英文ケースレポートの書き方
徳田安春
第9回 DISCUSSION を書く
～症例報告の正当性を過去の先行報告と比較してまとめよう～
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今回の覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
DISCUSSIONの５つのポイント
ルール①：過去の報告内容で起こす（パラグラフ第一部）
ルール②：本症例の最大の特徴を述べる（パラグラフ第二部）
ルール③：本症例に該当しない点を述べる（パラグラフ第三部）
ルール④：本症例の追加特徴を述べる（パラグラフ第四部）
ルール⑤：本症例のまとめを述べる（パラグラフ第五部）
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では、今回はDISCUSSIONを書いてみよう。ポイントは「症例報告の正当性を過去の先行報告と比較してまとめる」ことである。
そう。ルールそのもののポイントはシンプル。なぜこの症例報告は妥当かを説明すればよい。INTRODUCTIONではなぜこの症例が重要かについて述べたので、最後のDISCUSSIONでは正当性を主張すればよい。
DISCUSSIONは論文の科学的正当性を証明する部分なのでたいへん重要。逆に、ここがきちんと書かれていないとリジェクトの可能性が高くなる。
☑ 過去の報告内容を紹介する
それではサンプルからみていこう。我々が以前報告したSpontaneous coronary artery dissection in a patient with bacterial meningitisからの引用である（１）。英国誌なので英国式英文表記となっていることに注意。
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（第一部）
Investigation of the epidemiology of Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) (Ref 1) indicated that・・・（中略）・・・. The minority of cases with SCAD are caused by connective tissue diseases, trauma, drugs and exercise.
Several exercises were considered as causes for SCAD. They included weightlifting and cycling. The pathophysiology of exercise-related SCAD may be multifactorial, including increased stress and shear forces exerted on the coronary endothelium leading to intimal tear with subsequent intramural haematoma and arterial dissection. (Ref)
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（注）(Ref #)は文献引用部分挿入ポイントを示す。
上記サンプルの最初のパラグラフでは次の文で起こされている。
Investigation of the epidemiology of SCAD (Ref) indicated that ….
冠動脈解離の疫学は・・・と述べている。過去形となっていることに注意。過去の説だからだ。内容としてはReview Articleレベル。トップジャーナルの最新レビューあるいは最新の原著論文を読んでから書けばよい。この文で引用元の論文(Ref 1)は下記である。
Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012; 2013: 579–88.
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覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
ルール①：過去の報告内容で起こす（パラグラフ第一部）
科学は積み重ねの学問である。過去の膨大な英知の歴史を踏まえないのは科学ではない。まずは先行研究を尊敬して、それを提示することから始める。
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INTRODUCTIONの書き方でも述べたが、コピー・ペーストは禁じ手。「参考」にして書く。あくまでも。
☑ 本症例の最大の特徴は？
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（第二部）
Regarding the causes for SCAD in our patient, impairment of vascular integrity by increased vascular stress may have been induced by the increased level of nitric oxide from a systemic inflammatory response syndrome and sympathetic reflex discharge associated with bacterial meningitis. (Ref) ・・・（中略）・・・
・・・（中略）・・・In terms of bacterial entry in our patient, extensive eczema over the upper extremities and neck might be a potential source of S aureus bacteremia.
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続いてのつぎのパラグラフは、本症例の冠動脈解離の原因についての考察を展開している。
Regarding the causes for SCAD in our patient, ….
このパラグラフは本ケースレポートのなかで最も重要な部分と言えよう。今回の症例がなぜ冠動脈解離をおこしたのかということの「理由付け」は決定的に重要な科学的記述となる。因果関係について断言しないことが重要で、科学的には「そのように考えられる」という書き方が好まれる。臨床医学研究で因果関係を示すには無作為化比較研究などが用いられるので、もともと症例報告では「関連を示唆する」程度としておくと査読者の同意を得られやすいのである。
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今回の覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
ルール②：本症例の最大の特徴を述べる（パラグラフ第二部）
ここは論文の最大のウリの根拠部分である。しっかりまとめたい。
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☑ 説得力を増すためのテクニック
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（第三部）
In our patient, there were no other predisposing factors for SCAD, such as Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, vasculitis, cocaine use, chest wall trauma, prolonged sneezing or atherosclerotic coronary disease, although the possibility of Ehlers-Danlos syndrome was not completed ruled out because we did not perform a test for transforming growth factor-β and other related molecules. Therefore, causes for SCAD in our patient could be considered as related to meningitis-associated sepsis.
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続いてのパラグラフは、本症例について該当しない点を述べている。
In our patient, there were no other predisposing factors for SCAD, such as ….
冠動脈解離を来しうるようなさまざまな原疾患は認められなかったことを、述べている。重要なパラグラフであり、症例報告が説得力を増す。
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今回の覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
ルール③：本症例に該当しない点を述べる（パラグラフ第三部）
個々の症例というのは、必然的にさまざまな背景や症候を呈し、変化に富んでいる。本症例と典型例や先行例との違いについて述べて、その違いの理由について書くと説得力が増す。
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（第四部）
As regards the therapeutic approach to SCAD in our patient, conservative management was chosen with fortunately good recovery. However, coronary artery bypass surgery might have been considered as an option for treating an extensive LAD dissection if an elective follow-up coronary angiogram had been performed before the patient was discharged.
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As regards the therapeutic approach to SCAD in our patient, ….
症例報告では、診断だけでなく、治療や予後なども重要な論点となる。ここでも、先行報告と対比しながら記述する。
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今回の覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
ルール④：本症例の追加特徴を述べる（パラグラフ第四部）
まあ、これはダメ押し的な部分。補強となる部分。特徴はいくつかあるものである。
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（第五部）
To the best of our knowledge, there have been no reports of cases with SCAD associated with sepsis. Acute coronary syndrome induced by SCAD should be considered in patients with acute onset of chest pain and ischaemic change in ECG during the course of sepsis.
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To the best of our knowledge, there have been no reports of cases with SCAD associated with….
最終結論のパラグラフ。ここでこの症例の最大の「ウリ」について述べる。たとえば、「世界初の症例」であればもちろん「ウリ」になる。そして最後の文がまた重要。
Acute coronary syndrome induced by SCAD should be considered in patients with….
これはテークホームメッセージである。世界中の医師に役に立つメッセージで結ぶことができれば、医療における世界貢献を成し遂げたことになるのだ。重要な臨床症例報告は科学的・人道的に価値があるのだ。
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今回の覚えておくと「覚えておくとトクダネ」ルール
ルール⑤：本症例のまとめを述べる（パラグラフ第五部）
まとめは抄録の文とは変えたほうがよい。まったく同じ文を使うと「繰り返し」と取られるおそれがある。
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さて、今回もミニテストに挑戦してみよう！
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ミニテスト：穴埋め問題（下記のカッコ内を埋めよ）
例： 我々の知る限りにおいて、敗血症に伴う冠動脈解離の症例報告は過去存在しない。
To the best of our ( ), there have been no ( ) of cases with SCAD associated with sepsis.
解答：knowledge, reports
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次回は参考文献リスト。いよいよ仕上げだ。こうご期待！
参考文献
１） Kinoshita K, Tsunoda Y, Watanabe S, Tokuda Y. Spontaneous coronary artery
dissection in a patient with bacterial meningitis. BMJ Case Rep. 2013 Nov 5;2013.
PubMed PMID: 24194165.
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こんなとき、フィジカル2 超実践的! 身体診察のアプローチ |
| 徳田安春 | |
| 金原出版 |
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