13、14日、「ほたる」と共に松戸市松戸在宅医療・介護連携支援センター(以後センターと略す）の視察に行ってきました。センターは、あおぞら診療所の川越先生の肝いりで設立され、松戸市の補助金で運営されている施設です。ほたると似た立ち位置の施設ですが、構成員を含め実施している事業は大きく異なります。
まずスタッフですが、
医師 (管理責任者、在宅ケア委員会担当理事、川越先生）
保健師（0.8 直接雇用)
社会福祉士(1.0 医師会会員医院からの出向)
相談員（作業療法士）(0.6 医師会会員医院からの出向)
主任介護支援専門員(0.4 直接雇用)
理学療法士(0.2 医師会会員医院からの出向）
歯科衛生士（0.4 医師会会員医院からの出向)
管理栄養士（0.2 医師会会員医院からの出向)
事務職 (2.0 あおぞら診療所からの出向)
と、多職種による構成になっています。
また、その多くが医師会会員の医院から出向してもらっています。
（なお、0.2とは週1回勤務のこと）
活動に関しては、多職種、市民向けの研修会、相談窓口の設置、ＩＣＴシステムの運用などはほたると同様ですが、ほたるにはない、独自の活動を数多く行っています。
そのいくつかを紹介します。
・在宅ケア委員会
医師会内に設置、毎月委員会を開催
・地域サポート医の配置
各地域に困難事例などで相談に応じてくれる医師を配置、18名
・相談に応じたアウトリーチ
地域包括、ケアマネ、医療機関などからの困難事例に対して、センタースタッフが訪問し課題を解決する。その際、必要に応じて、地域サポート医へ相談。
2018年：335例に対応、
事例内容：医療への受診拒否や中断、認知症、不衛生、経済的困窮、金銭管理困難、生命の危機、アルコール依存
アウトリーチで90％が医療に、86％が介護保険サービスに繋がった
参考までに、鶴岡市では、このような困難事例の対応は、地域包括支援センターと鶴岡市長寿介護課（4名）で対応しているようです。
・二人主治医制普及活動
二人主治医制により、早期の段階から生活の視点や疾病の軌道を熟知し、かかりつけ医が総合的な立場から診療できるようになり、 患者の心身機能の悪化防止・ＱＯＬの向上や円滑な退院支援の実現へつなげられる。
二人主治医制が推奨される状態像
85歳以上
４つ以上の診療科に継続受診している
訪問看護指示を病院医師が発行している
認知症と診断されていて、指導を理解実行できない
1年以内に死亡しても驚かない
など
実際の運用
二人主治医制が望ましい患者がいる場合、病院からセンターへ依頼
患者が病院受診時、患者への説明・説得のためにセンターからスタッフを派遣、
かかりつけ医医療機関ハンドブックを活用し、かかりつけ医を紹介、
さらに、かかりつけ医初診時に、病院での情報を伝えるためにかかりつけ医医療機関を訪問
・まちっこプロジェクト（Matsudo Child to Community Project)
松戸市医師会が実施
ボランティア医師が「認知症」、「命の大切さ・尊さ」を小中学校に出向いて「出前講座」を実施
2019年度は20回を予定
・地域の後方連携促進の会
・市長懇話会
医師会と市長との懇話会
・学会への演題提案
・在宅スタートアップ支援
新規開業医への在宅医療参加へのアプローチ
・かかりつけ医医療機関ハンドブックの作製と改訂
などでした。
ほたるとは、あくまで多職種を繋ぐ、後方支援の機能が主ですが、センターは、実際に現場（自宅など）へ出向いて（アウトリーチ）、課題を解決する機能をもっているということです。
ほたる、医師会、行政が一体化して組織が、より充実した地域医療には必要なのだと感じました。
まずスタッフですが、
医師 (管理責任者、在宅ケア委員会担当理事、川越先生）
保健師（0.8 直接雇用)
社会福祉士(1.0 医師会会員医院からの出向)
相談員（作業療法士）(0.6 医師会会員医院からの出向)
主任介護支援専門員(0.4 直接雇用)
理学療法士(0.2 医師会会員医院からの出向）
歯科衛生士（0.4 医師会会員医院からの出向)
管理栄養士（0.2 医師会会員医院からの出向)
事務職 (2.0 あおぞら診療所からの出向)
と、多職種による構成になっています。
また、その多くが医師会会員の医院から出向してもらっています。
（なお、0.2とは週1回勤務のこと）
活動に関しては、多職種、市民向けの研修会、相談窓口の設置、ＩＣＴシステムの運用などはほたると同様ですが、ほたるにはない、独自の活動を数多く行っています。
そのいくつかを紹介します。
・在宅ケア委員会
医師会内に設置、毎月委員会を開催
・地域サポート医の配置
各地域に困難事例などで相談に応じてくれる医師を配置、18名
・相談に応じたアウトリーチ
地域包括、ケアマネ、医療機関などからの困難事例に対して、センタースタッフが訪問し課題を解決する。その際、必要に応じて、地域サポート医へ相談。
2018年：335例に対応、
事例内容：医療への受診拒否や中断、認知症、不衛生、経済的困窮、金銭管理困難、生命の危機、アルコール依存
アウトリーチで90％が医療に、86％が介護保険サービスに繋がった
参考までに、鶴岡市では、このような困難事例の対応は、地域包括支援センターと鶴岡市長寿介護課（4名）で対応しているようです。
・二人主治医制普及活動
二人主治医制により、早期の段階から生活の視点や疾病の軌道を熟知し、かかりつけ医が総合的な立場から診療できるようになり、 患者の心身機能の悪化防止・ＱＯＬの向上や円滑な退院支援の実現へつなげられる。
二人主治医制が推奨される状態像
85歳以上
４つ以上の診療科に継続受診している
訪問看護指示を病院医師が発行している
認知症と診断されていて、指導を理解実行できない
1年以内に死亡しても驚かない
など
実際の運用
二人主治医制が望ましい患者がいる場合、病院からセンターへ依頼
患者が病院受診時、患者への説明・説得のためにセンターからスタッフを派遣、
かかりつけ医医療機関ハンドブックを活用し、かかりつけ医を紹介、
さらに、かかりつけ医初診時に、病院での情報を伝えるためにかかりつけ医医療機関を訪問
・まちっこプロジェクト（Matsudo Child to Community Project)
松戸市医師会が実施
ボランティア医師が「認知症」、「命の大切さ・尊さ」を小中学校に出向いて「出前講座」を実施
2019年度は20回を予定
・地域の後方連携促進の会
・市長懇話会
医師会と市長との懇話会
・学会への演題提案
・在宅スタートアップ支援
新規開業医への在宅医療参加へのアプローチ
・かかりつけ医医療機関ハンドブックの作製と改訂
などでした。
ほたるとは、あくまで多職種を繋ぐ、後方支援の機能が主ですが、センターは、実際に現場（自宅など）へ出向いて（アウトリーチ）、課題を解決する機能をもっているということです。
ほたる、医師会、行政が一体化して組織が、より充実した地域医療には必要なのだと感じました。
