒業 沖田 坂井田 高見教授に指導うけ
アメリカ留学2年間
国際交流 ソフトボールなどもしながら過ごしてきた
一生分のvacation？
帰国（帰学）後、研究か？臨床か？
臨床を中心にした
坂井田教授から10年後をみすえて新たな領域の開拓、技術・学術の確立をと
門亢症グループ 肝癌の治療も
肝再生肝不全なども兼務
消化管静脈瘤の治療
胃静脈瘤・異所性静脈瘤は出血の予知が確立していない
ヒストアクリル 濃度重要
BRTO ダブルバルーンなど
十二指腸静脈瘤
再出血再発には門脈圧減圧
欧米に比べて、本邦では薬物療法が十分にコンセンサスが得られていない
βブロッカーよりα遮断作用を併せ持つカルベジロールの方が有効？
IVRは本邦ではTIPSは適応外 PSE・脾摘で対応
山口での塞栓率は75％
PSEの門脈圧減圧効果
門脈圧減圧療法(NSBB)の既報 治療目標 HVPG＜12mmHgへの低下か前値の20％低下など
PSEの効果は同等以上だった
EIS後の EV再発規定因子 Child-PughとPSEの既往
Child-Pugh AでPSE+は再発無し
Child-Pugh AはEIS前後に関係無いが、Child-Pugh BorCではEIS前にPSEを施行した方が良い
肝性脳症への治療
シャント性脳症 BRTO
傍臍静脈もある 経皮的アプローチ PTOと鼠径からと挟み撃ちも(DBOE)
脳症の症例は胃静脈瘤症例と比べて肝臓小さい
脳症群は肝予備能の改善がある
脾静脈径が脳症群が細くなる 胃静脈瘤群は太くなる 血流方向が胃静脈瘤群は求肝性、脳症群は遠肝性
脳症症例におけるシャント血管は機能的異常血管
胃静脈瘤症例におけるシャント血管は解剖学的・形態的異常血管
PSE後に高アンモニア症例にBRTOが効果的だった症例
脾腫・脾機能亢進症合併シャント脳症に対しては、BRTO先行PSEが望ましい
BRTO後の肝予備能
肝硬度LS 21.6ｋPa境界 point of no return
BRTO後腹水がたまったがPSEとNSBBで改善した症例
Child-PughAになってマヴィレット使ってSVRとなった
BRTOごの予後予測因子の再検証
LS＜28.1 INR＞=1.06で改善
5年間病棟医長だった
コロナで論文書く時間が増えて仕事ができた
アフターコロナもはじまっている。
質問 PSEの適応や後の合併症
かつてIFN時代には血小板5万くらいが基準だったが、いまは、圧を下げる方が主眼となっている
脾膿瘍の合併がないのがラッキー ステロイドや抗生剤投与で特に問題なし
質問 頼もしいですね。外国では薬飲ませて、日本はPSEで下げる。
PSEで脾静脈血流は減るが、SMV血流増加である程度代償される
理論上、門脈血流は減るが、buffer responseによる肝動脈血流が増えるため、全肝血流は維持される（はず）
鼠径ヘルニアの腹腔鏡下手術が肝不全につながる症例があるので、腹腔内圧上昇による門脈血流減少が示唆される（外科医）
PSEによる肝機能改善？
Child-Pugh AとB/C症例を比べるとB/Cの方が良くなる。もともと動脈肝化が起こっているので、PSEによる肝動脈血流増加が、それに寄与しているのかも
質問 BRTOの適応について Child-Pugh Cでもどの項目のスコアが高いかが問題 脳症の3点と、BilやAlbの3点は意味が異なる
血流異常による肝不全であれば、BRTOを検討しても良い
質問 C型肝炎治療前後のHVPG変化率が大事 いつの時点が一番予測しやすいか
実臨床では、治療後にHVPGを測定するのは非現実的
FibroScanなどで代用
質問 移植待機中の患者さんには外科ではβブロッカーが好まれない 門脈が細くなるからか好まれない感じがある
日本人は元々BPやHRが高くない人が多いので、ふらつきなどの副作用もあり得る
しかし、カルベジロールはいい感触あり
質問 静脈瘤出血で止血がえられなかった経験は？ 少なくともtable death, ER deathはない
クロージング16 :05 16 :10
開会の辞 手稲渓仁会病院消化器病センター 辻 邦彦先生
会場20名 Web20名 大成功 どれも興味深い演題でした。
石川先生 熱い話を盛りだくさんでしてくれて勉強になり刺激にもなりました。
アッヴィさんも協力ありがとうございました。
代表世話人：手稲渓仁会病院消化器病センター辻邦彦
当番世話人：北海道大学病院消化器内科荘拓也
共催：北海道門脈圧亢進症研究会、アッヴィ合同会社
（文責：事務局 川西輝明）