No.107 (地域連携パス全体会)

昨晩（6月11日）、地域連携パス推進協議会全体会が行われました。

今回は、協議会初の試みとして、症例検討会を行いました。

連携パスを運用することで、急性期病院から回復期病院あるいは維持期までの患
者さんの長い経過を俯瞰、把握することが可能となりました。病院や診療所とい
う縦割りのなかでしかみえていなかったことが、施設を超え、職種を超えて議論
できる環境が整ったことは、地域にとって大きな進歩だと思います。

今回はパスを運用して、課題となった事例を脳パス、骨パスからぞれぞれ１例づ
つ報告してもらい、ディスカッションしました。

症例１：脳卒中パス患者

52歳、男性、左延髄硬塞、陳旧性右小脳硬塞で、荘内病院入院。おおむね良好な
経過で、湯田川温泉リハ病院へ転院となった。リハビリテーションなどで運動機
能などは改善したが、軽度の高次脳機能障害（注意障害）が残った。

このような患者さんに対して、車の運転をどのような基準で許可すれば良いのか
というのがテーマでした。

湯田川温泉リハ病院、協立病院共に、運転再開マニュアルを作成し、それに沿っ
て運転再開の可否を判断しているが、明確な基準があるわけではなく、今後、あ
る程度の統一した基準は必要かも知れない。

一方で、国や警察に判断を委ねると、運転させない方向へ向かう可能性が高く、
それでは、患者の仕事を奪うことにもなりかねない。医療側としては、なるべく
運転が再会できる方向で、やっていきたい。いずれにしろ、医療者と患者の信頼
関係が必要で、検査だけに頼るのではなく、総合的な判断が必要、との意見も聞
かれた。

症例2：大腿骨パス患者
　右大腿骨近位部骨折し、荘内病院でＣＨＳ後湯田川温泉リハ病院でリハ、
　半年後再骨折、荘内病院を経て、協立病院でリハ、自宅へ戻る。
　認知症、急性硬膜下血腫の既往あり
　認知症による暴言、暴力があり、また家族にも問題を抱えており、
　包括支援センターも関わっていた事例。

このケースは、サービスを提供しようにも、患者のキーパーソンである長女の協
力が得られず、また訓練拒否、医療費の滞納、面談のキャンセルなど多くの課題
を抱えた解決困難ケースであった。

報告者からの課題として、１）退院後、地域との連携はどのようにすればよかっ
たのか？、２）転倒、再骨折防止の方法はなかったのか？という2点が提示され
た。

このようなケースには、行政、ケアマネ、場合によっては弁護士などを交えた話
し合いの場が必要と考えられ、その意味でも、今後、市に設置が予定されている、
地域ケア会議の活動に期待したい。

症例検討会の後、脳卒中、大腿骨、心筋梗塞のそれぞれの個別パス委員会が行わ
れ、今後のアクションプランを検討しました。

以上、報告します。