健康朝食

　最近、納豆を毎日食べている人が循環器疾患を患う危険性が減って長生きするとい報告がありましたが、やはりネバネバの食物をとることがいいのでしょうか。筆者の考える理想的な健康朝食は、納豆、モロヘイヤ、ギバサのねばねば三兄弟をかけた玄米ベースの雑穀米です。
　残念ながら弁置換術や弁形成術など、術後に一定期間ワーファリンを内服する予定の患者さんには、術前から納豆を食べるのを控えて頂いてます。時々、納豆の食べ納めといって入院前に大量に納豆を食べる人がいて、術後のワーファリンがなかなか効かなくて入院期間が延長してしまうひとがいます。
　モロヘイヤはどうかしりませんが、ギバサならたくさん食べても大丈夫だとおもいます。

　ギバサは、秋田県など日本海側で主に食されている海藻で、春が季節ですが最近は冷凍物が出て、通年食べることが出来ます。最近、関東でも食べる習慣を掘り起こそうと売られるようになってきました。アカモクって名前で売られていますが、オリジナルに食べていた文化を敬して「ギバサ」と呼んで欲しいものです。

右小開胸アプローチによる大動脈弁置換術の痛みはどのくらい？

　最近の弁膜症手術の多くは右小開胸アプローチでの小さい創で行うことが多くなっています。横須賀市立うわまち病院では大動脈弁置換術の約６割で右小開胸アプローチを採用しています。
　胸骨正中切開の手術と比較して、側方開胸の手術は胸骨を切開しないので術後の呼吸不全がきたしにくく、回復が明らかに早いうえ、出血が少なく術後の循環、呼吸も安定してることを多い為、術後管理する側にとっても手がかからない患者さんが多いです。
　しかしながら肋間神経は、正中にある胸骨を支配する神経よりもたくさんあるために痛みを強く感じる可能性があります。そのため肋間神経ブロックをしたりして痛みを少しでも軽く済むような処置をしておりますが、痛みがゼロという訳には行きません。痛みは若い患者さんほど強く感じる一方、８０歳以上の患者さんなど高齢者はあまり痛くないとおっしゃることがほとんどです。
　３０代の患者さんで、右小開胸アプローチで大動脈弁置換した患者さんに聞いたところ、以前に経験した上腕の骨折の時と同じくらいの痛みだ、とおっしゃっていましたが、痛み止めの内服薬を変えたところ、痛みが消えて笑顔が出てほっとしました。時間とともに痛みは軽くなると思いますが、患者さんによって痛み止めの効き具合や、種類も違うのが現状ですので、その患者さんに合う痛み止めを探して適切な処方をすることが重要です。

４０代に生体弁で人工弁置換？

　弁膜症のガイドラインによると、人工弁と置換する手術をする際に、機械弁とするか、生体弁にするかという議論は昔からあります。日本人は海外の人と比較して長生きするため、若くして生体弁で置換すると生きている間に再手術が必要になる、という考えで以前は７０代の後半でも機械弁で人工弁置換し、一生涯ワーファリンによる抗凝固療法をするというのが一般的でした。生体弁の寿命が１０年と言われていた時代は、７０代で生体弁置換すると８０代で再手術が必要になってしまう、と考えられていたからです。
　その後、２００９年ごろから生体弁の寿命が弁膜の処理の工夫によって長くなったと言われ、日本においても機械弁より生体弁の使用数が逆転しました。より高齢の患者さんが手術を受けるようになって生体弁の使用割合が増加した以上に、アメリカのガイドラインというのが初めてできて、６５歳以上は生体弁を推奨するというデータが示されたことが影響しました。その当時の知識によると、５５歳から６５歳の間で生体弁置換した患者さんが生きている間に再手術が必要になる可能性が３０％であるのに対し、６５歳以上の患者さんが生体弁置換した後に、生きている間に再手術が必要になる可能性が１０％以下という統計結果が出たことが根拠になっています。それに加えて生体弁を作るメーカーの大々的な宣伝が大きく貢献したと思います。今や、生体弁の寿命は２０年もつ可能性が９割と言われており、１０年で再置換が必要になる可能性は低いと考えられています。もちろん例外的に早期に弁が壊れてしまうことも残念ながらありますし、改良前の生体弁で異常に早く壊れてしまう弁が存在しているのも確かです。
　さて、筆者の経験では、妊娠を希望する若い女性が生体弁で人工弁置換を受け、お子さんを出産した後に、生体弁が壊れた後に機械弁で人工弁置換した症例や、極真空手の道場を経営していて、シニアの部の大会に出場したり、瓦を素手で割ったりしているのでワーファリンを飲めないと言って大動脈弁を生体弁置換をした４０代の患者さんなどの経験があります。大動脈弁位に移植した生体弁は僧帽弁位に移植した弁よりも長持ちするので、その空手の道場の患者さんは１０年以上経過してもまったく人工弁に異常を認めず過ごされています。
　ガイドラインに機械弁を推奨されている年齢の患者さんに、機械弁と生体弁の選択について説明すると、どうしても生体弁を希望するようになってしまうのは仕方ないことなのかもしれません。もし筆者が人工弁置換術を受けるとしたら基本的に再手術の危険があっても生体弁を希望すると思います。若い人ほど早く生体弁は壊れる傾向になるので、２０年はもたないかもしれませんが、現在は生体弁の中に経カテーテル的に新しい生体弁を移植するTAVI IN SAVという治療が日本でも始まっています。TAVI弁の寿命は現時点では１０年以内とも言われていますが、２０年後は改良されてさらに長期使用可能な弁も出ていると思います。２０年の生体弁の寿命に加えて、追加のTAVIで１０年、合計３０年の間、ワーファリンによる抗凝固療法から解放されるメリットを考えると、当然生体弁を希望するのではないでしょうか。実際に３０年間再手術フリーとなるのかどうかは、じっくり検証していこうと思います。

地域医療における心臓血管外科の緊急手術

　心臓血管外科の緊急手術の代表は、急性大動脈解離や大動脈瘤破裂などのその場で治療しないと救命出来ない症例です。急性心筋梗塞や各種の急性心不全などの少し病態を立て直したり、循環補助装置を装着したりして少し時間的な余裕のある緊急手術もありますが、基本的に一刻を争う緊急手術が心臓血管外科の仕事というものです。
　さて、この緊急手術を行うためには多くの人的、物的資源の同時投入が必要です。外科医だけでなく麻酔科医、臨床工学技士、看護師、入院ベッド、また輸血を緊急手配する検査科、緊急の検査を対応する放射線科技師など。これら全てがそろって初めて患者さんは救命するための手術台に載ることが出来ます。
　この中で、最も障害となるのは手術室および施術室スタッフの確保です。他の緊急手術や、定時手術で手術室やスタッフが埋まってたら、いくら心臓血管外科医がそろっていても手術は出来ません。また、執刀する心臓血管外科医が手術中で、まだ目処が立っていない時点でも受け入れはできません。まさに緊急手術は病院の総力戦であり、その総合力が問われるものです。
　しかしながら、一つの病院で緊急手術が常に複数列出来る体制を維持するには、それなりの病院の規模、患者数も必要となるので、多くの施設では緊急枠は通常１列のみです。その中で、地域の人たちの命をどうやって守っていくか、これは病院間の連携が必要です。幸い、横須賀市には横須賀市立うわまち病院意外に横須賀共済病院も緊急手術の受け入れが可能ですので、基本的に横須賀地区の地域で心臓血管外科の緊急手術は簡潔できています。実際に横須賀共済病院からうわまち病院へ緊急手術のために転送される場合もありますし、逆にうわまち病院から共済病院に転送することで一刻も早く救命処置が出来る場合もあります。地域の救急においては、医療機関どうしの連携が非常に重要です。

弁置換術後の抗血小板薬

この春に弁膜症治療のガイドラインが改訂されました。その中で、これまで弁置換術後にはアスピリンの併用が望ましいとして、ワーファリンとアスピリンの併用をしているケースが多かったのですが、このたびの改定を確認すると、生体弁の弁置換術後症例では出血リスクが高くない限りは可能な限り終生、抗血小板薬を継続することが妥当としてあります。アスピリンが不要となれば、それに伴う胃潰瘍予防薬も不要となり、外来管理はより簡略化されることをちょっと期待しましたが、生体弁置換術後でも年１％弱の塞栓症発生率があるということで当面は継続すべきです。（内容に誤りがあったため、訂正させていただきました）。

後光が差し込んでいるような横須賀

神様が降りてきそうな横須賀の夕焼けです。

内腸骨動脈瘤破裂に対する緊急手術のアプローチ

　動脈瘤破裂の救命治療の最優先は、破裂している動脈瘤の上流を遮断して出血を制御することです。内腸骨動脈瘤破裂は心臓血管外科医でもそれほど経験することはありませんが、定時の予定手術においても腹部正中切開では、視野が非常に悪い動脈瘤です。しかしながら、腹部側方切開から後腹膜アプローチにすることで視野が良好となり、その上流の総腸骨動脈の遮断が容易で、また、一方の外腸骨動脈の遮断も容易です。この日本の動脈の制御をしたうえで内腸骨動脈瘤を切開して、瘤から分岐する血管からの血液のバックフローを制御すれば救命できます。
　しかしながら、瘤が総腸骨動脈にまで及んでいて腹部大動脈で遮断する必要がある場合は、腹部正中切開からの開腹アプローチが有利で確実と考えられます。
　いずれも瘤と血腫の位置、解剖学的な位置関係などから総合的に判断する必要があります。

DAIGO（ダイゴ）ではなく、第七

　朝のテレビ番組で横須賀が出ていたので、見ていましたが、歌手のDAIGOさんがどぶ板通りの「TSUNAMI」で、第七艦隊バーガーを食すシーンを映していました。アメリカ軍最強の第七艦隊にちなんで、今日からDAIGOさんは、改名して「ダイナナ」にするとおっしゃっていました。たしかお値段が５０００円以上ですが、これ一つでカロリーも５０００カロリー以上ではないでしょうか？

昆虫界の宝石 ＝ タマムシ うわまち病院に現る

　タマムシは古来から宝石として扱われてきました。その、昆虫界の宝石が横須賀市立うわまち病院の敷地内を飛んでいました。筆者もこのタマムシをライブで見たのは人生二度目ですが、まさに「タマムシ色」をしていました。奈良にある国宝の玉虫厨子を連想してしまいます。
　横須賀はほんとうに昆虫の宝庫でもあります。

横須賀市長のボーナス辞退

コロナ禍で全世界の経済が低迷するなか、この周辺では横須賀市長だけが、夏のボーナスを受け取らないという決断をしたそうです。いろいろ意見はあるかもしれませんが、リーダーとしての責任感、尊敬される人物像として見上げた対応と思います。このように潔い人は最近の日本人ではあまりいなくなったように思います。まさに横須賀市民の誇りです。

急性大動脈解離における名医の画像診断

大動脈解離の診断は基本的にCTでの診断となります。突然発症の胸痛や背部痛の患者さんに対して救急搬送された場合はCTを撮影するのは常識の世の中になりました。以前は背部痛にCTまで撮影するのはやり過ぎという意見が大半で、心臓血管外科医としてはちょっとさみしい世の中でしたが、救急医療の教育が行き届いた現在では常識となっています。しかし、急性大動脈解離のCT診断の中には難しい症例も含まれ、CT画像のようにわずか１スライスで部分的な大動脈の内膜の石灰化が解離によって内腔側に移動している一点をもって診断する必要がある場合があります。これを見逃さないで診断する医師はまさに名医といえると思います。心臓血管外科医が見逃さないのは常識ではありますが、心臓血管外科医でさえこうしたわずかな変化を見逃して救急外来から帰宅させた事例を何度も見たことがあります。こうしたわずかな大動脈解離の変化は、一部の専門医の中には大動脈解離とは違う別の病態＝内膜血腫というものと定義している人もいますが、はっきりした鑑別は困難です。いずれこの症例の場合は、内膜の亀裂を表すULP＝Ulcer Like Projecttion（大動脈内膜の亀裂に造影剤が入り込んで突出しているように見える部分）を認めるので、大動脈解離と診断して良いものと思います。

自治医大さいたま医療センター集中治療部のCOVID-19対応

昨日の朝のニュース番組で、自治医大さいたま医療センター集中治療部によるCOVID-19対応、特に患者さんのご家族との対応などについて報道されていました。
一時は全国のECMOの１０％の患者さんを受け入れていた施設で、医療状況が逼迫している状況の中で埼玉県では中心的な役割を果たしていましたが、その中で働くスタッフ、患者さんやそのご家族の心労には想像を絶するものがあると思います。この病気の恐ろしいところは感染力が強いために、入院患者さんとご家族の間に面会を制限せざるを得ないという点もあります。一度入院したら、骨になるまで会えない、こんな状況が実際に多数起こっているのです。その状況下でどうやって医療スタッフが患者さんとご家族を繋ぐのか、ということを報道しているように見えました。筆者の大学の上司（主任教授）にあたる人物や知り合いのスタッフもテレビに登場するのは、ちょっと嬉しい面もあります。
　いまは状況が改善して、閉鎖していた病棟も再開し通常診療に近い状態になっていると思いますが、これからもまだまだ新型コロナウィルスの蔓延は続きます。
　引き続き、社会一丸となって対処していく必要があります。

バルバン

　バルパン。循環器領域では大動脈内バルーンポンプのことをさします。バルーンとポンプ（パンプ）からとってバルパンと称しています。バルポン、とはいいませんね。心臓血管外科手術では、特に虚血性心疾患に対する冠動脈バイパス術の際、虚血が重症であったり、心機能が悪くて心拍動下バイパスの吻合の際の心臓脱転に耐えられない症例に対して、術前に設置したりします。手術中に「バルパン成人」って言ったらスタッフにウケました！

　このバルパン、大腿動脈から径カテーテル的に下行大動脈に設置し、この位置で細長いバルーンを心拍に同期して拡張、収縮を繰り返します。拡張期に膨らませ、収縮期にしぼませる。拡張期に膨らませることで、拡張期圧が上昇し、冠動脈血流が増加します。また血圧をあげて循環維持にも役立ちます。

大動脈瘤切迫破裂と大動脈瘤破裂

　「切迫破裂」という言葉があります。心臓血管外科領域で切迫破裂とは通常は大動脈瘤の破裂しかかっている状態を指します。破裂しかかっている、とは、まだ破裂していない、今後破裂に向かって進行していく状態をさすため、CT検査で破裂所見を認めません。
　大動脈瘤破裂のCT所見とは、破裂に伴う血腫形成を指します。腹部大動脈竜であれば、後腹膜血腫、胸部大動脈瘤であれば縦隔血腫を認めれば破裂と診断します。瘤はCTで認めるが、破裂していない状態で、瘤に起因した疼痛があれば通常は切迫破裂といいます。また、血腫は認めないが急速に瘤が拡大したり、瘤の変形などを認めれば広義に切迫破裂としてもいいと思います。
　切迫破裂の治療は、緊急手術の適応となりますが、切迫破裂かどうか判断が難しい場合は、入院、安静、疼痛管理、降圧管理で厳重管理します。その間に術前検査を進めます。

　医学用語で似た状態のものとして、切迫流産という言葉があります。参加の専門ではないので正確ではないかもしれませんが、切迫流産は流産していませんが、今後流産に向かって病態が悪化していく可能性が極めて高い症状がみられることを言います。

　切迫、という言葉をつけることで、悪い事態が発生しかかっていることを指す。切迫医療崩壊、という言葉があるとすれば、新型コロナウィルス患者さんで病院内があふれかえって通常医療が出来なくなりそうな状態や、PPEが足りなくなって手術などの治療が出来なくなりそうな状態といっていいと思います。東京、埼玉などは差し詰め、4月中は切迫医療崩壊であった、と言ってもいいのかもしれません。現に実際の新型コロナウィルスの患者さんが検査してもらえない、入院が出来ない、という状態が実際に起きていたことは、実際の医療崩壊が起きた瞬間といえるのかもしれません。
　神奈川県の場合は一定数のCOVID-19患者さんが発生しましたが、用意されたベッド数の2割くらいしか埋まっていないことを考えると、医療崩壊には至らずに第一波を残り超えたと言えます。

フルーツの季節

大好きなフルーツの季節がきました。さっそく南国のフルーツが送られてきました。パッションフルーツほど南国という言葉が似合うフルーツはありません。このにおい、COVID-19パンデミックの為に行くことができない、まさに沖縄のにおいが詰まっています。