献血

緊急事態宣言が解除され、街頭献血も再開されました。毎週の横須賀中央駅前での献血者にたくさんの人が並んで献血をする姿を見るたびに、まだ人って捨てたもんじゃない、って思えたりします。根拠はありませんが、献血が趣味、って人に悪い人はいない、そんな気もします。その心意気につられて筆者も３年ぶり、31回目の献血をしました！！

下肢浮腫の鑑別

足が浮腫む、といって心臓血管外科に紹介されてくる患者さんは少なくありません。外来で下肢静脈エコーを一緒にオーダーされるケースが多いですが、この場合の多くは、深部静脈血栓症を疑われ紹介されます。エコーで大腿静脈などに血栓を認めると確定診断となります。その他、ほうかしき炎という感染も下肢浮腫の原因となり、エコーでリンパ管の浮腫やリンパ節のシュダイを認めることが多いです。いずれも片方の足だけがむくみ、発赤や疼痛と伴うことが多いのが特徴です。治療法がそれぞれ違うのでエコーでの確定診断が必要です。
　それ以外の浮腫は両側に同様にくることが多く、これは腎不全や心不全、長時間座っていることによるものなどがあります。両下肢同様の場合は、全身の検査が必要になります。
　新型コロナウィルスに対する外出自粛に応じて深部静脈血栓症が増えているという報告もあり、足の浮腫には注意が必要です。

ブルーインパルス医療関係者応援演舞飛行

　東京の空をブルーインパルスが演舞飛行を行ったそうです。主に都内の新型コロナウィルス対応病院の上空を飛ぶ飛行ルートをとったそうですが、世田谷の友人宅からも見えたそうで、さっそくその画像を送ってくれました。横須賀からも東京タワーやスカイツリーが遠くに見えるので、もしかしたら、と思いましたが、戦闘機の小さな機体は残念ながら目視するには小さすぎたようです。

　それに対抗するように、ミラノの上空をアクロバット飛行数イタリア空軍の写真をヨーロッパ赴任中の友人が送ってくれました。日本も日の丸をイメージして赤と白のツートンで飛んでみては？と思いましたが、それでは卒業式などの紅白の垂れ幕みたいになってしまうかもしれません。

大動脈閉塞バルーンによる大動脈遮断と出血のコントロール

　前回、腹部大動脈瘤破裂に対する左開胸、下行大動脈遮断による救命処置について言及しましたが、より、スマートな方法として、下行大動脈内に大動脈閉塞バルーンを挿入し、それを膨らませることで大動脈遮断して腹部大動脈瘤破裂の出血を制御する方法があります。大動脈閉塞バルーンは経カテーテル的に左上腕動脈から挿入することが一般的で、報告しているのを聞いたところ、閉塞するまで20分以上かかることが多いとのことでした。血管の蛇行がなく簡単にガイドワイヤーが進む症例は短時間で実施可能ですが、上腕動脈は屈曲している症例も少なくないため、造影CTで屈曲蛇行がないことが条件となります。20分かかるとすると、2分で開胸、5分で下行大動脈遮断という方が現実的かもしれませんが、下行大動脈遮断も大動脈閉塞バルーンも技術的に難しい場合もあるため、手技の習熟が必要であり、やはり慣れていて確実な方法を選択するというのが緊急の判断として必要です。
　バルーンによる閉塞では、大動脈圧や人工心肺による送血圧に負けて閉塞位置がずれたり、それによって遮断が不十分になる可能性があり、また、遮断部位が血管吻合などの近くの場合は縫合針でつついてバルーンを破裂させたり、手技の刺激だけでバルーンが破裂することもあります。こうした手技実施中は破裂て突然大出血するかもしれないということを想定の上、手術操作をしなければなりません。こうしたときの突然の大出血は、心臓が止まってしまうほどの血圧低下を呈することが多く、瞬時に大動脈遮断するなどの止血手技を行う必要があります。バルーンで遮断しておきながら、万が一の遮断ができるような部位を確保し、さらに遮断鉗子を瞬間にできるように手中に置いておくことが必要です。
　まさにこの、遮断鉗子を手の届くところに置いておく様というのは、突然襲われてもいいように食事しているときも拳銃をテーブルの上、しかも右手で直ぐにとって撃てるところに置いておくようなものです。
　ちなみに筆者は、幼少期に親から、夜寝る前に必ず枕元に着るものを準備して寝るようにとしつけられていました。万が一の時にとっさに衣服を着て逃げられるようにと。まさかその教訓をその後本当に実践することがあろうとは予測もしませんでしたが・・・。

コードブルーの山ピーのような・・・下行大動脈遮断

　コードブルーの主人公の山ピーがドラマでやっているような、外傷患者に対して行う下行大動脈遮断。遮断した瞬間に血圧が回復して劇的な救命が可能になる。実際にこのシーンにあこがれて、救急医を目指すという人が多いように思います（実際の救急医のドクターは１００％否定しますが・・・）。その証拠に、外傷に対する下行大動脈は、救急医の中では武勇伝のように語られ、それでもし救命したのであれば、まさにレジェンドとなります。
　実際に下行大動脈を遮断して救命が可能となるのは、腹部大動脈瘤破裂の症例で、しかも手術室の中という環境に限られるのではないでしょうか。腹部大動脈破裂では、破裂部位の上流で大動脈を遮断する必要があり、通常の開腹アプローチでは血腫や、破裂による出血の勢いでその上流にアプロ―チできない場合は、直接瘤の上流の正常部分に到達できないため、同じ開腹創からの場合は、胃の頭側にある小網をあけて腹腔動脈の上流で横隔膜脚のレベルで遮断するか、または左開胸して下行大動脈の横隔膜上の部分を遮断するかに限られます。小網をあけて腹腔動脈上を遮断するのに数分で到達可能ですが実際に出血を手で圧迫していて手が離せないような状況では不可能であり、この場合は別創の左開胸アプローチが唯一の上流遮断です。左第５～６肋間で１０ｃｍほどの皮膚切開で開胸し、手をいれて下行大動脈をつかみ、Debakey鉗子で盲目的に遮断します。この下行大動脈遮断で注意が必要なのは、盲目的操作のため肺や周囲組織の副損傷が起きたり下行大動脈が解離したり、開胸部の肋骨や肋間動脈からの出血の制御に難渋したりすることがあることです。また、テーピングしてしっかり大動脈を把握して遮断する訳ではないので、遮断鉗子が容易にずれることもあります。また、上位の大動脈遮断によってそれより下位の大動脈分枝の血流が遮断されるため、長時間の遮断は臓器虚血のリスクがあります。特に脊髄、腎臓などの虚血による対麻痺や腎不全が術後に見られる可能性があるので、通常は大動脈瘤の直上に出来るだけ短時間のうちに遮断鉗子をかけなおす、または大動脈切開して上流部に大動脈閉塞用バルーンや尿道カテーテルを挿入して遮断する必要があります。皮膚切開から下行大動脈遮断までの時間は通常5分ほどですので、腹腔動脈上遮断と同様に緊急時に容易に到達可能な大動脈遮断方法です。
　この下行大動脈遮断によって腹部大動脈瘤破裂の症例を何度も救ったことがありますが、他の疾患や外傷性出血に対して救急外来で開胸し下行大動脈遮断しても、次の止血などの処置がうまく行かないと意味がありません。心臓血管外科医が下行大動脈遮断するのは、その手技によって救命の可能性があるからであって、コードブルーの山ピーのようなドラマのシーンを再現するような場面は通常はありません。下行遮断したことでその場は救命した患者さんをみて、スタッフに山ピーみたい、って言われたことがあるので、このような記事を書いてみました。

　腹部大動脈瘤破裂の症例はその場は救命できても、その後の多臓器不全、腹部コンパートメント症候群など種々の病態を乗り越えないといけません。手術室から生還しても、まだまだ油断はできません。

緊急事態宣言解除されても医療機関はこれまでどおり

　緊急事態宣言解除を受けて、どうしても気持ちが緩みがちですが、医療関係者にとっては何ら変わらない新型コロナウィルスとの戦いは続きます。これからが第二波が来て医療崩壊へと進んでしまうリスクも考えられるため、医療機関としてはますます気を引き締めて緊急事態宣言解除後の社会生活を支えるべく日々つとめていく必要があります。
　とはいえ、ちょとした息抜きも必要です。

2019年度横須賀市立うわまち病院心臓血管外科年報

横須賀市立うわまち病院　心臓血管外科年報

　横須賀市立うわまち病院は２００２年に国立横須賀病院が横須賀市に移管され、横須賀市立うわまち病院として新たに地域医療振興協会に指定管理者として運営を開始になり、心臓血管外科は２００９年に開設されております。それ以来、横須賀市外の病院に救急症例を転送する必要がなくなり、横須賀市民のための循環器診療に貢献してきました。
　２０１４年からは心臓血管外科専門医基幹施設に認定され、心臓血管外科医の育成も自治医科大学さいたま医療センターの関連施設として、スタッフのローテートをしながら行っております。専門医取得を目指して個人の習熟度に合わせた術者経験が積めるような執刀、助手の配置をしております。また、他科と連携して外科専門医やステントグラフトの基礎経験が取得できるように配慮しています。
　また、うわまち病院は地域の医療を担う中核病院として、救命救急センターでは年間６０００台以上の救急車を受け入れ、２８診療科で地域の完結型の医療を目指しております。
　心臓血管外科開設後１１年目にあたる２０１９年は３００件以上の手術件数があり、うち、心臓胸部大血管手術数は１００件以上を維持しています。２０１９年は特に神奈川県内でもまだあまり実施されていない小開胸の心臓手術に関して標準術式として実施されるようになり、心臓胸部大血管手術の約４割で実施されております。特に僧帽弁手術の9割以上、大動脈弁置換術の半数以上を小開胸アプローチで実施し、症例によっては大動脈弁+僧帽弁の複合手術や３弁手術に対する小開胸アプローチにも挑戦して良好な結果を出しています。また、保険加算の対象とはまだなっていない左小開胸の冠動脈バイパス術も可能な症例は実施しており、冠動脈バイパス術の1／3の症例は左小開胸で行っています。小開胸手術を行った患者さんの術後回復が速く、合併症も少ないので、退院までの期間が短縮し、合併症に対する追加手術が減少しました。今後もこの傾向は更に進んでいくものと考えられます。他施設にも手術の技術指導を実施しており、また他県からの患者さんの治療も受け入れています。
　緊急手術に関しても積極的に対応しており、急性大動脈解離や腹部大動脈瘤破裂、緊急の冠動脈バイパス術など２４時間体制で診療にあたっています。

スタッフ

安達晃一　部長　心臓血管外科専門医　心臓血管外科修練指導医、外科学会専門医、外科学会指導医、脈管専門医、認定産業医、植え込み型補助人工心臓実施医、臨床研修指導医、下肢静脈瘤血管内焼灼治療実施医、インフェクションコントロールドクター

中田弘子　科長　脈管専門医　下肢静脈瘤血管内焼灼治療実施医+指導医

田島泰　　心臓血管外科専門医、外科学会専門医、脈管専門医、
下肢静脈瘤血管内焼灼治療実施医+指導医、腹部大動脈ステントグラフト指導医

中村宜由　　


業績：
2019年　学会発表

5月22日～24日　第47回血管外科学会 学術総会　名古屋市
当院での10年間における急性A型大動脈解離の手術成績と体外循環における送血路の比較と検討
中村宜由、安逹晃一、今村有佑、進士弥央、中田弘子

　右総頸動脈閉塞を合併したStanford A型急性大動脈解離に対して右総頸動脈への血行再建を優先した部分弓部大動脈置換術の一例
進士弥央、安逹晃一、今村有佑、中村宜由、中田弘子

左創大腿動脈をInflowとし外側大腿回旋動脈本幹とその分枝へのSequential Bypassにより救肢しえた重症虚血肢の１例
秋吉慧、中田弘子、安達晃一、進士弥央、中村宜由

右胸腔へ蛇行した広範囲解離性大動脈瘤の１例
西智史、安逹晃一、末松義弘、吉本昭浩、清水隆玄


6月8日　第180回胸部外科 関東甲信越地方会　東京都
高度の胸郭変形を伴う遠位弓部嚢状大動脈瘤に対してALPSアプローチによる瘤切除＋パッチ形成術を施行した一例
中村宜由、安逹晃一、今村有佑、進士弥央、中田弘子

永久気管瘻造設後の不安定狭心症にＭＩＣＳアプローチＯＰＣＡＢをトライした一例
秋吉慧、安逹晃一、中村宜由、進士弥央、中田弘子

6月30日　ＪＡＤＥＣＯＭ循環器症例検討会2019　東京都
左小開胸低侵襲冠動脈バイパス術の経験
安達晃一、今村有佑、進士弥央、中村宜由、中田弘子

７月６日　第３２回胸部外科学会教育施設協議会学術集会・総会
　小開胸心臓手術導入による修練医経験症例への影響
　安達晃一

7月11日～12日　第２４回　日本冠動脈外科学会学術集会　金沢市
センシン企画３「内シャントをセンシンする」
ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧにおけるフローコイルの有用性
安達晃一、今村有佑、進士弥央、中村宜由、中田弘子

7月27日　第10回　埼玉、東京、神奈川心臓血管外科症例検討会
腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術と冠動脈バイパス術の同時手術の一例
中村宜由、安達晃一、今村有佑、進士弥央、中田弘子

術中に左房粘液腫を落下、見失い、人工心肺のリザーバーで回収された一例
進士弥央、安逹晃一、今村有佑、中村宜由、中田弘子

9月28日　第27回血管外科 関東甲信越地方会　さいたま市
弓部大動脈置換術＋オープンステント挿入術(TAR+OS)実施後、遠隔期に無菌性膿瘍を発症した二例
中村宜由、安逹晃一、今村有佑、進士弥央、中田弘子

10月5日　第3回　神奈川ハートカンファレンス
大動脈解離とＦＲＯＺＥＮＩＸ
安達晃一、進士弥央、中村宜由、中田弘子

10月10-11日　第60回　日本脈管学会総会
下肢静脈瘤と診断されていた血管平滑筋腫の一例
中田弘子、安達晃一、今村有佑、進士弥央、中村宜由

10月31日～11月2日　第72回胸部外科学会 学術総会　京都市
当院での80歳以上の高齢者の心臓大血管手術成績：80歳台と90歳台を比較しての検討
中村宜由、安逹晃一、進士弥央、中田弘子

PCI全盛時代における循環内科との共存のための低侵襲冠動脈バイパス術の適応選択（国際セッション）
安達晃一、進士弥央、中村宜由、中田弘子

右小開胸アプローチによる大動脈弁+僧帽弁の２弁以上の同時手術の２症例
安達晃一、進士弥央、中村宜由、中村宜由

11月8日　第28回　神奈川心臓血管外科研究会
　人工肛門造設術後の胸腹部大動脈置換術を実施した症例に発症した再解離の1例
　安達晃一、進士弥央、中村宜由、中田弘子


11月9日　第181回胸部外科　関東甲信越地方会　　東京都
左膿胸術後、心不全を伴う冠動脈病変に対してMIDCAB(LITA-LAD)を実施した一例
中村宜由、安逹晃一、進士弥央、中田弘子

　胸骨骨髄炎後における低侵襲大動脈弁置換術の２例
　今村有佑、安達晃一、中村宜由、進士弥央、中田弘子

2月1４日　第34回　心臓血管外科ウィンターセミナー学術集会　雫石町
　右小開胸アプローチによる大動脈弁+僧帽弁+三尖弁の３弁手術の経験
　安達晃一、進士弥央、中村宜由、中田弘子

　当院での10年間における急性A型大動脈解離の手術成績比較
　中村宜由、安達晃一、進士弥央、中田弘子

　

論文：

General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019 May 20. doi: 10.1007/s11748-019-01143-1
Off‑pump coronary artery bypass grafting via left anterior thoracotomy from the 4th costal space in a patient with total laryngectomy and a permanent tracheostoma
Kei Akiyoshi, Mamoru Arakawa, Jun Makino, Noriyuki Nakamura, Mio Shinshi, Hiroko Nakata, Koichi Adachi

胸部外科72巻11号：923~927, 2019
心筋梗塞後の左室仮性瘤切除術の10年後に発生した感染性心内膜炎による左室仮性瘤の１例
中村宜由、安逹晃一、秋吉慧、進士弥央、中田弘子

その他、論説
横須賀医師会報　Ｎｏ．346　2019．5　ｐ18-20
小開胸大動脈弁置換の臨床経験
安達晃一

横須賀医師会報　Ｎｏ．351　2020.3　ｐ14-15
低侵襲心臓手術への挑戦
安達晃一


講演
9月6日
横須賀薬剤師会学術講演会
大動脈疾患の外科治療
安達晃一

12月4日　第４回　横須賀心不全パンデミック講演会　横須賀市
低侵襲心臓手術への挑戦
安達晃一

12月13-14日　第33回　日本冠疾患学会学術集会　岡山市
ランチョンセミナー８　冠動脈治療の最前線
左小開胸低侵襲冠動脈バイパス術の経験

座長
安達晃一
6月8日　第180回　日本胸部外科学会関東甲信越地方会　弁膜症４　　　　東京都
9月28日　第27回血管外科 関東甲信越地方会　モーニングセミナー　　　　さいたま市
11月9日　第181回日本胸部外科学会関東甲信越地方会　心臓・大動脈解離その他　東京都
２月１４日　第3４回　心臓血管外科ウィンターセミナー学術集会　末梢血管　雫石

横須賀市内で新型コロナウィルス感染が起きています

　新型コロナウィルス感染パンデミックに対する緊急事態宣言が解除されようとしており、それに伴って昨日5月24日は非常に多くの観光客が横須賀を訪れているようで、それによる渋滞などもあったようです。しかしながら、緊急事態宣言が解除されても、新型コロナウィルス感染がなくなるわけでは全くありません。ここ10日間ほどの間に横須賀市が発表した新規感染者はほぼ全てが横須賀市内で発生しています。これまで、横須賀は第一例目の発症が、海外旅行からの持ち帰りおよびそのクラスター感染だったり、都内に仕事や遊興で行った人や通勤途中での感染と思われるものが主だったのに対して、連休があけてからは横須賀市内で発生していることは明らかです。近所のスーパーでも感染するかもしれないという現実が横須賀市内でも起きています。
　残念ながら発表されたとおり、うわまち病院の職員でも感染者が発生してしまいましたが、幸い軽症で接触した職員にも誰も感染者が現時点ではありませんでした。
　緊急事態宣言が解除されても引き続き、手洗いうがいの励行、三密のエリアには近寄らず、Social Distanceを維持することが大切です。

以下、当院からの発表です。
https://www.jadecomhp-uwamachi.jp/news/1582/
当院ご利用の患者さん・ご家族の皆様へ(2020年5月23日付)
５月２２日に、看護師の新型コロナウィルス抗原検査陽性の結果に伴い院内の陽性者と接触した１７名の抗原検査、PCR検査を行いましたところ、
全員陰性であることが本日明らかになりましたのでお知らせします。
尚、抗原検査で陽性と判定された看護師に、同時に行ったより感度の高いPCR検査結果が陰性である事が本日判明し、抗原検査結果が偽陽性だった
可能性が出ています。本日再度抗原検査とPCR検査を行い、今後についてはその結果をみて保健所と相談しながら対応していきます。
皆様には大変ご心配をおかけしましたが、現時点で院内感染の可能性は極めて低いと考えております。引き続き感染対策を確実に行いながら、
地域の医療を担う病院として任務を全うして参りますのでよろしくお願いします。
2020年5月23日
横須賀市立うわまち病院

外出自粛だと家で料理をする機会が増えます

　新型コロナウィルスパンデミックの為、緊急事態宣言が出されて一か月半が経過しました。特に飲食業の自粛の影響は実生活にも大きく出ているようです。
　家で料理をすることも増えるこのごろですが、この機会に冷蔵庫の整理をしてみるのも一つだと思います。

　冷凍されていたツキノワグマで赤ワインの煮込み（ブルギニオン）を作りました。圧力鍋での加熱時間は15分ほどでちょうどよく、長時間煮込みすぎると固くなってしまうので圧力鍋を使う時は注意が必要です。クマの脂身はフワフワで柔らかく甘い、これぞ🐻の醍醐味でもあります。ブルギニオンとはブルゴーニュ風の赤ワインでの煮込み料理を指し、一般には牛ほほ肉を使います。料理番組で見たのは一晩野菜と肉を赤ワインに漬けたあとに5時間ほど煮込んで牛肉がトロトロに柔らかくなるまで煮込んで使います。フランスでの家庭料理なので、高級フレンチというよりも、庶民的なビストロ料理という感じでしょうか。

医療は地域のもの、地域に支えられて成り立つもの

　地域の人にこのような暖かい応援のメッセージを頂くことで医療者はとても勇気が湧いてくるものです。たとえ、医療者自身にさまざまなリスクがあるとしても、地域の人々に支えられていると思えるからこそ、地域の人たちに尽くすことができます。

うわまち病院食堂 昼のランチメニュー

5月19日のランチメニューの鳥天丼。天丼の高さは上へ上へと伸びる傾向にありますが、それはここも同じです。カロリーがどのくらいあるのか、ちょっと気になります。

アランデュカス・ガラディナーイベントでアサヒナガストロノームがメインディッシュを担当します！

新型コロナウィルスの蔓延により社会活動が制限されており、これが解除されるという条件が必要とはあるとは思いますが、9月にフランス料理の巨匠の企画によるディナーイベントが開催されます。筆者と同姓同名のシェフが料理長を務めるフレンチレストラン「アサヒナガストロノーム」はそこでメインディッシュを担当するそうです。ちなみにオーナーシェフの朝比奈さんは筆者と同い年です。開店から1年でミシュランの星を獲得し、東京カレンダーや料理の王国など、既に多くの雑誌に掲載されるようになっていますが、まさに国内でもますます有名店になっていくようで頼もしい限りです。400名分のメインディッシュを作るのはたいへんだろうとのことでしたが、ますますの活躍を期待しています。残念ながらイベントは木曜日なのでちょっと参加は難しそうです。

⇒　新型コロナウィルスパンデミックの影響で残念ながら中止となったとのことでした。このようなイベント、いつも通り開ける世の中にはいつになったら戻ってくるのでしょうか？

ガラ＝とはお祭り、祝祭という意味だそうです。ディナー祭り、みたいな意味でしょうか？

横須賀は野菜が安い！

最近は学校給食やレストランでの食材の消費が少ない為か、野菜が安く手に入る上に、野菜の季節がやってきました！横須賀の八百屋さんでは１０００円で抱えきれないほどの野菜を買えることも少なくありません。本日はいつもいく八百屋さんでサラダ菜を箱買いしました。通常スーパーで一玉１００円ほどで販売されているサラダ菜ですが、その八百屋さん、安いときは３玉で１００円で買えます。今日はなんと一箱に１２玉入っていて１９８円でした！箱が安いのは年に数回のみのチャンスです。

いつも主婦目線で値段を見ている筆者としては、野菜の値段は日によって大きく変わるので、常にキャッチアップしています。残念ながら職場の周囲の人間で野菜の値段の認識がある人は非常に少ないのが現実でちょっと寂しさを感じます。

新型コロナウィルス蔓延による静脈血栓症の増加：下肢のむくみに注意

　新型コロナウィルス感染によって血栓症が増加するとの報告があり、治療管理には静脈血栓症に注意するようにとのイタリアからの報告が出ていましたが、日本国内の学会からも注意喚起が出ました。ウィルス感染によって播種性血管内凝固を含む凝固亢進がおき、静脈血栓症などが発生しやすいようです。静脈血栓症を検出するマーカーとしてｄダイマーを検査して、高値を示すようであれば早めに治療薬を開始する必要があります。実際の死因にかなり関連する病態として重要で、播種性血管内凝固治療薬であるフサンも新型コロナウィルス治療に有効であると言われているのも、この播種性血管内凝固を治療することで救命できる可能性を高めることが示唆されています。

　また、外出の自粛によって家の中でごろごろして動かない時間が長いため、このウィルス感染にかかっていなくても静脈血栓症が増加すると予測している人もいます。筆者も最近下肢の浮腫の診療依頼が通常より増えている印象があります。感染予防という観点だけでなく、こういう時こそ、普段の健康管理が重要になります。

　少しずついろいろな予防、治療の知見が出てきていますが、一日も早く人類がこの疫病を乗り越えることを待ち望んでいます。

トワイライトの横須賀湾、富士山

トワイライトの横須賀湾、富士山です。タイミングによっては写真のようなたそがれを横須賀では見ることができます。外出自粛でも横須賀はいろいろと景色や風景画素晴らしいとこもあり、退屈していない人も多いのではないでしょうか。

新型コロナウィルスの新規患者さんも東京ではかなり減少してきて、頑張るウィーク（GW)のみなさんの頑張りの成果が出てきた気がしますね。