No.224 (脳卒中地域連携パス：再発患者データ分析）

当地区の脳卒中地域連携パスのアウトカム（目標）は、再発予防とADL低下防止
です。

前者に関しては、脳卒中の約30％が再発であることから、再発を防止することは
脳卒中既往患者をフォローする際、もっとも重要な目標になります。維持期パス
を利用することで、再発率を低下させることができるかは、パスの運用当初より
の大きな関心ごとでした。

そこで、荘内病院神経外科の丸谷先生らは、2010年1月から2年間にパスに登録さ
れた脳卒中患者のうち、維持期へ移行した患者データを解析しました。

維持期パス参加群と非参加群を比較したところ、パス参加群は脳卒中の再発率が
低く、また、再発までの期間が長いという結果が得られ、維持期バスが初期の再発予防に有用であることが示されました。

また、脳卒中の危険因子として、高血圧症、糖尿病、高脂血症、心房細動などが
ありますが、登録患者全体と再発群と比較したところ、再発に関する危険因子と
して心房細動が有意に高いことが示されました。

下記に、パス学会での報告をアップしておきますが、地域連携パスの運用が地域
の医療の質の向上に寄与できることを示した大変貴重なデータだと思っています。

また、下記報告では、地域連携パスの意義、脳卒中パス、維持期電子化パスの概
要がきれいにまとめられています。是非、目を通して頂きたいと思います。
、

http://www.evernote.com/shard/s44/sh/29c4c806-3be3-44fa-8e46-4aeaf3b12d03/f7dacaefd9c999c5b037d09bbeffc738

http://www.evernote.com/shard/s44/sh/7c8fa84d-b9d1-4351-9ad2-74c878d6db94/7f1a2d6b4234dea0cb0d2b51023635ba

一方で、脳卒中パスの参加医療機関が内科関連施設の半分にも満たない、参加し
てもデータの入力がないことが、維持期パス運用の最大の課題でもあります。こ
の部分は、会員の皆さんの志の高さに期待するばかりです。

No.223 (豊川脳神経疾患連携ネットワーク学術講演会）

16日、愛知県豊川市で行われた豊川脳神経疾患連携ネットワーク学術講演会で講
演してきました。

今回は、㈱ファイザーを介して講演依頼をいただきました。豊川地域でも、6年
ほどまえから豊川市民病院を中心に、豊川脳神経疾患連携ネットワークを立ち上
げ、脳卒中地域連携パスの運用など、地域の医療・介護連携に取り組んでいるそ
うです。その活動の一環として、年1回、今回ような講演会を企画しているとの
ことでした。今回は地域連携パスの先進地区から学びたいとのことでの依頼のよ
うです。

豊川市は、人口17万、中核病院は豊川市民病院一か所ということで、医療資源的
には、鶴岡と多少似たところがあるようです。しかし、医師会は従業員6名（だっ
たかな？）、健診や准看護学院などの事業は止めてしまったそうで、現在あまり
活発な活動はしていない様子でした。理事は無報酬、一度なってしまうと抜けら
れなくなり20年もやっているんだと、懇親会で立ち話しした副会長がこぼしてい
ました。なお、この副会長は山形大卒（6期生？）とのことで、卒後地元に帰って
きたとのことでした。

講演会の出席者は85名程度、医師会から10名程度の医師の参加があったようです
が、多くはリハスタッフや介護福祉系の人たちようでした。講演会はファイザー
が全面的に支援しているようです。

講演：1
「重症脳出血に対する内視鏡手術」
　　豊川市民病院 脳神経外科 渡邉隆之

講演：2
「高次脳機能障害者に関する基礎知識 ～情報共有の重要性～」
　中部大学 生命健康科学部作業療法学科 助教 澤田康弘

の2題の講演のあと、特別講演として

「疾病管理を目指した脳卒中地域連携ITパス」と題して、以下の流れで当地区
の脳卒中地域連携電子化パスを中心に講演しました。

鶴岡地区医師会の紹介
　地域的背景
　各種施設および沿革
　Net4U
パス研究会から庄内地域連携パス運営協議会設立まで
　大腿骨近位部骨折地域連携パス
　IT化までの流れ
　庄内地域連携パス運営協議会設立
脳卒中地域連携パス
　脳卒中ITパスの内容と運用の詳細
　病診パスから維持期パスへ
　データ解析による疾病管理（データから実践へ）
おわりに
　地域医療を進めるための６つのノウハウ

質疑では、豊川も進んでいる方だと思っていたが、これほど進んでいる地域があ
るとは驚いた。われわれが理想としてきたことがほぼ実現されていて感動した。
医師会のパワーにはびっくりした、などの言葉をいただきました。

また、どうすれば鶴岡のようになれるのか、国の事業を受託しないとできないの
か、草の根的な活動でも可能か、という質問もいただきました。

明確に答えることはできませんでしたが、当地区の成長は、先達が築いてきた医
師会の会社組織としての施設や経済的基盤に、多くの国の事業の受託やさまざま
な方々の支援・介入によって築かれたものです。そこには、人との出会いなど偶
然が重なったのも事実ですが、偶然も地道な活動を続けてきたことによる必然だ
と考えれば、きちんとした手順を踏めば、どの地域でもそれなりにできることで
はないかなと思っています。

No.222 (地域連携パス推進協議会全体会）

11月12日にパス推進協議会の全体会を行いましたので、報告しておきます。
今回は、盛岡でのクリニカルパス学会で報告したものから、半分の４演題ををレ
クチャーしてもらいました。来月、残りの演題を報告予定です。


1、運営委員会の報告

　医師会長だよりNo.220で報告

2、日本クリニカルパス学会報告

1)肩腱板パスの入院日数短縮に伴う改訂 DVD による患者指導
荘内病院 看護師 疋田仁美

・肩腱板断裂修復術の入院が35日から21日に短縮となったことから、
　退院後の日常生活の問い合わせが多くなった。
・35日間パスから21日間パスへ改定し、退院後の指導用パンフレット、
　ＤＶＤを作成した。
・21日間パスでは、 術直後当日からバケツを利用 した外転装具を術後当日
　から退院後まで使用する。
・工夫：
　　バケツのヒモを３編にし、肩の部部にパイプカバーを装着
　　Ｓ字フックで、肩にかけやすくした
　　パンフレットに写真を多用し、分かりやすくした

2)庄内南部大腿骨近位部骨折術後地域連携パスの転帰評価
協立リハビリテーション病院 茂木
4年分のデータ蓄積がある、
　2009から2011年の3年間のデータを解析した
　各年度の登録数
　　2009年：217
　　2010年：242
　　2011年：242
各年度とものデータに大きな差異はない、以下、11年度のデータを示す
　受傷時の居住
　　施設：25%　（大腿骨骨折の1/4は施設で発症）
　　同居：67％
　　独居：7%
　日常生活自立度（障害高齢者）
　　自立：36%
　　J+A:49%
　　B+C:15%
　日常生活自立度（認知症高齢者）
　　自立：44%
　　1-2：28%
　　3+4+M:28%
　介護保険利用率
　　62%
　　要支援1+2:16%,要介護１:17%、要介護２：24％、要介護3以上：43％
　受傷機転
　　転倒：80％
　受傷前BI100点(%):31%
　術式：CHS:66％、THR:23%、ピンニング：10%
　行動障害の出現率：34%
　抑制要行動障害の出現率：20%
　全期間退院状況：在宅復帰 75%、非居宅施設入所 5%、転帰・退院先不明 20%

回復期病院
　在宅復帰率：86％、施設復帰率:5%、転記不明：8％
　入院期間（中央値）
　　急性期：14日、回復期：67日

認知機能：MMSEで改善傾向にある

BIの経時的変化
　平均値、受傷前:80,術後1週:34、2週:42、4週:51、6週:61、退院時:70
　中央値、受傷前:90,術後1週:30、2週:45、4週:50、6週:61、退院時:75

考察
　・パスの目標入院期間56日の達成率は１０％に過ぎない
　　→　目標値設定の再検討が必要
　・術後認知機能障害の改善がみられる
　・術後1週間から退院まで、BIの経時的改善がみられる（プラトーにはならない）
　　→退院後も継続した対策が必要
　・運動・認知機能障害重度→老年症候群軽減・介助量軽減を目標
　・認知機能障害軽度～中等度→通所・訪問リハビリ
　・運動機能障害軽度～中等度→介護予防、運動器不安定症の治療
　・運動機能問題なし→早期退院の対応（通所リハビリ）

3)急性心筋梗塞地域連携パスの導入に向けて
　鶴岡市立荘内病院　渡部　美穂

　心筋硬塞地域連携パスの運用開始までの経過報告
　医療者用パスのほかに、患者用パス、指導用パンフレット、
　自己チェックシートも作成

4)学会参加報告（三原）
　写真を使って学会の模様を報告しました

http://youtu.be/fcm1_bgBAyc

また、鈴木さんから2012年、2013年度のクリニカルパス学会での連携パス関連演題の報告数を分析しもらいました。

http://www.evernote.com/shard/s44/sh/22d3540e-92e0-460f-805c-4537d6323979/5dc56f88f22d21184c448b69dd0d0b33

地域連携パスの演題数：横ばい（73→72）

疾患別演題数
　2012年度は、がんパスが20演題と多く、次いで脳卒中(15)、大腿骨(14)
　2013年度は、大腿骨（17演題）、がん、脳卒中それぞれ12演題だった。
　　また、口腔ケア、認知症が、それぞれ、9，5演題と増加している。
　　（認知症の5演題は、すべて北里病院から）

都道府県別演題数
　2012年
　　広島県：7、大阪、群馬、北海道：６、山形：5（鶴岡：4）、千葉:5
　2013年
　　大阪：11、岩手:12、神奈川：６、山形（すべて鶴岡）：５、群馬：５

No.221 (東北在宅医療推進フォーラム）

11月9日（土曜）、東北在宅医療推進フォーラム　「つなげよう連繋の輪」~支え
あえるまちを目指して~　を開催しました。

このフォーラムは、「公益財団法人在宅医療助成　勇美記念財団」の助成による
ものです。全国のブロックごとに在宅医療の推進を目的とした活動が行われてい
るようです。東北では、4回目となりますが本年度予定であった青森での開催が
困難となったため、急きょ鶴岡で開催する運びとなったものです。

川越先生の基調講演にもありましたが、地域包括ケアシステムが必要な背景は以
下です。
　・85歳以上が急増
　・独居高齢者、認知症高齢者が増加
　・85歳以上は半数が介護サービスを利用、加えて医療や
　　生活支援サービスに対するニーズも、医療リスクも高い
　・介護費用も8兆円に達し、65歳以上の介護保険料も月額5000円へ
　・介護保険だけで、高齢者の生活すべてを支えることは困難

対策として、地域の様々な資源（医療・介護サービス（共助））、近隣の助け合
いやボランティア（互助）を総動員して、必要な方に必要な支援が提供される仕
組みづくりが必要

そのためには、地域でのケアマネジメントが極めて重要になってきます。
その担い手は、市町村の責任のもとでの地域包括支援センターになるわけですが、
現状では、行政、医師会などの積極的な関与なくしては、実現は難しいのではな
いかと感じています。このフォーラムを通して、地域包括ケアシステム（＝超高
齢社会のまちづくり）における医師会の役割の重要性を改めて認識しました。

以下のフォーラムのプログラムです。

なお、フォーラム終了後は、グランドエル・サンに場所を移し、講師の川越先生、
コーディネータ役の秋山さん、各県の拠点事業に関わっている皆さんなどと懇親
を深め、さらに三原宅で、ワインで盛り上がりました（＾_＾;）。

第一部
座長：一般社団法人鶴岡地区医師会　副会長　土田　兼史

基調講演
「在宅医療における鶴岡地区の取り組み」
　般社団法人鶴岡地区医師会　会長　三原一郎

特別講演
「人口動態/政策動向からみた　これからの在宅医療・ケアに期待される役割」
　国立社会保障 人口問題研究所 川越雅弘

第二部　
シンポジウム　「拠点事業の現状と今後の展望」
コーディネーター：秋山美紀先生

１）チームもりおかの現状とこれから　～岩手県内の状況を踏まえて～
　岩手県　医療法人葵会　チームもりおか副所長　井川　斉

２）在宅連携拠点時在宅連携拠点事業について
　宮城県　医療法人社団爽空会　岡部医院　佐藤隆裕　

３）拠点事業の現状と今後の展望　
　秋田県　医療法人　正和会（小玉医院）地域連携部　菅原則次

４）地域医療連携室ほたるの活動
　山形県　一般社団法人鶴岡地区医師会　地域医療連携室長　中村秀幸

５）在宅医療連携事業の平成25年度継続活動報告
　福島県　JA福島厚生連塙厚生病院　星　竹敏

ディスカッションでは、地域で、多職種間あるいは行政との「顔のみえる関係」
をどのように構築していくかを主なテーマに、フロアーとともに活発な意見交換
が行われました。

以上

懇親会などの写真

No.220 (パス推進協議会 運営委員会）

遅くなりましたが、11月5日 19：00～に行われた、連携パスの運営委員会の概要
を報告しておきます。

来年度から、県からの補助金がなくなる関係で、パス協議会の運営を今後どうす
べきかが大きな議論となりました。

地域連携パスへの取り組みは、地域の医療の質向上、効率化、連携促進などに大
きな貢献をしてきたと思っています。一方で、IT化を含め、しくみを運用してい
くには資金も必要です。地域パス参加施設が、運用費をどのようなかたちで応分
に負担すべきか、医師会の役割はどうあるべきか、今後検討しなければならない
重要な課題と認識しています。

他方、恩恵を受けているのは市民であり、地域連携パスや庄内プロジェクトのよ
うな地域全体の取り組みへの経済的支援を誰が負担するべきなのか、市民も含め
て考えていくべきと思っています。

報告

1、5大がん地域連携パス研修会(三原美雪)


医師会長だよりで報告

2、酒田地区脳パス調整会議(武田)

酒田ではパス患者を100％、ちょうかいネットに登録している
荘内病院でも、全例登録できるような対応をお願いしたい。

酒田もデータを解析したく、IT化を望んではいるが・・
　→合同の会議を企画してはどうか

3、糖尿病連携パス勉強会（長島）

参加者37名: 医師:15、他:22
他科紹介例などを報告:
栄養指導のあり方を議論

4、日本クリニカルパス学会（三原）

医師会長だよりで報告

5、寄付金の申込状況（遠藤）

心筋硬塞パスの患者用冊子作成のための経費：
　　　目標33万、現在、11社から 21万
趣意書にある、残余金の扱いに関する文言に対する対応について議論
　→内容についてはこのままとして、先方の対応をまつこととする

6、病診パス運用状況について（ストローハット社）


協議
1、26年度パス協議会運営費について

補助金がなくなることへの対応
　・新規開発などを延期として、縮小予算とする
　・各病院の負担額については、持ち帰って検討してもらう

その他
・11月、12月の全体会は、パス学会の報告とするが、その内容について確認

11月12日 (司会:武田)
・骨パス関係、・急性心筋梗塞パス関係、学会参加報告

12月10日(司会:茂木)
・脳パス関係、精神科関係


今後の予定
・第9回運営委員会 12月3日
・11月全体会 11月12日
・12月全体会 12月10日

以上

No.219 (メグ）

愛犬メグが、4日に死にました。13歳のラブラドールでしたので、寿命だったの
でしょう。メグは、まさに家族の一員でしたので、時代の終わりを感じています。
ウチに遊びに来たり、ＢＢＱなどに参加していただいた皆さんには、本当に可愛
がっていただきました。ありがとうございました。

http://youtu.be/13UGAD0LEqk

No.218 (晩秋の羽黒）

日曜日、天気予報は曇り～雨だったのですが、朝晴れていたので、玉川寺から羽
黒山頂付近の休暇村まで出かけてみました。紅葉もきれいだったのですが、池面
が青空を反射し、きれいな色彩で撮れました。

https://plus.google.com/photos/101791822828330277284/albums/5942235503548798241

No.217 (日本クリニカルパス学会）

11月1－2日、盛岡で行われた日本クリニカルパス学会に参加してきました。
今回は、鶴岡から総勢17名が参加し、８演題を報告しました。
うち、丸谷先生の報告が優秀賞にノミネートされ、座長賞を３つ頂きました。
鶴岡の地域連携パスが成長していることを実感した学会でした。

以下、鶴岡からの報告

・精神科患者の服薬自己管理パスを改定して（座長賞）
　　鶴岡病院　三原
・ 肩腱板パスの入院日数に伴う改訂とDVDによる患者指導（座長賞）
　　荘内病院　疋田
・ 当院における脳卒中患者の自動車運転再開マニュアルの現状と課題
　　湯田川温泉リハビリテーション病院　大川
・再発患者データ解析からみら脳卒中地域連携電子化パス導入の効果
　　（優秀賞ノミネート）
　　荘内病院　丸谷
・脳卒中地域連携パスのデータマイニングと集計表（座長賞）
　　鶴岡地区医師会　遠藤
・急性心筋梗塞地域連携パスの導入に向けて
　　荘内病院　渡辺
・ 庄内南部大腿骨近位部骨折術後地域連携パスの転記評価第1報
　　協立リハビリテーション病院　茂木
・庄内南部大腿骨近位部骨折術後地域連携パスの転記評価第2報
　　協立リハビリテーション病院

なお、鶴岡病院の三原美雪さんは、「クリニカルパスの次なる飛躍の可能性」と
いうパネルディスカッションで「精神科疾患はパスにそぐわないのか？」という
演題で、精神科領域においてパスの普及を阻害している問題点について講演しま
した。

以上の学会報告の詳細は、11月、12月のパス全体会で皆さんに報告予定です。

以下、学会、懇親会風景
https://plus.google.com/photos/101791822828330277284/albums/5942216929941653777