当地のパス協議会では、毎月全体会を開催し、10年近くになります。
今回は初の試みとしてグループワーク形式の事例検討を行ってみました。事例は、脳梗塞の再発を繰り返し、在宅療養中、大腿骨近位部を骨折してしまった80歳の患者さん。
骨折を防げなかったのか？、安全な在宅生活をおくるために、どのようにしたらよいのでしょかとの問いかけに、さまざな職種から多岐に渡る意見が出ました。
意識喪失発作だったのとこで、脱水への対応十分だったのか？
（夏のできごと：脱水対策としてのエアコンの利用は？、水の摂取の具体的な指導は十分だったのか？）
訪問リハビリを導入し、自宅で生活状況を確認すべきでは
朝の覚醒の低い時期に、ヘルパーを導入しては？
転倒に備えヒッププロテクターやマット、床センサーの利用は
睡眠導入剤を服用しているが、調整が必要なのでは？
家族に対してのトイレ誘導の指導などより具体的な見守り指導が必要では
マニュアルの整備しては
試験外泊をすべきだったのではないか
血圧コントロールはどうだったのか
健康ノートを活用すべきでは
より安全なポータブルトイレの選択と設置場所
アセスメントは十分ではなかったのではないか？
など、考えるべきこと、やれることは一杯あるんだなと、改めてチームで関わることの重要性に気づかされました。
事例の患者さん、パスに登録されているので、発症前、急性期・回復期退院時、あらに維持期でのADLの推移がレトロスペクティブに評価できるのですが、実はBIが退院後10以上下がっていたのです。パスデータをより有効に現場にフィードバックできり仕組みづくりも課題になりました。
参加職種
作業・理学療法士・言語聴覚士：２５
看護師：１７
ケアマネ：１２
医師：４
保健師：２
MSW：１
丸谷先生の最後のまとめ
・再発・重症化予防は、地域でチームを組まなれば絶対できない
・目標を「暮らす」を軸に急性期・回復期のスタッフの意識をパラダイムシフト
していく
・介護が医療を知る以上に、医療が介護を理解しないといけない
・患者の視点に立って、医療と介護の融合をすることが地域連携の最終的な目標
