血管外科学会総会２０２２

　福岡県北九州市小倉で行なわれました。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科からは３演題を発表しましたが、今回の学会は多くの現地出席者があり、情報交換の場としても有用でした。

　発表した内容として

①頸動脈閉塞した急性A型大動脈解離に対して頸動脈送血を優先した手術によって術後脳障害のリスクを減らすというもの

　既に手術を開始する前に不可逆的な脳障害になっている症例もあり、術前に症状が軽快している場合は脳内ネットワークによる血流で維持されるため、特に脳保護を考えなくてもよい、という意見もありましたが、当院でのここ数年の大動脈解離の死亡率は３％と全国的にも最も低く、再手術率もグループ内で10年で１０％ほどと、どのグループよりも良好な成績を示しているため、信じた治療を邁進することは間違いないことを証明しています。

②下大静脈浸潤を伴う後腹膜腫瘍に対して人工心肺を使用して下大静脈合併切除、下大静脈再建を行なった症例の報告に対しては、やはり他施設でも同様に人工心肺補助を最初から行なう、という意見が多かったです。当院の症例ではスタンバイしていて、主科である泌尿器科から依頼があった時点で手術に参加しましたが、スムースに人工心肺補助につなげられたので問題なく実施できました。最初からヘパリンを投与して参加するのに比較すると、ヘパリンない状況である程度の剥離がされていたので、最低限の出血で済んだと思います。

③LIQS手術について、座長からご自身の経験から脳梗塞が多いのでは、と言う意見がありましたが、当院で行なっている方法は脳分離送血を併用して脳保護を重視した手技としているので、循環停止時間はシンプルな方法よりも長くなりますが、その分、手技的に安全域の高い手術になっていると思います。OSTAR=Open Stenting for Thoracic Aortic Repairという名称を、当院のドクターが提唱しましたが、このネーミングに関しては再考の必要があるように思います。もう少しいいネーミングはないでしょうか？LIQS手術に関しては日本大学の学内雑誌かなにかにしか投稿されていないので、通用するネーミングを新たに考える必要がありそうです。当院と同じく胸骨部分切開で行なうMINI Openstentingという名前を提唱した施設もあり、こちらのほうが良さそうです。このOpenstentingに関しては、弓部置換の後ろにつけるエレファントトランクとは違うためFET（Frozen Elephant Trunk)という名称をつけるのは間違いと思われます。

　小倉って食べ物も美味しく、街も大きくて非常に魅力的なところでした。また是非小倉で学会をやってほしいものです。

心室性期外収縮による左室の収縮障害

　心室性期外収縮は心周期において収縮後の回復過程にある心筋の弛緩過程を邪魔する、また心室性期外収縮のあとの拡張期が長くなるので、左室の充満圧が上がって（拡張末期圧）左室心筋に二重の負担がかかり、そのため一日に発生する心室性期外収縮が増えるとその分、左室の収縮障害を起こしやすくなると最近は言われているそうです。かつて、心室性期外収縮の数に比例して死亡率が上昇するという結果に対して、IaやIc群の抗不整脈薬を投与すると、左室の抑制効果や催不整脈作用によって自然よりも有意に死亡率が増加するという研究結果が出てから、心室性期外収縮に対する治療は原疾患の治療（弁膜症や虚血）を優先したり、心筋疾患があればβ遮断薬を中心に治療する流れとなっていました。現在もその基本は変わっていないと思いますが、カテーテルアブレーション全盛時代の今日、カテーテルアブレーションによって心室性期外収縮を抑制すると心機能が改善するという研究結果が出て、より積極的に心室性期外収縮の治療を行なう時代となっているようです。しかし、この研究の結果としては心機能の改善は診られても、死亡率の改善までは証明されたものではないそうです。

　現段階では、左室機能障害が起きている、または左室機能が低下傾向にある場合で、心室性期外収縮がホルター心電図で２０～３０％以上の場合は適応を検討してみるのが一般的な考えのようです。

　時代とともにものの考え方は変わっていくのは当然でしょうけど、新しい知見も常に学んでいく必要がある、ということはしばしば実感させられます。

　心室性期外収縮のカテーテルアブレーションについてこのブログに頂いたご質問により貴重な勉強の機会が得られ感謝しております。

エイブラハムリンカン出港

アメリカの空母ロナウドレーガンが先週出港したと思ったら、今度は艦載機を満載したエイブラハムリンカンが横須賀港に寄港し、今朝、出港です。エイブラハムリンカンはF35を運用する空母で、その艦長は初の女性、エイミー・バウアーンシュミット大佐です。

横須賀カレーフェスティバル

週末、三年ぶりに横須賀カレーフェスティバルが開かれました。お腹を空かせてカレーを食べようと出掛けて行きましたが、どのカレーショップにも長蛇の列！しかもカレーを持っている人のお皿を見るといかにも少ない！あんなにならんでこれっぽっちしか食べられないのか、とがっかりして、その辺一周して帰りました。結局その日のランチはお寿司。カレーって、よそおうだけなのであんなに並ばなくても良いと思うけど、と同じように思っているだろう人たちが筆者と同じように、何も食べずに帰って行きました。

心臓が動き続けるための脈のセーフティーネット

　心臓がとっても良くできている仕組みの一つとして、心室の筋肉の自然の固有調律は４０～５０くらいと遅く、心房筋の自然の調律よりも遅くなっています。なので、心房が刺激を送ってこないのを確認してから心室が自ら刺激を出して心収縮するので、心房の刺激と重なってR ON Tにならないような仕組みが出来ているのです！

　洞結節、心房筋、房室結節、心筋と４つのペースメーカーがあり、この４重構造がセーフティーネットとなって心臓が止まったままにならないように機能していると言えます。

　冠動脈に血流が流れている限り、心臓とは死ぬまで自動的に動くマシンなのです！まるで電気を流している間は動き続けるモーターのような、それよりもよくできた装置です！

脈が飛ぶ とは？ ＝ 心拍の安全装置

　期外収縮があると、正常の脈が抑制されて出てこないので、正常脈と期外収縮の間が短くなり、また期外収縮のあとの正常の脈は、期外収縮のために一回分お休みして一拍あけて次の正常の脈が出るので、期外収縮と正常脈の間が長くなって、これが脈が飛ぶ、という現象につながります。すなわち、洞結節は期外収縮が間に入っても、もともとあった脈のリズムを一拍みだされても維持する、ということになります。期外収縮は、音楽の調律でいえば、一瞬入る雑音のようなものですが、洞結節が奏でる音楽に影響をあたえないように主旋律が維持されている状況のようなもの、と考えるとどうかと思います（逆にわかりにくかったら申し訳ありません）。また、脈＝心臓の電気的信号は早い者勝ちで、先に出た波形が優先されるので、無作為に勝手に出現する期外収縮の後は、正常の脈はお休みするという性質があり、これが脈の暴走を抑制する安全システムになっています。期外収縮を無視して、もし心臓が正常の脈を打ってしまうと、脈が重なってR ON Tと言われるような心室細動や心室頻拍などの致死的不整脈を引き起こすきっかけになってしまう可能性があります。そうならないように、邪魔に入ってきた不整脈を優先してしまう安全機構がもともとの心臓には備わっていると、筆者は理解しています（実は一般的な教科書にはこうした内容は記載が無いので、こういう説明をしている書物を持たことがありません）。

不整脈の出現は弁膜症手術が必要になる初期症状かどうか？

　軽度の弁膜症がある患者さんで不整脈が出始めている場合、その初期症状の可能性がありますが、初期症状と言ってもそれ以上進行しない症例も多くありますので、期外収縮が出ているからと言って、かならずしも弁膜症手術が必要となる前兆とは言えません。

　期外収縮には上室性（おもに心房や洞結節などから発生する）と心室性があり、その波形から鑑別します。
　心室性期外収縮の場合は、Monofocalといっていつも同じ波形の期外収縮で連発がなければ今は一日あたりの発生数が多くても臨床的に問題ない＝予後は不良ではない、と言われています。筆者が医師となった時代は心室性期外収縮が多いと早死にすると言われていて、一日あたり発生数をホルター心電図で測定し、その数を減らすように抗不整脈薬を内服させていましたが、現在は連発が出る、または出た可能性があるような意識消失発作がある、または弁膜症や心筋症などの基礎疾患があるなどの条件があって初めて抗不整脈薬の適応となっています。致死的不整脈の可能性がある場合は、現在は抗不整脈薬よりも植込み型除細動器を設置するほうが一般的かもしれません。
　上室性の場合は致死的不整脈に至る可能性は少ないので、抗不整脈薬や植込み型除細動器の適応となることはより少ないのですが、弁膜症の進行に比例して上室性不整脈が増加し、いずれ心房細動に至ってしまう可能性があるので、その場合は弁膜症手術のタイミングと考える場合があります。また、弁膜症など外科的治療の必要な原因がない場合で、発作性心房細動を起こした場合は抗凝固薬の適応となったり、カテーテルアブレーションを検討することになります。日本の場合は極端にカテーテルアブレーションをしたがる国、となっているようです。

弁膜症など心臓手術のタイミング

　弁膜症は長期間にわたって心臓にダメージを与える慢性疾患としての正確もあるので、その手術の時期に関しては検討が必要な症例が少なくありません。大動脈弁狭窄症、僧帽弁狭窄症や、大動脈弁や僧帽弁の逆流が重度であれば、早晩心不全を起こす可能性が高く、心機能が低下してからの手術になると、その後の長期的な予後が悪くなってしまう（＝手術しても心不全を繰り返して長生き出来ない）可能性もあります。その点で手術が必要な状態であったと思われますが、要はタイミングをいつにするか、という点においては医師によってはバラツキがあると思います。
　外科医は手術したがる生き物、という観点からすると、他の他の病院で手術される前に自分のところで手術したい、と考えるのが普通であり、より早期に手術を勧めてくることになるかもしれません。当院もその意味で例外ではなく、手術の件数が経営的指標に直結するので、毎月の手術件数や診療点数（診療科の売り上げ）を責任者として気にしていますし、より実績を積み重ねて病院内の発言力を強めていく方向性を持つのも事実です。しかしながら当院は市民のための病院で、多くは地元に居住する患者さんですから、他の市町村にまで行って手術を受ける人は少なく、いずれかのタイミングで手術に回ってきますので、長い目のスタンスで診ていることも事実です。手術したあともずっと同じ地域で接していくことになりますので、術後も手術の結果を満足してもらうことも重要な視点です。その方が信頼感が得られて、手術をすんなり受け入れてくれることが多いと感じています。その意味で、患者さんと手術のタイミングに関してはじっくり納得するまで検討して実施することが多くなっています。先日も、まだ手術するほどではないとい患者さんが自宅の近くの病院で診てもらいたいというので、他の病院を紹介したところ、すぐに手術が必要と言われ、手術日まで強引に決められてしまった、と自分のところに戻ってきた事がありました。結局、少し遠いのですが、適切と思われる時期まで自分のところで定期的にフォローアップすることにしました。他にも、他の病院ですぐに手術、と言われて納得がいかず、当院へ紹介され定期的にフォローアップしている患者さんが複数おります。

新型コロナウィルスワクチン４回目接種：医療従事者は対象外！

　新型コロナウィルスワクチン４回目接種が横須賀市でも６月２０日から始まると決定したようですが、厚生労働省の決定で今回は医療従事者を優先せず、高齢者およびリスクのある合併症を有する人のみを対象とするそうです。現場でCOVID-19に接する可能性がある医療従事者や老人保健施設などの職員は対象外です。成人には全員に接種券が配布されるそうで、あとでやっぱり若い人にも打ちます、となったときに使えるように保管しておいてください、とのことでした。

　3回目接種がなかなか進まない現状もあり、３回目接種を推進することを優先する、という意味でもあるようですが、筆者も含め、医療従事者は先行して接種できると思っていたので驚きとともに、がっかりです。

　今回の目的としては重症化予防だけで、発症予防の目的ではないというワクチン接種の目的の変更が原因しているとのことでした。

心房細動を合併するCABG術後の抗血栓療法はDOAC単剤でも良いのか？・・・Ｘ

 

２０２０年の循環器学会のガイドラインでは、アスピリン単剤よりも２剤の抗血小板薬を内服した方が特に静脈グラフトの開存率が良いという研究論文があるのを根拠に推奨されるようになり、特に早期の閉塞を予防する可能性があるとのことです。しかし、最近は脳梗塞の予防や、心房細動の抗血栓療法においてDOACという新しい抗凝固薬単剤で予防が可能とする意見が増え、冠動脈ステント留置後も一年経過したらDOAC単剤でもよいと言われているようです。その根拠としてAFIRE試験において、心房細動患者で冠動脈疾患合併の患者に対してアスピリン併用の有無で比較したところ非劣性が証明されたサブ解析が根拠となっているようです。その影響でCABG術後の患者さんもアスピリンをいつの間にか中止にされ、DOAC単剤内服に切り替えられるケースが見られるようになってきました。今後はそういう流れなのかもしれませんが、ガイドラインの改定まで待つのが妥当なのか、CABG術後の患者さんもその新しい流れに乗っていっていいのか、ちょっと考え物です。というのも、そのAFIRE試験において、CABGの患者さんは５０例ずつしかは入っておらず、エビデンスというにはあまりに少ないと思われます。やはりガイドラインに従った診療を当面はすることになるのではないでしょうか。以下、現時点で最新の２０２０年に改定されたCABG術後の抗血栓療法の項です。

CABG 施行後の抗血栓療法 冠動脈ステント留置後早期に CABG を施行された患者 では，術後速やかに負荷投与を行ったうえで DAPT を再 開することが求められる．ACS に対する CABG の術後 DAPT については，いくつかのランダム化比較試験（RCT） のサブ解析やメタ解析の結果が報告されている．CURE 試 験の CABG 施行患者におけるサブ解析では，クロピドグ レルを用いた DAPT 群の方がアスピリン単剤群よりも1 年 間の心血管イベント（心血管死＋心筋伷塞＋脳卒中）は少 なく出血イベントは多い傾向であったが，いずれも有意差 には至らなかったことが示されている 161） ．一 方， TRITON-TIMI38 試験および PLATO 試験の CABG 例に おけるサブ解析やこれらを含むメタ解析では，ACS に対す る CABG 術後はプラスグレルまたはチカグレロルを用いた DAPT の方がクロピドグレルを用いた DAPT よりも全死亡 などの致死的転帰が少なく，クロピドグレルと比較した出 血はプラスグレルで多かったもののチカグレロルでは有意 差はみられなかったことが報告されている 162, 163, 170） ．これ らの結果をふまえ，ACS に対する CABG 術後には，長期 の経口抗凝固薬投与が不要であれば，術後，可及的速やか に負荷投与を行ったうえで P2Y12 受容体拮抗薬を開始し 最長 12 ヵ月まで DAPT を継続することが推奨される（表 23）．安定冠動脈疾患に対する CABG 術後では，DAPT による死亡率の改善は示されていないものの，いくつかの RCT やメタ解析の結果において，アスピリン単剤よりも DAPT の方が術後のグラフト開存率（特に静脈グラフト開 存率）が高く，オフポンプ CABG 施行時にはさらに有効 性が高まることが示されている 28, 146, 147, 171–173） ． 抗凝固薬を必要とする患者における CABG 術後の DAPT および抗凝固療法の 3 剤併用療法についてはエビ デンスが乏しいが，PCI 施行後の 3 剤併用療法が出血リス クを増加させることを考慮すると，可能な限り避けるべき であろう．CABG 術後のワルファリンの効果を検討したメ タ解析では，グラフト開存率の向上という点でワルファリ ンとアスピリンは同等であることが示されているが 148） ，出 血リスクの点でアスピリンの方が優れていることから，グ ラフト開存率の改善を目的とした抗血栓薬としてはワル ファリンよりもアスピリンが用いられてきた．また Post CABG 試験では，アスピリンへの低用量ワルファリンの追 加投与によるグラフト開存率の向上は認められないことが 報告されている 149） ．これらの結果から，抗凝固薬の適応 がない患者における CABG 術後のグラフト開存率向上を 目的とした抗凝固薬投与は推奨されない（表 23）．ただし， CABG 術後の DOAC の効果に関してはランダム化試験に よる評価は行われておらず，この点については今後の検証 が必要である。

　この件について、昨日、日本人の臨床試験の中心となってエビデンスを構築してきた東邦大学の池田教授に聞いたところ、AFIRE試験においてもCABG患者はたった５０例ずつ程しかエントリーされておらず、CABG術後の患者さんのデータが少ないのでガイドラインの変更に至るにはまだ相当のデータ蓄積が必要で、抗血小板薬からDOAC単剤としてよい、とするには時期尚早とのことでした。すっきりしました。

以下、ＡＦＩＲＥ試験のプロフィール 

ステルス護衛艦はぐろ

現在、ステルス護衛艦はぐろが入港しています。人手不足の自衛隊で、乗組員の人数を減らして運用できるように設計されているそうです。未来的なスタイルです。今後２０隻以上建造する予定で、多機能で高速に巡航できるので、特に機雷の敷設を迅速に行ない、ロシア海軍を日本海に封じ込めるのに威力を発揮するのではないか、と期待される新造船だそうです。

横須賀市立総合医療センター＝新市立病院

2025年に国立横須賀病院から横須賀市に移管され、横須賀市立うわまち病院となり20年となりますか、2028年に久里浜地区に新築移転ともの予定です。

新病院の名称募集が昨日締め切られました。

病院の名称は何十年もシンボルとして使用するので、全国区の心臓血管外科を目指す病院としては内外に恥ずかしくない名前が必要です。病院機能として、大規模災害にも対応できるヘリポートも設置し、東京湾全体を見据えた救急にも対応します。

これに相応しい名称として、

横須賀市立総合医療センター

と筆者としては命名したいと思います。決して久里浜病院、神明病院、尻こすり坂病院など、狭い医療範囲を表すような安易な命名をしないでほしいものです。