右小開胸大動脈弁置換術

パンデミック講演会の内容が医師会雑誌に掲載されました。

収縮性心膜炎の進展過程・心膜腔内に析出したフィブリンが新たな膜構造を作り癒着の原因となる

　収縮性心膜炎は、心膜の炎症により心膜が肥厚・硬化して、心臓が重い鎧をまとったかのように、心臓の拡張を阻害して心不全を起こす拡張障害性心不全の代表的状態です。
　心不全には収縮の障害と、拡張の障害がありますが、収縮性心膜炎による心不全は拡張障害で、一般に収縮力は良好です。心臓カテーテル検査で、左室圧と右室圧の同時圧測定で典型的な圧波形（Dip And Plateau　Pattern）を呈します。また水負荷試験などを行うことにより、より病態の把握が可能となり、こうした所見を術前術後で比較することにより、治療効果の判定を行います。

　さて、こうした拡張障害を呈する収縮性心膜炎ですが、炎症の首座は心膜ですが、この心膜の炎症により、心嚢液が出現し、心嚢内全体に炎症が派遣して、心外膜にも炎症が波及して心外膜の肥厚・硬化も起こります。心外膜の変化まで起こると、治療は心膜の除去だけでは不十分で、ワッフル切開などによる心外膜による拡張障害も除去する必要が出てきます。

　心膜の炎症による肥厚・硬化　⇒心嚢液貯留　⇒心嚢液内に析出したフィブリンが新たな膜を形成　⇒心外膜への炎症波及による心外膜肥厚・硬化　⇒心嚢液消失に伴う心膜・フィブリン膜・心外膜の癒着・一体化　⇒拡張障害のさらなる悪化　と進行していきます。
　心嚢液が吸収されて消失すると、癒着が一層高度になるので、なおすなら心嚢液貯留のあるうちの外科的手術がベストです。

麻酔科学会中は手術縮小

いま、日本麻酔科学会が開かれています。この間、心臓血管外科医のパートナーである麻酔科医が不在になるため、全国的に多くの心臓血管外科施設では手術を縮小しています。横須賀市立うわまち病院でも、本日は予定手術なしにした関係で、筆者は有給休暇としてます。

　有給休暇の使い道は、人間ドック。医者の不養生と言われないように、久しぶりの、全身検査です。上下部内視鏡とＣＴだけでよかったのに、フルコースでプランを組んでくれていたので、検査をたくさんうけました。
　3年前よりも大腸ポリープが大きくなった、とのことで、その場で切除されました。見たら３ｍｍくらいしかない、予想以上に小さいものでした。

　常日頃、自分の患者さんに伝えていることですが、２～３年に一回でもCT,脳MRA、消化管の癌検査をしていれば、ほぼ癌で命をとられることはないでしょう。これにPET－CTを加えれば完璧です。

五月は麻酔科学会、血管外科学会の学会シーズン

五月は先週の血管外科学会と今週の麻酔科学会があり、そのため、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では、手術予定日が２日、手術ができません。週三日ある手術枠(常にわがままいって枠越えして申し込んでいますが)のうち、一日でも営業できない日があると手術予定が後ろにずれていってしまいます。しかも五月は大型連休もあったため、一ヶ月に５日もそんな日があります。そのわりに、なぜか五月は緊急オペが多いので昨年同様、最も手術件数が多い月になっています。

矢に打たれたヤックル で通じないですか？

　名古屋で今年は日本血管外科学会が開かれました。名古屋城を目の前に臨む会場は、ホテルナゴヤキャッスル。そのに向かって、ランチョンセミナーに間に合わせるために速足で歩きながら、名古屋城を見上げると、突然、

　左足首を挫いてしまった！！

　と、そのとたんから、足関節の靭帯が急速に引き延ばされたことによる激痛とともに跛行が発生。とはいえ、会場まで歩かないといけないため、この時の歩き方、心情はまさに、

「矢を打たれたヤックル」



でした。

　しかしながら、金熊賞を受賞したこの日本の名作アニメ映画を平成生まれでは見ている人が少ないのか？「矢を打たれたヤックル」で通じない場面が最近増えてきたように思います。

　昔、ユニバーサルスタジオがオープンしたとき、ちょうど学会が大阪であった為に一緒に同行した職場の人たちといったのですが、ET、バックドラフト、ジュラシックパーク、ジョーズ、ウォーターワールドなど、誰もが見ていて内容が知っていて当然と思っていた映画が、誰も内容を見ていないためにどのシーンを再現したものか、とかを全く興味を持っていない人たちと一緒でも全く楽しめないと思った記憶があります。

　この「もののけ姫」というジブリの国民的映画も、20年もたつと、見ていない人が今ではたくさんいるのでしょうか？

　「矢を打たれたヤックル」　ぜひ、通じるようになってほしいものです。


追記：先週、久しぶりにもののけ姫がテレビで報道されたので、ヤックルの歩き方、少しは広まっているのではないでしょうか（2021/8/15）。

トランプ大統領横須賀へ

明日、横須賀にアメリカのトランプ大統領がきます。海上自衛隊のヘリコプター空母のかがに乗船予定です。やはり、AF2ヘリコプターで来るのでしょうかね。

写真は、ヘリコプター搭載空母の「かが」が自衛隊横須賀基地に停泊中の横須賀湾。

自治医大さいたま医療センター３０周年

東の国立循環器センターを目指した自治医科大学附属さいたま医療センター(旧大宮医療センター)1989年からすでに30年たちました。

頸動脈狭窄治療に対する日本のガラパゴス化

血管外科学会の卒後セミナーで、慈恵の大木教授の講演、たいへん勉強にたりました。それによると、頸動脈狭窄は脳梗塞の原因になるのに対して、抗血小板薬などの薬物療法よりも内膜摘除術の方が脳梗塞の発症を五分の一に減らせるそうです。そのわりに、日本ではアメリカに比較して件数がかなり少ない。新しい治療として、頸動脈ステントによる拡張治療が導入されているが、ステントと内膜摘除術との比較では、内膜摘除術の方が脳梗塞の発症が少ないのにも関わらず、日本国内では内膜摘除よりもステント拡張治療が多く行われているそうです。欧米では一割以下にしか、実施されないステントがなぜ日本ではこうしたガラパゴス化が起きているのか？

これは、血管外科医が確立が遅れた日本で、循環器内科や放射線科が侵入してきたために起こっている現象といえます。日本では冠動脈バイパス術が少なく、一方で悪徳な循環器内科医が不必要な冠動脈ステント治療がたくさん行われている現状があるのとにていると思いました。

下肢静脈瘤のレーザー治療

日本血管外科学会総会の卒後セミナーで下肢静脈瘤のレーザー治療の適応についての講演を拝聴しました。症状がある静脈瘤に対しては弾性ストッキング装着では解決にはならず、積極的に治療していっていいというメッセージが込められている一方で、今月学会から一斉にメール連絡があった、不必要な患者にたいして営利目的に下肢静脈瘤のレーザー治療をしている開業医が実際にいる、こうしたことは学会の自浄作用を働かせてなくしていかなくてはならない、というメッセージもありました。

新聞に折り込み広告をいれたり、過度に宣伝している営利目的の静脈瘤クリニックがこれに当たると思われます。静脈瘤の治療はうまわち病院や南共済病院など、良識的な血管外科医がいる病院で受けるのが、妥当な判断で実施されるという意味で重要です。

頸動脈狭窄治療に対する日本のガラパゴス化

血管外科学会の卒後セミナーで、慈恵の大木教授の講演、たいへん勉強にたりました。それによると、頸動脈狭窄は脳梗塞の原因になるのに対して、抗血小板薬などの薬物療法よりも内膜摘除術の方が脳梗塞の発症を五分の一に減らせるそうです。そのわりに、日本ではアメリカに比較して件数がかなり少ない。新しい治療として、頸動脈ステントによる拡張治療が導入されているが、ステントと内膜摘除術との比較では、内膜摘除術の方が脳梗塞の発症が少ないのにも関わらず、日本国内では内膜摘除よりもステント拡張治療が多く行われているそうです。欧米では一割以下にしか、実施されないステントがなぜ日本ではこうしたガラパゴス化が起きているのか？

これは、血管外科医が確立が遅れた日本で、循環器内科や放射線科が侵入してきたために起こっている現象といえます。日本では冠動脈バイパス術が少なく、一方で悪徳な循環器内科医が不必要な冠動脈ステント治療がたくさん行われている現状があるのとにていると思いました。

第47回日本血管外科学会総会

昨日より日本血管外科学会総会が名古屋で開かれております。今回、横須賀市立うわまち病院からは、三つの演題の、発表があります。
血管外科学会では、大動脈外科と末梢血管外科、静脈外科に関する学会です。心臓血管外科医としては、どんどん肩身が狭くなってきていると感じます。大動脈外科は、従来は命がけの大手術で、患者さんも外科医も情熱をかけて挑む対象でしたが、最近はすっかり血管内治療の発表ばかりで、外科医のテクニックなどを論じる機会が残念ながらなくなり、デバイスの進化のことばかりが話題になります。内科医のような参加者が多くなり、ちょっと寂しい気がします。
そうはいっても、新しいデバイスについて知ることは最新の治療法に繋がり、また、患者さんのサービスにも繋がるので貴重な機会です。

第13回へき地・地域医療学会

Session02
救急超音波（救急超音波診）
トレーニングコース（導入編）
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講義概要
救急診療や集中治療領域で実施される超音波検査は、その場で臨床上必要な判断を下すための情報を得る目的で普及しています。昨今、「Point of Care」という概念の代表的なツールとして超音波検査は注目されており、救急外来、ベッドサイト、さらにはプレホスピタル、在宅診療など活用される場は広がっています。
超音波検査は非侵襲的であり、「いつでも、どこででも実施できる」という機動性を生かし、視診、聴診、触診、打診といった理学所見と同様に臨床医の診察技能と同じレベルで捉えて、臨床医の必須スキルとも言えます。今回、救急超音波に関する知識を系統的に学び、実践できるようにシナリオベースのトレーニングコースを企画します。
参考図書：救急超音波診（羊土社）

牧野 淳先生
横須賀市立うわまち病院
集中治療部科長
Session10
実臨床で役に立つ抗菌薬の基礎知識と適正使用
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講義概要
抗菌薬の不適正使用による薬剤耐性菌の増加と、新たな抗菌薬の開発減少に伴い、2016年に厚生労働省から薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）対策アクションプランが発表された。当セッションでは、このうち抗菌薬の適正使用に焦点を当て、前半では実臨床で役に立つ抗菌薬の基礎知識について、抗菌薬のメカニズム、PK/PD、各抗菌薬で知っておくべき副作用、適正な抗菌薬投与期間を概説する。中間ブレイクで、救急・総合内科・集中治療が三位一体となった当施設における教育の取り組みについて紹介する。後半では、演者が過去に抗菌薬の選択で難渋した症例をご紹介した上で、参加者の方々と活発な討議をしてゆきたい。


Session14
総合内科外来ケースレポート
～君の熱源を知りたい～
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講義概要
症例　41歳女性。来院3週間前より37～38℃台の発熱を認め、近医にて対症療法受けるも改善なし。その後多発関節痛、四肢浮腫等を認めるようになり、近医内科より不明熱（膠原病疑い）にて紹介受診となった。はたして最終診断は？
発熱や食欲不振といったlow yieldな主訴の中から診断、治療につなげていくことは、総合内科診療の醍醐味といえる。上記症例の他、当院総合内科外来を受診された「不明熱」症例を数例提示し、成人不明熱症例に対するアプローチにつきフロアと一緒に理解を深めたい。

初期研修医・総合医に役立つと小児の評価法
―Pediatric Advanced Life Spport（PALS）の考え方―
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講義概要
最近小児科各領域で話題になっているtopicsを解説するとともに、実際の診療で、どのように小児の病態を評価して判定するのかを学んでいただく

などなど

心臓血管外科の診療もかなり地域に根ざした医療なんですけど、なかなか縁遠い感じもします。同時に開催されるJADECOM循環器症例検討会のほうで、うわまち病院心臓血管外科からは、左小開胸の冠動脈バイパス術について発表させていただきます。

横須賀カレーフェス

横須賀カレーフェス、週末に三笠公園で行われました。緊急手術などで短時間しか行けなかったのですが、例年以上の賑わいでした。売り切れもおおく、意外に埼玉からの出品が多かったのに驚きました。投票一位は北本市からのトマトカレーでした。

目覚ましテレビでは、出品した全部のカレーを紹介してました。

心筋梗塞後心室中隔穿孔に対する閉鎖手術

心室中隔穿孔に対する救命手術は心臓手術の中でも、最も在院死亡率が高い手術です。その理由として、
①広範な心筋梗塞により既にLOS(Low Output Syndrome)＝低心拍出症候群に陥っており、全身の循環不全の状態で手術しなければならない
②手術操作部位が心筋梗塞を起こした心筋であるため、組織がぜい弱で裂けやすく、また出血しやすい
③多臓器不全に陥っている患者が多い
④心原性ショックの状態での手術が多い
⑤致死的不整脈が起きやすい

心室中隔穿孔では、突然左室と右室の間に穴が開いて交通が出来るため、左室から右室への大量の左右シャントが発生し、右室、肺動脈、肺静脈、左房、左室の急速な容量負荷が発生することで、LOSおよび肺浮腫などが発生します。シャントの量にもよりますが、IABPやPCPS、または最近はImpellaのような強力な機械的循環補助を多くの症例で要とします。

　治療には外科的にこの短絡を閉鎖する必要があり、一般にDagget法とDavid-Komeda法があります。

①Daggett法　：　心室中隔穿孔を直接パッチをあてて閉鎖する方法です。原法では、中隔壁をパッチを使わず右室壁に縫い付けて穿孔を閉鎖する方法として考案されたようです（Apical amputation)。シンプルな閉鎖方法ですが、閉鎖パッチを縫着する部位が壊死心筋になるため脆弱で縫着部位の心筋が崩れやすく、シャントの残存が起こりやすい方法です。また左室切開縫合部には直接左室圧がかかるため、出血しやすく、止血に時間がかかる可能性があります。右室側と左室側からサンドイッチするような二重パッチにすると、縫着部が右室側、左室側でパッチで補強されるため組織の崩壊が起きにくいと考えられます。この場合、ダブルパッチ法、二重パッチ法という場合もあります。左室側から穿孔を通して右室側にパッチを張るには、ちょっとした工夫が必要です。

②David-Komeda法　：　Exclusion法ともいい、左室内に大きなパッチを縫着し、心室中隔穿孔を起こした部位を左室切開縫合部も含めて左室側から隔離する方法です。パッチ縫着部は基本的に健常部になるため組織は脆弱ではなく、組織の崩壊や出血が起きにくいと考えられます。このパッチにより、パッチの外側では右室の圧が組織にかかることになり、左室切開縫合部からの出血は起きにくくなります。このDavid-Komeda法が普及するようになり、在院死亡率が低下したとも言われています。パッチが小さいと、左室内腔も小さくなって、これによって拡張障害による心不全残存が起きる可能性があります。またパッチ縫着部位が広範囲になるため、特に左室流出路付近の縫着部がその立体的な構造により隙間ができやすく、術後のリーク残存に繋がる可能性があります。

③Double Patch　+　Exclusion法　：　上記二者を組み合わせた方法で、図のように中隔のダブルパッチとExclusionパッチによって三重の隔壁を作り、遺残シャントを残しにくい方法です。横須賀市立うわまち病院では
可能な症例は、このような方法で手術をしています。

未だに毎年発表される全国平均の在院死亡率は５０％ですが、こうした術式の選択によって、筆者の場合の在院死亡率は幸い１０％ほどです。

LV：左心室、RV：右心室、LA：左心房、RA:右心房、MV:僧帽弁、TV：三尖弁、IVS：心室中隔
VSP：Ventricular Septal Perforation　心室中隔穿孔

スター-エドワーズ-ボール弁

はじめてボール弁を見ました！人工弁の初期モデルであるボール弁は、ケージの中のボールが上下することで逆流を防ぐ機能です。まるでラムネの瓶の玉が蓋になっているような形で、いまから五十年ほど前に使われていたものです。縦方向に大きいので、入れにくい欠点がありますが、いまも、ボール弁を移植されて生活している人が入るそうです。真ん中の白い玉は、シリコン製で、ケージに当たったときに音がしないようにこの素材が採用されたそうです。

何でもそうですが、最初に考案し実践した人って偉大だとおもいます。

その後、現在のパイロライトカーボンで作られた二葉弁が一般的になって久しいですが、現在の二葉弁乃形が究極の安定した形態だそうです。

ちなみに写真の背景は、いかにも庶民的な感じに見えますが、横須賀のよく行くちゃんこ鍋のお店ですのでおしぼりとか、いろいろ写ってしまっております。