No.309 (南庄内地域連携パス推進協議会 全体会)

4月8日に、本年度の第1回目となる地域連携パス推進協議会の全体会を行いました。

本年度最初の会ですので、すべてのパス委員に出席を求め、個別パス委員会毎に本年度の年間計画（目標）を検討してもらいました。5つの個別パス委員会を同時開催するのは、年1回程度ですが、5つのグループでの討議は壮観でした。これだけの人が集まり、意見交換できる会に発展してきたことを誇らしく思います。

以下、各個別パス委員会の本年度の目標概要（メモ）

○大腿骨
　集計表の発刊、
　BI、基準の統一

○脳卒中
　患者用パスの運用開始しているが、
　多職種での利用を進める
　6月に集う会を予定し、介護職への周知する、
　また、回復期病院からも患者用パスをスタートできるようにしていく
　マニュアルの作成
　アンケート調査予定

○糖尿病
パス連携状況を医療機関へ向けて発信していく
未入力医療機関へのサポート体制の強化
栄養士会への連携の呼びかけ
先進地区の講師による講演を予定

○急性心筋梗塞
　ハンドブック、詳しすぎるとの意見あるが、本年度は継続して使用
　市民への啓発活動として公開講座を予定
　パスシート： 7－8月にバージョンアップ予定
　10月で行われる県の心筋梗塞の懇談会で、当地区の1年分の概要を発表予定
　パス学会にも報告予定

○5大がんパス
登録数:具体的な目標値を設定し、登録数を増やす
アンケート調査を予定：病院、連携医療機関、患者へ
学習会を開催し、連携医療機関との顔の見える作り、また運用状況を報告する
日本海総合病院からのパス患者が多い、酒田との会議を模索する
市民への啓発活動を行いたい（庄内プロジェクトと協力可能かを検討）


＊パス協議会のメーリングリストを新たに作成し直す

No.308 (在宅医療フォーラム in 山形)

先週は、月曜日に長い会議（総務小委員会）があり、火曜、水曜、金曜日には、
みずばしょう、総務課・産保センター、健康管理センターの歓送迎会、土曜日の
午後は山形で在宅医療フォーラム in 山形と忙しい一週間でした。

以下、在宅医療フォーラム in 山形　について、報告します。

在宅医療フォーラムは、在宅医療の普及を目指し、日本医師会が都道府県医師会
へ講師を派遣し、開催しているものです。フォーラムの内容は、「かかりつけ医
の在宅医療　超高齢社会ー私たちのミッション」というＤＶＤを上映後、日本医
師会制作の「かかりつけ医の在宅医療　超高齢社会ー私たちのミッション」とい
うテキストに沿って、在宅医療に対する意識の向上と知識の伝達を目的としたも
のです。

今回の山形でのフォーラムでは、日本医師会常任理事の鈴木邦彦先生、医療法人
社団つくし会理事長で全国在宅療養支援診療所連絡会会長の新田國男先生の講義
と、さらに、山形県における在宅医療への取り組みとして、米沢医師会会長　高
橋秀昭先生と鶴岡地区医師会会長の私が報告しました。


在宅医療フォーラム in 山形
　4月5日（土曜）、山形国際ホテル
　14：00～18：00
　主催：山形県医師会、共催：日本医師会、山形県

プログラム
総合司会・座長：　山形県医師会常任理事　中目千之先生

・開会あいさつ
　山形県医師会会長　有海躬幸先生

・DVD上映　「かかりつけ医の在宅医療　超高齢社会ー私たちのミッション」
　下記から見ることができます。大変良くできたDVDです。是非、ご覧になって
　下さい。（Adobe Flash Player12が必要です）
　http://www.med.or.jp/jma/nichii/zaitaku/001706.html

在宅医療は特別な医療ではありません。自分の患者さんが通院できなくなり、患
者さんの希望があるなら、往診（訪問診療）をするというのは、かかりつけ医と
して当然のことです。夜中に往診するようなことは、今は訪問看護師やケアマネ
が対応してくれますし、また、後方病院もありますので、日中にそれなりの対策
をしておけば、ほとんどありません。また、当地区では在宅医のネットワーク
（ゆきちネット）があり、不在時の対応を頼むこともできます。在宅医療は超高
齢社会には不可欠な医療提供の形態です。在宅医療に二の足を踏んでいる先生は、
是非、前向きに取り組んで頂きたいと思っています。「案ずれば産むが易し」で
す。

・講演
　【１】、かかりつけ医と基本機能
　　　日本医師会常任理事　鈴木邦彦先生
　かかりつけ医機能と基本理念(適切な在宅医療を評価した診療報酬改定を　中
　心に)、脳卒中とリハビリ、肺炎　ＣＯＰＤ、退院支援、調整、についての講
　義。内容が広範にもかかわらず、講義時間が短過ぎて消化不良気味。

　【２】入院から在宅・地域へ
　　　　米沢市医師会会長　高橋英昭先生
　在宅看取り：山形県は11％と低い
　在宅は、自宅とは限らない　むしろ施設に対応することが重要
　○当院における在宅医療　年　40人、平均80歳以上、女性が多い
　　疾患別では、脳卒中、高齢、認知症で80％程度
　　処置：褥創、留置カテーテル、胃瘻が主、
　○米沢、置賜地域の在宅医療への取り組み
　　在宅療養支援診療所：多い　（全国的には　10％程度）
　　ケアマネとの懇談会を定期的に行っている
　　1、連携をとろう
　　　退院時カンファレンス、診療所医師との連携の取り方
　　２、情報を共有
　　　ケアマネから医師への連絡票の作成、統一
　○医療ネットワークに関する取り組み
　　・診療予約システム
　　・ＯＫＩ-net
　　・在宅医療連携システム
　　　iPad70数台を導入、おもに訪問看護師との連携に利用
　○緊急時の入院受け入れに関する契約書
　　後方病院と契約している

　【３】在宅医療と地域包括ケアシステム
　　　　～在宅医療連携拠点事業を中心に～
　　　鶴岡地区医師会会長　三原一郎
　　ほたるの活動を中心に報告
プレゼンファイル

　【４】かかりつけ医の在宅医療とは
　　　医療法人社団つくし会理事長　新田國夫先生
　　かかりつけ医に求められる在宅医療、介護保険制度の活用、認知症（認知症
　　はかかりつけ医が診るのが基本）、緩和ケアについての講義。

　　在宅医療を進めるという話をすると、家族からはこれ以上の負担を強いるの
　　ですかと言われる。人（動物）は、子どもは育てるが、親は捨てる、それが
　　当たり前。在宅で過ごしたいのであれば、本人の自覚が何より必要。また、
　　本人・家族の覚悟とともに地域の心構えも必要との話は、大変興味深く感じ
　　ました。

以上

No.307 (在宅療養中の患者に対する病院緩和ケアチーム専従医師の訪問状況)

今日は、荘内病院緩和ケアチーム医師の在宅がん患者への訪問支援活動について
報告します。なお、内容は、和泉先生が3月1-2日浜松で行われた在宅医学会で報
告したものです。

荘内病院の緩和ケアチームの専従医師は、診療所へ依頼した患者のコンサルテー
ションや継続的な支援を行っています。その内容は、おもに「痛みへの対応」、
「退院後・在宅移行後の状況確認や家族ケア」です。

緩和ケアチーム医師が介入した患者の在宅死亡率は72.2%(13/18)と高かったとの
ことで、病院の緩和ケアチーム医師が地域に出向き、診療所医師や患者・家族を
継続的に支援することは、在宅での看取りを進める上でも有用だと考えられたと
のことです。

このように、荘内病院緩和ケアチームでは、積極的に地域へ出向いて、診療所医
師、患者・家族を支援する活動を行っています。在宅緩和ケアで困っていること
などあれば、積極的に活用してみては如何でしょうか。

報告の詳細は、添付ファイルをご覧下さい。

No.306 (辞令交付式)

本年度初日に当たる本日（4月1日）、辞令交付式が行われました。

昇格者（4名）、配置替え（14名）、出向（1名）、新規採用（8名）、定期昇給
のそれぞれに辞令を交付しました。

会長挨拶として、

新規採用の職員には、初心を忘れず、それぞれの部署で役割りをしっかりと果た
して頂きたい、配置換えの職員には、人事異動を新たな挑戦と前向きにとらえ、
新しい部署で活躍して欲しい、昇格した職員には、組織の財産である人を育てる
ことにも注力して欲しいとお願いしました。

また、グループとチームの違いに言及し、チームは目的をもった集団であること、
チームでは、リーダーが主導し、それに忠実に従うのではなく、個々のメンバー
の多様なアイディアや意見の積み重ねが重要であること、

さらに、チームにとって大事なことは

　１、共通の目的、目標
　２、みんなと一緒に頑張ろうという気持ち
　３、活発なコミュニケーション

と述べました。

鶴岡地区医師会も、多くの事業体からなるグループ会社であり、さまざまな職種
の人が働いていますが、それぞれが地域の住民の健康のためという共通の目的の
ために、活発に話し合いをしながら、一丸となって目的を達成していく、そんな
チームであって欲しいとお願いしました。