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第30回北海道門脈圧亢進症研究会 面白かったです。聞きながらのメモなので誤字脱字内容間違いあり得ること御了承下さい。
特別講演は動画で記録しています。研究会会員に限定公開になっていますのでご希望の方はコメント欄からご連絡下さい。
日時：2019年3月9日（土）13：30 ～ 17：30
※世話人会：桑園メディカルプラザ３Ｆ 13：00 ～ 13：30
会場：水色の木もれ陽 研修センター 会議室
住所：札幌市中央区北11 条西15 丁目2-1
桑園メディカルプラザ3F
総合司会：旭川医科大学 内科学講座病態代謝内科学分野 麻生和信
開会の辞
〈13:30-13:35〉
当番世話人 旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野 麻生 和信
麻生当番世話人からのあいさつ
第1回からの話しをしていただいた。
第一人者が集まって開始 平成元年からはじまった。など紹介もしていただいた。
Session1：門脈圧亢進症の病態・門脈血栓症
〈13:35-14:05〉
司会：旭川赤十字病院消化器内科阿部真美
1.薬剤性門脈圧亢進症が疑われた２症例
旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野岡田充巧
UFTからの肝障害 脂肪肝ベースの症例
CTでは2週間で腹水消失、軽度の脾腫 肝硬変は無さそうだった
胃の静脈瘤を認めた
MTXによるAMA陽性症例 この例も4型コラーゲン高い
利尿剤とアミノレバンLESと行った。
5ヶ月後は腹水消失CTで確認 静脈瘤も改善
腹水は少ないけど静脈瘤は出やすい 肝硬変ではないが
肝静脈閉塞が疑われたSOS
どの辺に薬が作用してなったか質問
機序については類洞内皮の傷害外割れてる症例もあるが、薬剤による線維化を起こすことで起きているのではないか。
線維芽細胞などに直接働いているなどの説 戻っているのが興味ある。
2.肝性腹水における脾硬度の検討
札幌共立五輪橋病院消化器内科土居忠
抄録の修正
治療抵抗性の数値がちょっと違った
脾硬度増大の要因
肝性腹水と脾硬度の関連
高度測定はアプリオ500シェアウエブ
腹水ありなしで検討
ロジスティック回帰分析
腎機能は治療抵抗性では低い
腹水治療反応は肝硬度は差がないが 脾硬度は治療抵抗性では高い傾向
脾硬度が上がる原因は
シャントが多いと門脈圧はあがらないのか脾硬度は上がっていない
門脈圧の軽盗難ではないかと思う
シェアウエブとりにくいのでは
ある程度なんとか測っている。
脾硬度と脾腫は関連あるか
大きさとは関連はないようだと大きければ高度が高いとはない
腎機能との関連は 無さそうだと思うと
食事の影響で肝硬度が変わるが 脾硬度も絶食で測っている。
3.当科における門脈血栓症に対するアンチトロンビン製剤の使用成績
北海道大学病院消化器内科 川岸直樹
危険性 血流低下での肝不全 腸管の虚血や壊死もありうる
まだ適応は明確ではない
血栓増悪や肝予備能の低下などを適応としてみていると
ATⅢ製剤も保険適応になった
50例で検討 6割がHCC合併
エドキサバンが半分切り替え時は増える傾向
8割で血栓縮小してる
今後の蓄積が期待される
オルガランと比べて優位性はあるだろうかと質問
出血が少ないのではないか起こしやすい人には有効ではないか
維持療法はどうか
5例中1例が完全消失してるが 添付文書は3コースまで
北大ではエドキサバンを追加してる。
オルガランは自前の力で溶かすようになってるATⅢはどういう機序で溶かすのか
同じ機序であると
ｄダイマーが3000とかあるとどんどん血栓ができている
時期が遅い人は低い傾向がある
維持療法でのエドキサバンは予備能低下や出血での低下が多いがどうなのか
20とか30と減らして使ってるがどうなのか
ずっと使っている、出血を繰り返してる人は投与中止してる消失後も長期に使っている人がいる
60はいなくて腎機能でやっているが30までくらい
ChildCではどうか 移植症例は使っている
Session２: 食道胃静脈瘤
〈14:05-14:35〉
司会：札幌センチュリー病院消化器科町田卓郎
4.当院における巨木型食道静脈瘤に対する治療
札幌厚生病院肝臓内科山口将功
２例の経験を報告
1例目80代女性 肝がん合併 進行胃がんもあった
オルダミンが停滞するかまず造影剤でうつしてみた50mlでも停滞せず無水エタノール1mL
寝ているがもぞもぞする2回入れたが溜まっていかない少し停滞
2回目は停滞も良好だった3回目3ヶ月後に行ったしっかり終わって縛って終わった
2例目アルコール性肝硬変
すごい太くてごろんとでていた
BRTOかなと放射線科で奇静脈から行くが屈曲ありなんとか入れて消失した
矢崎先生から2例目は
長谷川先生 マイクロバルン ロゴス 親カテからすごい手技
5.孤立性胃静脈瘤に対する治療成績の検討
旭川赤十字病院消化器内科阿部真美
BRTOの13例
待機予防10例 出血は3例
BRTO後にPDしてる人が１例
留置は40分としている
BRTO 30分留置からオーバーナイトが主流になっていることを話してみた
NASHの静脈瘤の発見のパターンはあるか、今回も初診であった
6.当院におけるヒストアクリルによる内視鏡的胃静脈瘤塞栓術
札幌厚生病院肝臓内科木村睦海
ヒストアクリルの保険収載 それまでは施設毎に取り決め
4800円 アロンアルファ1700円だった
210例おこなった
0.5ヒストリピ0.2CC 添付文書では62.5から75％
80%異常はみづらい
フラッシュ50%gluで
23Gにしてなるべくつまらないようにしてる。
1.1CCがカテに入るのでフラッシュ液が必要サンドイッチ法で行っている
注入後クッションサインがなくなって硬いことが確認
実際の注射中の手技の紹介 動画も交えて提示してくれていた 佐藤先生写ってた
その後増量して1回注入でしてる より簡便でやってた
渓仁会は針は23食道 21は胃
慣れると25で大丈夫そう
川西は25G ヒストとリピ 2対1
矢崎先生は あちこととんだがだいじょうぶだった 脳に飛ぶこともあり得るがかなりまれ
名古屋市立はがんがんいれてる10ml
飛ぶのを危惧する場合はワンショットで何度かやるがいいのでは
禎心会高木先生はツーチャンネルでバックアップしてた。
今はワンチャンネルになっていると
休憩
〈14:35-15:00〉
Session3:異所性静脈瘤・GAVE
〈15:00-15:30〉
司会：札幌厚生病院肝臓内科木村睦海
7.肝硬変に伴う直腸静脈瘤に対する内視鏡治療後の再発例の検討
札幌厚生病院肝臓内科巽亮二
70例の報告
51%が破裂例
食道静脈瘤既往が80％
F32が94％
初回治療はEISを全例に行っていた
再発は1年20% 2年40%
再破裂は19％ 出血死はいなかった
肝機能が悪化するほど再発するのが早かった
RVの再発に寄与する因子
Childが一番
再発が出血でわかる事が多いと思うがフォロー間隔は
大出血は少ないのでニ年後とか
腹水例も多いので出血時対応もありかと思うと 模索中ではある
ChildCなら年に一回程度
カラードップラーで昔はしてた ニフレックは大量にしないでグリセリンだけでしたりしてた
8.直腸静脈瘤出血に対する内視鏡的静脈瘤結紮術後の再出血に外科的結紮術および内視鏡的静脈瘤硬化療法を施行した1症例
勤医協中央病院消化器センター（内科）古山準一
RVにEVLその後の追加治療はどうするか
ショックになった患者さん 残存部にEISが必要と思われた。
直腸のEISでバルンはどうするか
しないで使っている 抑えられない場合
夜間でなければ手で押さえてEISもありかな
脱肛の場合もあるし 静脈瘤もあるので
フードも有効
入れる範囲は 骨盤の高さまででとどめたいところ
9.抗凝固薬内服中に生じたGAVEに対する内視鏡治療の経験
旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野岡田充巧
肺動脈血栓、深部静脈血栓の症例 81才男性
EBL（EVLの手技）を施行
貧血の改善もあり
EBL何個くらいか 厚生DPCなのに16個かけた 二つ以上使うな 8個全部使う
APCを間で使う
佐藤先生が失血でAPCで間に合わなかったことがあったので
Session4:IVR・肝性脳症
〈15:30-16:00〉
司会：旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野岡田充巧
10.膵臓癌・門脈腫瘍栓による門脈圧亢進症に対して門脈ステントを挿入した2例
札幌センチュリー病院消化器科町田卓郎
症例1
本幹が詰まってた左側ではなかった
胃静脈瘤クッションサイン確認したら出血しちゃってと
1対1でつかった急いでたのもあって
腹水溜まって熱も出て
腹水を2リットルぬいてから門脈ステント入れてる
症例2 膵がんだが腹水は播種なし
胃がんでＲ−Ｙしてた 門脈ステント
抗凝固剤は入れる入れないはいろいろある
ケモのためにもPSEで血小板など増やした
左胃静脈はどうなっていたか
11.部分的脾動脈塞栓術（PSE）にてふらつきが改善した肝硬変症(自己免疫性肝炎)の症例
肝臓クリニック札幌川西輝明
結果から考えると脳症によるふらつきではなくて静脈圧の更新による骨盤症候群的な要素だったのかも知れない
12.Ceftriaxon Sodium Hydrate : CTRX による肝性脳症の改善
小林病院消化器科矢崎康幸
ウレアーゼ産生菌
尿路感染によるアンモニア血症は肝臓以外のところで有名救急とかも
ロセフィン 血中半減期も長い スルペラよりも効果があるとのこと
腸内細菌叢が変わったせいだろうと
2007年くらいから試してきてとても効果があった。
2012年の論文でBRTOとPSEで脳症が改善した報告
しかし合併症は多い長期効果も乏しい
投与を続けるわけにはいかないが終わった後どうでしょう
まったくあがらない人もいるし
リファキシミンに切り替えたらダメ立った人 戻したらよくなった
内服薬はダメ 腸のある領域をよくするが点滴の場合は徐々に放出されるからいいのだろう
投与量は 1gでも2gでもいいいのか
どっちでもいい感じ。
常在菌でいっぱいいる菌
内緒で特効薬として使ってきたが今回オープンにしたと肝臓以外で報告が多かったので肝臓で報告がないので報告した
胆汁排泄性ならいいのか
スルペラはまったく効かなかった
未変化体なのに効果あるのか、もろにありそう
でも他はダメだった。
休憩
〈16:00-16:15〉
《特別講演》16:15～17:15
｢超音波で探る門脈圧亢進の世界\｣
演者：愛媛大学大学院消化器・内分泌・代謝内科学准教授
廣岡昌史先生
超音波学会では高名な先生です
平岡先生と間違われる サルコペニアの問合せきたりする
教授から超音波をすすめられた
仮想超音波をやってきた
AZEからVINCENTにうつってきてるFuji
穿刺ラインの発案
日立さんだけが取り上げてくれた
USフュージョン法によるフィブロスキャン 本邦初公開これが一番聞いてもらいたいと
血小板低下症例への治療
１．肝臓･脾臓高度とHVPG
有る無しだけでなく程度も大事と
直接測定ができない
肝静脈圧測定法が残っている手技
閉塞肝静脈圧ー解放肝静脈圧で測定 血管造影が必要
これに変わる手技はないか
ALBIスコアと比較したデータ
抵抗として肝臓の抵抗、線維化だろう
脾臓も絡めて
肝硬度とHVPG
フィブロスキャン海外で圧倒的人気 相関8割前後となってるが
自験例は0.52と低い
どこを図っているかがわからないし
SWEだとわかるこれだと 0.6くらいの相関 これが本当でないかなと
最初日立のRTE ストレイン
これでも0.6弱 肝臓では限界があるなと感じた
海外がなぜいいのか理解できない。。。
それで次、脾臓の硬さでやってみた ストレインエラストでやってみた
脾索があってその辺に細かい繊維が沈着してる
亢進症があると脾臓は硬くなってる青っぽくなってる
肝臓より相関がよかった相関が0.8を超えた
肝臓より組織が均一だからと言う仮設がある
容積は関係無かった いろいろ検討して脾臓の硬度が一番よかった
HVPGの10と12mmHgで検討
静脈瘤の予測もまずまずよかった
特許とってる
HVPG＝
脾臓の硬さが本当に繊維なのかとよく聞かれた
久留米の病理の先生が解決してくれた
脾洞の長さうっ血の具合が一番影響していた
繊維も大事だがうっ血が大事なんだと
この理屈から行くとSWEの方がより適切なのではと
TE（フィブロスキャン）もpSWEと2DSWEでしてるがどれも変わらない
1番力入れてるのはTE 海外で認知度高いが脾臓の大きさだと不安
USフュージョン法によるフィブロスキャン 本邦初公開
皮下脂肪が厚い人でも数値が出る
実質組織に当たっているかが評価できる必要
USフュージョンを使えば当たっているかがわかる。
前回のエコーの再現をするのがUSフュージョン
プローブの所につけるセンサーの位置が大事
フィブロスキャンだと中に入れないとならない
工夫した 近くにつけると安定しない、3Dプリンターでアダプターを作った
位置を一致させられるようになった
成功率がアップ 失敗回数が減る
脾臓容積200ml小さい方だとさらに差が出る
48kPa以上だと内視鏡でチェックというのがあるが本当なのか検討してる
エラスト以外のマーカーは
容積、SI（Spleen index脾臓指数）、3DSI相関よくなかった
血小板低下について
血小板輸血は5万がガイドラインだがなるべくしないようにしてる副作用が結構あるので
値段も高い
三分の二は脾臓で補足される 200を体重で割った分があがる
実際門亢症があるとほとんどあがらない
肝硬変の患者へ適応が有るだろうかと思って血小板輸血で検討1日で元に戻るし1万くらいしかあがっていなかった
脾腫が200mlこえるとあがらないことがわかった
脾摘は著明にあがる
よく20単位でやってるが10単位だったらほとんど聞かないと思う。
門亢症はトロンボポエチンを第一選択にする方がいいだろうと
血小板輸血は何度か使うとこうかが余計減る、ムルプレタはそういうのもない
ムルプレタも増えない人がいる
脾容量が増えると増えにくいという話しもあるが違うという話しもある
自験例では増えにくいが輸血よりはいい
脾臓の硬度について質問
腹水の方はどうか 腹水と脳症についてだしてみたら相関はいい 0.85くらいの相関がある
BRTOの治療後はどうか バラバラだったのでなんとも言えないうっ血だけでなく線維化の絡みがあるのかも知れない
脾臓でのトラップ以外に破壊の方も早いのではないか下がるスピードが変わるか
あまり変わらない印象はあるが検討していきたい
脾臓のうっ血だが肝臓のうっ血を判断する画像診断はあるか
一番は血流診断だろうと静脈波形など うっ血でSWEはかなりあがる
日立はストレインは線維化の硬度でSWEは繊維とうっ血なのでその差をとるとでるのではないか
肝硬度と脾硬度両方調べて うっ血の方が強いぞってのがわかる指標
両方があがるとうっ血だろう
USフュージョンは画期的な発想だと思った
GEに言っては見たが、海外では健診扱いなのでおかしい発想と思われるのが難しい
閉会の辞
〈17:15-17:30〉代表世話人 手稲渓仁会病院 消化器病センター 辻 邦彦
代表世話人:手稲渓仁会病院消化器病センター辻邦彦
当番世話人:旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野麻生和信
共催:北海道門脈圧亢進症研究会・塩野義製薬株式会社
← 是非購入して読んでみてほしいと思います。
