下大静脈への浸潤する腫瘍に対する腫瘍切除術

　下大静脈に浸潤する腫瘍として有名なのは腎細胞癌です。腎静脈の内部に顔を出して、静脈内を進展して下大静脈から右房、肺動脈に至るまで腫瘍が進展した例もあります。
　腎細胞癌の治療の基本は陣摘除術になりますが、この時、下大静脈に浸潤している場合は、下大静脈も合併して切除する必要があります。また後腹膜腫瘍や副腎腫瘍など腎周囲に発生した腫瘍が下大静脈に直接浸潤する場合もあります。これらの腫瘍を下大静脈ごと切除する際には心臓血管外科に相談がしばしばあります。

　下大静脈を切除など操作をする場合は、下大静脈を遮断しないといけない、となると、下半身の静脈還流がストップして循環不全に陥ってしまう可能性があります。また下大静脈から手術操作によって出血すると大量出血によって、Hypovolemic Shockになります。これらを回避するためには事前の十分な方針検討が必要です。

下大静脈合併切除に必要なものとして
①下大静脈の部分遮断、再建
②下大静脈遮断の遠位側から脱血して、上半身へ返血するシャントの作成
③人工心肺によって下大静脈脱血、大腿動脈送血とする部分体外循環
④開胸して人工心肺装着し、心停止、低体温循環停止
などが考えられますが、特に下大静脈は出血するとその止血が困難で、大量出血になりやすく、その場合はすぐに循環虚脱に陥る危険があります。上記の中で、人工心肺を使用した方法では、大量出血しても出血した血液を人工心肺で吸引し、体循環へ返血することが出来るため、安定した循環動態での手術が可能です。
　術中所見によって瞬時に判断して対応する必要があります。

ＬＩＴＡ－ＬＡＤから始めるMICS-CABG

　１２月４日にMICS-CABGのウェビナーがあり、この中で、横須賀市立うわまち病院での経験をお話する機会を与えられました。題名は、ＬＩＴＡ－ＬＡＤから始めるMICS-CABG、です。
　左小開胸アプローチからの冠動脈バイパス術は、左内胸動脈（LITA)を剥離、採取して、左前下行枝（ＬＡＤ）に吻合する、このＬＩＴＡ－ＬＡＤ吻合が基本となります。特にＬＩＴＡを採取することが手術におけるもっとも重要なキーです。ＬＡＤへの吻合自体は左開胸では脱転をほとんどしないため安定した視野での吻合操作が可能で、正中アプローチよりもやりやすい場合も少なくありません。LITAをいかに損傷なく確実に採取するかにかかっています。
　そしてこのLITAーLAD吻合がうまくいって初めて多枝MICS-CABGが現実のものとなります。
　ウェビナーでは、MICS-CABGを始めるにあたって最も重要なLITAーLADを基本に、それが確立してから、徐々に応用編である多枝バイパスなどへ発展させていく過程、工夫についてお話させていただく予定です。

地域の協力のもと面で救う急性大動脈解離診療体制

　急性大動脈解離、特に上行大動脈に解離がおよぶStanford A型の解離は直ちに手術をしないと救命できない症例が多い重大な疾患です。心臓血管外科の診療の中では緊急手術のなかで最も多いのが、この急性大動脈解離です。死因の一位は、大動脈破裂による心タンポナーデで、他に、大動脈弁逆流、分枝の閉塞による臓器虚血（Malperfusion）などが命を脅かす病態です。
　一刻を争う症例が多く、少しでも早く手術室へ入室し、人工心肺を開始して、種々の循環不全に対応する必要があります。

　急性大動脈解離が搬送されてきた時点で、常にそのまま手術室に入れる状況とは限らないのが現状で、その時に心臓血管外科チームが他の手術中であったり、手術室がすべて使用中であったり、またＩＣＵ入室が満床のためできない、心臓血管外科医はいても麻酔科医、臨床工学技士、ナースなどのスタッフが足りないなどの現実的な状況が常にあり得ます。というのも、年間の発生数１０万にあたり５～１０人の急性大動脈解離のためだけにスタッフが常備していることはあり得ませんし、その緊急対応が必要な症例が同時に複数発生することもあります。

　いずれにしろ、一刻も早く手術室へ搬入して救命のための処置を開始することが救命に最も近づくことは間違いありません。そうした状況を少しでも打開するために、東京都では急性大動脈解離スーパーネットワークを立ち上げて、その発生時点で受け入れ可能な施設がネットワークを構築して情報共有することで、適切に対応できる施設はどこか、ということを効率よく受け入れできる体制を作っています。
　前任地である自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科においても、急性大動脈解離の相談があるときは、直ちに手術室へ搬入できるかどうかを判断し、受け入れ困難な場合は近隣の主に関連施設に応需を依頼する方針とし、決して手術が出来ないのに不用意に受け入れはしないことで、患者さんが最も適切な対応が最短で受けることが出来るようにしています。

　横須賀市においては横須賀市立うわまち病院以外に横須賀共済病院にも心臓血管外科があり、どちらの施設がより早期に対応できるかによって、場合によっては患者を転送することで救命を優先しています。この５年間に２例の急性大動脈解離を横須賀共済病院へ転送をお願いし、また横須賀共済病院からは年間数例の転送症例を受けれいています。この両病院が急性大動脈解離などの緊急手術が対応できないときは横須賀市街の病院へ転送することになり、現実としてはこの５年間で、横須賀市立うわまち病院から転送した大動脈の救急疾患は、横浜市立大学病院、湘南鎌倉総合病院、川崎幸病院にそれぞれ１例ずつを転送依頼しました。それでも９割以上の依頼症例を転送することなく受け入れており、こうした工夫によって急性大動脈解離の救命率は非常に高い数値を維持しております。
　横須賀市立うわまち病院の急性大動脈解離の手術死亡率は約３％で、全国平均の約１０％を大きく下回っております。これは、最も早く手術室へ搬入できる施設で治療することを優先している結果とも言えます。
　多くの急性大動脈解離を治療している施設ほど、救命率が低い傾向にありますが、これはそれほど救命困難な重症例も数多く手術していることを表しており、必ずしも施設の診療レベルを表しているものではないということに注意が必要です。

横須賀の新しいシンボル

横須賀中央公園の錨の形をした平和のシンボルが耐用年数が来たということで新しいシンボルが作られて整備されました。上から見ると、それまで整備が不十分であまり人も入っていなかった公園がきれいになっています。夜になると上空に光を投射してその存在感をアピールしています。

特定ケア看護師

医師は忙しい、というイメージがありますが、ではいったい何に忙しいのか・・・。医師免許が必ずしもなくともいい仕事もたくさん抱えている、という面もあります。医療はいまやチームで行うのが常識。こうした現状の中ではチームのメンバーと情報を共有したうえで役割分担をしていくのが最も効率が良いということになります。医師免許がないと出来ない仕事はたくさんあり、その専門性に特化した仕事をするために、できだけ仕事を役割分担していくことは、その診療レベルを向上させることにつながります。
　心臓血管外科においてはその中でも時に特定ケア看護師の存在は非常に力強い味方になります。横須賀市立うわまち病院でも特定ケア看護師が複数名いて、特にICUに滞在中の患者さんや、その後一般病棟へ移動した後も種々の処置や急変時の対応も含め非常に活躍してくれています。これからますますこうした特定ケア看護師の活躍の場は広がっていくものと思います。

日本脈管学会総会、札幌で開催

今年二度目の現地開催、日本脈管学会総会が札幌で開かれました。一足先に緊急事態宣言解除されたかのように、ススキノは活気があり、零時に入店したお寿司やさんは満席でした。お酒も営業終了する午前３時まで飲めます。
札幌での食事は、寿司、寿司、ジンギスカン、そして最後はイクラ丼付きの魚介系ラーメンをラーメン道場で食しました‼️

モニターの間違い探し

ふだんモニターを見て仕事をしている人なら一瞬でわかりますが、間違いはさあて、どこでしょうか？

このモニター画像、ドラマ東京MERの1シーンで使われているものです。時相を表すカーソルは心電図と圧波形一致して動いていましたが、両者の心拍数は解離しています。こういう画像をモニターの設定来ることが出きるのかはわかりませんが、洗練された最近の医療系ドラマではプロが見ても楽しめるようにこうした間違いを所々に散りばめられていたりします。

横須賀の地元応援券第二弾 申し込み本日まで！！

https://premium-gift.jp/2021ouen-yokosuka

横須賀市の地元応援券の申し込みが本日までです。
これは１万円分の応援券を購入すると２５００円分追加されて１２５００円分の買い物ができるというものです。共通券と一般券があり、共通券２５００円分に関してはモアーズシティーやコースカ、ノジマ、ホームズ、ビッグカメラなどの大型店でしか使用できませんが、一般券はハックドラッグや一部のガソリンスタンド、業務用スーパーなどでも使用でき、飲食店などの他にも生活費必需品の購入にも利用できます。応援券を購入することで買い物が２割引きで出来る計算となり、また運用の観点からは２５％の運用益が短期間に出せる投資商品とも言えます。
　その締め切りは本日２０２１年１０月２０日までです！
　横須賀市に在住または横須賀市に通勤、通学している人も対象です。

注目点は、「横須賀市立うわまち病院」「横須賀市立うわまち病院売店」でも支払いが可能ということ。医療費の支払いは通常割引できませんが、この応援券を使用すれば、うわまち病院に支払う医療費を２割引きできます！！この応援券を利用できる病院は、うわまち病院だけです。

MICSの止血におけるサージフローの有用性

　MICS手術は側方小開胸アプローチで心臓手術を行うため低侵襲で術後の回復が速く合併症も少ないと一般に言われていますが、創が小さいうえの弱点として、良く見えない、操作性が悪い部位から一度出血してしまうとなかなか止血に難渋してしまう危険があります。ですので、MICSで心がけることは出血させない手術手技を行う、ということになります。
　もし出血してしまったら可能な限りのすべての手技、デバイス、器材などを駆使して止血をすることになりますが、止血剤の一つサージフローも有用な武器になりえます。その実際の止血シーンをうつした動画を次の胸部外科学会での展示ブースで上映する予定でしたが、次の胸部外科学会では残念ながら企業の展示ブースはすべて開設しないことに決まってしまったそうです。
　内容としては
①MICS-CABGにおける吻合部周囲の出血に対してサージフローを重ね塗りのように三回にわたって使用して最終的に止血
②MICS-AVRでStonehenge　Techniqueにおける心膜牽引糸が胸壁を貫通する部分からの出血に対する止血
　に関する手技を撮影したものです。
　これに関しては、エチコンの動画サイトで上映されることになったので、登録いただければ見えるようです。
　動画としては完成度が高いものとなっていますが、エチコン以外の糸が画面に映ってしまっていると使えないということで、画像の編集にも工夫が必要でした。

MICS-AVRのポイント：Stonehenge Technique

① 皮膚切開ですが、女性の場合は乳房下縁の皺、もしくは前腋窩線で切開が基本で、そこから乳房をよけて、大胸筋外縁を剥離して第４肋間に入っていきます。大胸筋は極力きらないほうが、術後の乳房変形を予防できます。
② 分離肺換気は確実に分離するためにブロンコキャスを使用し術直後にシングルのものに入れ替えしております。麻酔科医に入れ替えが面倒とか、嫌われがちですが、安定した確実な視野確保が最優先されますので、MICSをしている施設では知る限り、当院でもブロンコキャスにして特に支障なく実施しています。
③ 女性の場合は皮膚切開と肋間切開の位置は一致しません。肋間切開できるように、皮膚切開から乳房を受動することで乳房の変形を防いでいます。
④ RITAは結果的に切れてしまう場合もありますが、その手前で肋間筋切開を止めています。
⑤ 第５肋骨を視野不良の場合は外すことも一手と思います。自治では最初に実施した２例のMVPで第肋骨をはずしましたが、その後ははずしていません。
⑥ 開胸器は必要です。しかし、手術操作の邪魔になることもあり、症例によっては操作開始とともに外す場合もあります。Wound RetactorはMで行っています。
⑦ 予想視野よりも実際は深い視野で手術する必要がある場合が多いと思います。開けたときに、これでほんとうにやるの～！！って印象を持つ可能性がありますが、なんとかなることが多いです。
⑧ 心膜を開ける前に人工心肺を装着し、運転開始後に開けている施設もありますが、Stonehenge法では心膜を開ける前にヘパリンを開始して牽引糸を貫通した胸壁などから出血して難渋するケースもあるため、視野を確保してからヘパリンを注射し、その後に人工心肺を装着しています。
⑨ 通常、心膜を開ける前に人工心肺で脱血して行う必要はないことが多いですが、右房などを手術操作で損傷することがないように注意する必要があります。なので、送脱血間を留置するまえに損傷させるリスクがある操作はしないようにしています（実際にカニュレーション前に出血して苦労した経験があります）。
⑩ LA-LV弁とは術野から十分挿入留置が可能です。基本的にシングルポートでの手術操作をしています。別穴から挿入するのは困難ですので、シンプルな回路とするこが肝要かと思われますが、もし、完全鏡視下手術を目指して創を小さくしていく場合には操作用のポート、遮断鉗子の挿入口などを別創にすることが有用とおもわれます。
⑪ 牽引糸は外側により大きく引っ張りたいために外側に多くし、内側は３針ほどにしています。できるだけ大動脈を尾側に牽引するように糸の方向を考えて穿刺位置を決定しています。エンドクローズでケガしないように注意してください。
⑫ ARでDdが大きいと、心臓が大きくて牽引しても手前に引っ張ってこれない可能性があります。視野が悪くても方向さえよければ手術は可能なことがおおいです。正中切開のように全貌を一視野で確認できず、部分的に観察しながら手術しなければならないこともありますので、その視野、操作性の悪さをある程度覚悟しておく必要があります。

ＭＩＣＳ－ＡＶＲに関するポイントです

PCPS（ＥＣＭＯ）の流量が出ない！どうする？

　心原性ショックに対してＰＣＰＳ（最近はＶＡ　ＥＣＭＯと呼ぶことが多いようです）を装着。下大静脈～右房から脱血して、大腿動脈などの動脈系に人工肺で酸素化して返血するシステムですが、心不全などの状況では右心系から左心系に血液が循環しないことが病態の中心であり、右心系が鬱血するため、通常は脱血する血液が大量にあって脱血が良好なはず。このＰＣＰＳで流量が出ない理由のほとんどが脱血不良です。脱血不良の原因は大きくふたつあり、脱血管が組織などに当たっている、もしくは屈曲しているなどの機械的な理由で脱血出来ないか、もう一つ、脱血するべき血液がない＝いわゆる血管内脱水のため脱血出来ないかどちらかの場合がほとんどです。この場合は輸液や輸血で静脈灌流を増やすことで解決する場合が多いです。
　他に大動脈弁逆流がないか、とか他に出血したりしてボリュームがとられているところがないかなど全身の評価が必要です。
　通常、心タンポナーデの状態では静脈系が鬱血するためＰＣＰＳの脱血は通常良好なはずですが、心タンポナーデの病態は心臓から拍出する血液が低下して末梢循環不全となり、静脈灌流は低下するため、その悪循環がＰＣＰＳの脱血不良を起こす可能性があります。実はこれは誤りである可能性もあり、脱血管の位置によってうまく脱血出来ないだけの可能性もありますが、いずれにしろ、心タンポナーデの病態である急性心筋梗塞後左室破裂や急性大動脈解離の循環不全にＰＣＰＳを設置して流量不足に陥り循環動態が悪化することが実際あります。この場合の最善の対処は、心タンポナーデを機械的に解除すること、すなわち心嚢ドレナージです。心臓血管外科医にとって心タンポナーデの病態を根本的に治療して救命できることは、まさに心臓血管外科冥利につきる病態で、こうした救命をしたくて実際に心臓血管外科医を目指す人がおおいのも事実です。一見、救命不可能に見える重篤な状態でも、心タンポナーデの状態ではその解除により劇的救命を可能にすることを時々経験してきました。タンポナーデ解除は心臓血管外科医の特異とするところですので、そうした病態の患者さんには積極的に関わっていくべきと思っています。

何の政策もない岸田政権を選んでしまって大丈夫か？国民をこれほどイラつかせる首相もかつてない。

　菅政権から岸田政権に代わって、何か良くなったことがあったのか？
　増税、といところしか見えない中、実際の岸田首相の口から出る言葉に何の中身がないので、皆イライラしているのではないでしょうか。このイライラが株価にも表れているのだと思います。
　第二次阿部政権のときはアベノミクス、菅政権の時は携帯電話料金の大幅引き下げ、不妊治療の補助、デキタル庁によるDX推進の試みなど国民に訴えかける政策がありましたが、残念ながら岸田政権は独自の政策が一つもない、これでいいと思う人はだれもいない。今日もテレビを見ていてせっかくの日曜なのに朝からイライラしてしまいました。
　よく聞いていると減点されない発言しかしない、というのが岸田スタイルでこれで今まで生き抜いてきたのでしょう。でもこの生き残り方は人の上に立つ生き方ではありません。守備しかしないで、攻撃をしないというスタイルでは国民の期待に応えられません。

Redo CABGの適切なアプローチ＝MICS

　過去に心臓手術の既往のある患者さんで、冠動脈病変の進行により再開胸しての冠動脈バイパス術（Redo CABG）が必要な場合はまれですが経験します。通常、再開胸での心臓手術は高度の癒着があるため副損傷の危険があり、手術リスクは初回手術よりも高くなります。特に過去に冠動脈バイパス術を行った患者さんの場合、開存しているバイパス血管（グラフト）があると、再開胸の際にグラフト損傷して心筋虚血をさらに悪化させてしまう可能性があり、また心膜と心外膜が癒着しているためターゲットとなる冠動脈の同定が困難な可能性があります。
　そこで過去に左開胸していない場合は、左小開胸によるいわゆるMICSアプローチでこの再手術を行うことで、胸骨下の癒着を触ることなく心臓に到達できるので最初に検討すべきアプローチと考えられます。実際に横須賀市立うわまち病院では今年２例のMICSアプローチによるRedo CABGを２例経験しましたが、ターゲットになる冠動脈さえ同定できれば初回手術と同等の視野、操作性での手術が可能でした。可壁にある右冠動脈領域のターゲット同定、吻合のための視野固定が困難な可能性がありますが、左前下行枝、対角枝、回旋枝領域はおそらく正中アプローチよりも手術しやすい可能性があるため是非とも検討すべき術式です。注意点として、左内胸動脈が胸壁に前回手術の影響で癒着している可能性があります。これは正中アプローチで左内胸動脈採取を行ったとしてもこの癒着は変わらず、より癒着の強い方から剥離を開始する必要があるため、MICSアプローチのほうがより有利と思われます。実際に経験した２例のうち、１例は左内胸動脈が胸壁に一部強固に癒着しており、剥離に通常より１.５倍長い時間を要しました。多枝血行再建の場合は、上行大動脈への中枢側吻合は困難なので、左腋窩動脈を利用するか、左内胸動脈へ吻合してＣｏｍｐｏｓｉｔｅグラフトとして実施するかを検討する必要があります。
　いずれにしろ、普段からＭＩＣＳアプローチになれておくことが重要と思われます。

ＬＩＱＳ手術の落とし穴

　ＬＩＱＳ手術＝Less Invasive Quick open-Stentingは弓部大動脈瘤に対して大動脈弓部の切開口から遠位側に向かってオープンステント挿入し、大動脈内側から人工血管部分を縫着する術式です。弓部大動脈置換術をオープンステントの近位側に行なわなくて良いので短時間で手術可能です。当院で行なった症例でも、通常4時間以上かかることの多い、弓部大動脈置換+オープンステント挿入術が3時間ほどで終了することが可能です。
　しかしながら、この低侵襲な術式にも落とし穴があり、重大な合併症を発生するリスクがあります。

①　一つは、Ｂｌｉｎｄで行なう連続縫合で人工血管部分を大動脈内側に縫着する場合に、針の運針で食道をあやまってかけてしまい、食道損傷から縦隔炎を発生するリスクがあります。この合併症を発生させないための工夫としては全周にわたってできるだけ大動脈壁を周囲組織から剥離しておくこと、また、過去に全周マットレス縫合で固定した場合は全ての運針の支出点が食道をひっかけていないことが確認できるため、こうした方法も良い方法です。

②　上記に関連してブラインドで縫着する部分でもし針穴から出血した場合は止血に非常に難渋することがあるということです。全周マットレス縫合で固定し、その大動脈の外側の固定にもフェルトなどを置いて補強することで出血を予防することが出来ます。

　どんな良い術式にもちょっとした落とし穴がありえます。こうしたピットフォールを常日頃から熟知しておくことは重要です。

Hybrid MICS-CABG：より低侵襲な冠動脈バイパス術の流れ

冠動脈疾患に対するカテーテル治療はいまや虚血性心疾患の基本治療と言えます。日本においては年間15万件以上も実施されており、年間1万数千件の冠動脈バイパス術に比較して10倍実施されています。そうした状況の中でも冠動脈バイパス術の件数がある程度維持されているのは、カテーテル治療では困難な閉塞病変や、リスクの高い主幹部病変など、より冠動脈バイパス術が望ましい病態の患者さんが一定する以上いるからにほかなりません。
　カテーテル治療は確かに低侵襲な治療ですが、冠動脈バイパス術の中でも左小開胸アプローチによる手術はＭＩＣＳ－ＣＡＢＧと言われ、低侵襲なバイパス術といえます。その中で、カテーテル治療と冠動脈バイパス術の組み合わせで完全血行再建を目指す必要のある症例では、冠動脈バイパス術の部分を左小開胸アプローチによるＭＩＣＳで行なうことが最も低侵襲であり、これであれば、循環器内科医も無理してカテーテル治療にこだわらず、一部の冠血行再建は外科医に依頼するという流れになると予測できます。
　先日経験した症例では、急性冠症候群の緊急カテーテル検査で左主幹部病変が判明し、その患者さんは過去に弁膜症の手術歴があったため、癒着が予想され、その癒着によってターゲットになる冠動脈が見つけにくくなることが予測されました。特に同定が困難になる可能性がある回旋枝領域に関してはＩＡＢＰを設置しながらカテーテル治療を行なった上で、その直後に手術室に搬入しＭＩＤ－ＣＡＢを行ないました。Ｈｙｂｒｉｄ　ＭＩＤ－ＣＡＢと命名しましたが、今後はこうした低侵襲な手術方法がますます発達していくものと考えられます。