縫合糸の緩みにはCor-Knotによるリカバリーショット

心臓血管外科学会2022が来週開催され、本日までが発表スライドのオンライン登録の締め切り日なので、２演題のスライドを４時起きで完成させました。以下はコアノットで緩んだ糸を締め直す裏技の抄録です。この裏技は東邦大学教授の藤井先生に教わったものです。

【背景】自動縫合結紮器であるCor-Knotは縫合糸結紮の時間的短縮だけでなく、結紮困難な部位においても確実な結紮を可能にする画期的な手術器具である。

【目的】Cor-Knotの応用した使用方法として、結紮した縫合糸が緩んでしまった場合のリカバリーショットとしての使用方法を紹介する。

【基本的手技】Cor-Knotは、弁置換術及び弁形成術などに使用する純チタン製のクリップと専用のアプライヤである。縫合部位に配置した非吸収性縫合糸を、アプライヤに取り付けたクリップによってクリンプして固定し、余剰な縫合糸を切断することが可能であり、本品を使用することでノットプッシャーを使用することなく外科医の指が届かない部位の縫合糸結紮が可能となり、結紮に要する時間を有意に短縮出来る。

【縫合糸が緩んだ場合の使用方法】縫合糸の結紮が緩んでしまった場合は、縫合糸を牽引すると結紮点が浮いてしまい、その下に三角形の空間が形成されるが、この浮いた部分をCor-Knotのクリップが結紮点を超えて三角形の空間を潰すように挿入してクリンプして固定することで増し締めされるような形で緩みをとることが出来る。

【症例呈示】８４歳男性。右小開胸アプローチによる大動脈弁置換+僧帽弁形成術において、大動脈弁縫着の際にバルサルバ洞が狭くて指先が入りにくい場所で用手的に結紮した縫合糸が２カ所で緩んでしまい、一カ所は縫合をほどいて結紮しなおしたが、もう一カ所は縫合がほどけにくいためCor-Knotで締め直した。他の縫合糸はノットプッシャーを使用し、緩み無く結紮出来た。

【考察】縫合糸が緩んでしまった場合の対処として、追加の縫合糸をかける、結紮をほどいて結紮しなおすなどの対処があるが、一度人工弁を縫着した後に行なうことは技術的に困難であり、追加針をかけることは人工弁損傷のリスクもある。大動脈遮断解除した後に弁周囲逆流などの所見を認め、再遮断しての観察で発覚する場合もある。こうしたトラブルや手術時間の延長を最小限に抑えるための方法としてCor-Knotによる増し締めが有効である一方、デバイスが保険償還出来ないというコスト面の弊害もある。この方法はMICSアプローチのみでなく、正中切開のアプローチでも有効であり、知っておくべき裏技である。

【結語】縫合糸の緩みにはCor-Knotによるリカバリーショットが有効である。

冠動脈バイパス術の標準術式としての左開胸アプローチ

心臓血管外科学会が来週から横浜市で始まります。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科からは３演題の応募があります。そのうちの一つは、ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧは標準術式となりうるかの検討で抄録は以下のとおりです。

【背景】左小開胸アプローチによる冠動脈バイパス術は早期の回復、合併症の少なさから正中アプローチに変わる低侵襲手術である。

【目的】左小開胸アプローチによる冠動脈バイパス術は標準術式となりうるか考察する。

【方法】当施設で経験した２０１７年１０月から２０２１年８月までの単独冠動脈バイパス術８４例のうち、正中アプローチ５２例（M群）、左小開胸アプローチ３２例（L群）を比較し、適応、グラフト選択、術後在院日数、合併症について比較した。開腹のみによるCABG２例は除外した。両側内胸動脈を確実に使用したい症例、３枝以上の再建症例を正中アプローチとし、LAD１枝症例、またはLITA+大伏在静脈による再建可能と判断した症例を主にL群とした。

【結果】平均年齢M/L：69.7/73.0、男女比3：1/7：1と有意差無し。両側ITA使用は37

/3で、平均グラフト本数は3.2/1.7と有意差に左小開胸では少なかった。平均在院日数は14.8/11.5と有意に左小開胸で短く、術前IABP設置は15/6であった。

術後合併症はM群で心房細動9例、縦隔炎含む感染症5例、L群で心房細動が2例、脳梗塞、NOMIが1例ずつであった。

術前術後でのEF変化率はM/L：+5.1/+5.0であった。手術は両群それぞれで術中Conversionによるon pump CABG 一例ずつを除いてすべてoff pumpで行われた。手術時間は334/239分であり有意差がみられた。

TTFM測定(LAD吻合のみ)ではflowは45.8/35.2、PIは2.4/2.9であった。Japan score 2では 3.6/2.1であり、有意差は認めず。

【考察】左小開胸は回復の速さ、合併症の少なさから人工心肺の使用の有無以上の利点が多い。血行動態や視野確保のため補助的に人工心肺を必要とする場合もあるが、心拍動下の吻合が基本である。LADの１枝再建から始め、段階的に多枝再建、両側ITA使用とステップアップするのが一般的であるが、ゲートキーパーである循環器内科にも好まれるため、標準術式とすべきであり、普及を図るためには保険上の加算を認めるべきである。

【結語】MICS-CABGが今後の標準術式の一つとして普及し、より低侵襲な治療が享受できる医療環境を整備すべきである。

MICS導入により正中アプローチの合併症も減少する！

低侵襲心臓手術＝MICSを導入することにより、従来の正中アプローチの症例における合併症も減少します。というのも、縦隔炎が起こりやすいと想定される症例ははじめからMICSアプローチで手術を行うことになり、リスクの少ない症例で正中アプローチを採用される頻度が上がるため、と考えられます。現に横須賀市立うわまち病院での症例でも、MICS導入後は有意に正中アプローチでの縦隔炎が減少しています。MICSは施設全体の手術のクオリティを改善するのに貢献します。

女性の冷え性のメカニズム：新説！

　女性の多くは冷え性と言われています。冷え性について検索すると、代謝が低く熱を産生できない、ホルモンバランスが乱れている、ストレスなどが原因、メカニズムと記載されているものを多く見ます。たしかにそうかもしれません。

　しかし、あまり記載されていないのは、冷え性＝手足の末梢や皮膚が冷たくなって、非常に冷たく感じる現象の根源は自律神経の調節の段階で、末梢性の交感神経の緊張が持続し毛細血管が収縮している状態が続くことです。冷え性対策としていろいろなサプリメント、漢方薬など市販されていますが、この末梢性交感神経の緊張による末梢血管の収縮を制御できないことには解決は無理です。いろいろ対策をしても冷え性が決して治らないのはこのためです。この末梢性交感神経をブロックすると末梢の皮膚はポッカポカになります。逆に手足がほてってしまい眠れなくなるほどです。下肢の血流障害で血行再建できない症例に対してこうした交感神経ブロックを行うことがありますが、この場合も末梢血流が増加してポッカポカです。

　女性が冷え性になりやすいのは、自説ですが、これは体に熱を放散させないための防御機構であり、深部体温を維持しています。この深部体温の維持こそが女性が男性よりも長生きであることの理由と考えます。男性よりも女性は皮下脂肪がつきやすいのも、エネルギーを蓄える能力が高いことを示しており、エネルギーを蓄えることで子供を体内に宿し育てることが出来るのだと思います。まだ証明はできていませんが、冷え性の女性ほど長生きなのではないでしょうか。冷え性に困っている患者さんには、冷え性の人は長生きする、という自説を説明し冷え性を悲観しないようにお伝えしています。

急性大動脈解離における人工血管置換範囲

　急性大動脈解離において、救命のためには主にエントリーを切除して、そのエントリーを含む範囲を人工血管置換術することが必要ですが、その置換範囲をどこまでするか、ということは、特に深夜の緊急手術においては外科医の疲労具合、勇気などにも影響されがちですが、純粋に医学的見地から治療範囲を決めるべき、と常日頃から考えています。こうしたなかで、上行大動脈置換術で救命できる場合が多い一方、弓部分枝を再建する弓部大動脈置換とするのは、エントリー切除をするために必要な範囲が弓部分枝にかかる場合、下行大動脈の真腔が競作していてオープンステントを挿入するためなどの場合です。一方、中枢側に向かって置換範囲を拡大すると大動脈基部再建術となり、これには人工弁置換+バルサルバグラフトによるBentall変法や自己弁温存手術（David手術（Reimplant法）やYacoub手術（Remodeling法））などがありますが、この適応はバルサルバ洞がもともと拡大している大動脈弁輪拡張症に対して必要です。大動脈弁輪拡張症の特徴として上行大動脈に比較してバルサルバ洞がより大きくSTJ(Sino-Tubulae Junction＝上行大動脈とバルサルバ洞の間のくびれ）がありません。こうした症例に上行大動脈置換術だけでその場しのぎをすると高率に大動脈弁逆流が術後に悪化したり、バルサルバ洞の更なる拡大をきたして再手術が必要になります。再手術での大動脈基部再建術の手術死亡率は少なく成績良好とも言えますが、たいへんな手術であることには変わりありませんので、初回の手術のときに大動脈基部再建術を行うことが重要です。たとえ深夜の手術であったり、外科医がつかれていたり、スケジュールが詰まっているから短時間で終わらせたい、と思ったとしても、ここは譲ってはいけない部分と思います。

かつ太郎のつくば王様豚の超厚切り豚カツ400g

• 超厚切りの豚カツ400g、圧倒的な存在感は写真では伝わらず、注文して出てきてはじめて驚くっ、というサイズ感でした。まさに通常の豚カツの三倍の大きさのお肉を揚げてます！一食で3000カロリーくらい食べてしまったのではないでしょうか。非常に美味しいのですが、最後は胃のキャパシティを越えてちょっと苦しくなり、当然夕食は不要でした。

小さな巨人、平野歩夢選手のスノーボードハーフパイプ金メダルに感動！

日本人として平野歩夢選手の金メダルを誇りを思います。ウィンタースポーツでメダルの期待がかかる競技のなかでも、スノーボードハーフパイプの競技は技や高さに細かい加点で評価され合計点で勝敗が決まるスポーツです。特に身長、筋力で他の人種にどうしてもひけをとってしまう日本人としては、こうした個人競技で点数制はより公平な採点で勝負できるのでもともとの体格によるハンデなく戦える競技といえます。とくにスノーボードはヘルメットをかぶっての競技なので顔の良し悪しも加点に影響されません。手足の長さもウェアに隠れてわからず、純粋に技、スピード、高さなどランの内容を純粋に評価される公平さがあると思います。とはいえ、体格の小さい日本人としては大柄な外国人と比較して小回りが効いて平野選手のように世界初の技なども挑戦しやすい有利性があると思います。表彰台の一番高いところにのっても両サイドの外国人選手よりも頭の位置が低いのをみて、多くの日本人が『ちいさいっ！』って思ったかもしれませんが、筆者は小さな巨人が世界を制したことに感動が倍増しました！

自動運転はレベル３以上が自動運転と呼べる：人間の脳のエネルギーの省エネ

自動運転機能のレベル

・レベル0
ドライバーがすべての運転操作を実行（運転の主体はドライバー）

・レベル1
システムがアクセル・ブレーキ操作またはハンドル操作のいずれかを部分的に行う（運転の主体はドライバー）

・レベル2
システムがアクセル・ブレーキ操作またはハンドル操作の両方を部分的に実行（運転の主体はドライバー）

・レベル3
システムが決められた条件下で全ての運転操作を実行。ただし、自動運転の継続が難しい場合は、システムからの要請でドライバーがいつでも運転に戻る必要がある（運転の主体はシステム、作動継続が困難な場合はドライバー）

・レベル4
システムが決められた条件下で、全ての運転操作を実行（運転の主体はシステム）

・レベル5
システムが全ての運転操作を実行（運転の主体はシステム）

だそうです。

　今回筆者が購入した自動車はレベル３の自動運転機能があるので早速埼玉県内から横須賀までの高速道路において自動運転機能を使ってみました。これは速度設定をすると、あとは同じ車線を規定された速度で運転を継続する機能で、前に走っている自動車があればそれに設定された車間距離を保って走行するActive Autocruise機能を伴っています。自動運転継続の条件としてハンドルを片方の手でも持っていることが必要になります。１分間以上手を離すと自動運転が停止するそうです。実際はカーブの多く車線変更が頻繁に必要な都内はちょっと難しいですが、湾岸道路に入ってから横浜横須賀道路の料金所までの３０分以上、自動運転のみで走行可能でした。ちょっとカーブがきついと、まだ怖いですが、慣れると便利な機能で運転者の疲労を軽減してくれるものとなると思います。車線のどのへん、やや左側とか右側とか運転者の好みとは違う設定されたラインで走ってしまうので、隣に走行車両がいるときなどは緊張する場面もあります。完全自動運転までの道のりはまだまだと思いますが、こうした便利な機能が今後もどんどん進化していくものと思われます。これに伴って医療の分野もＡＩなどの技術を使って人間の脳を使わなくても良くなる部分が増えていくことでしょう。

toe/トゥー（ＴＷＯ，ＴＯＯ）ではなく、トウもしくはトーです。

　心臓血管外科領域でＴＯＥという単語を使用するとすれば末梢血管で足のつま先を表現する場合に使いますが、冠動脈の吻合などにおいて、斜めにグラフトが吻合される場合の、グラフト側の先端をＨＥＥＬ（ヒール）に対して、グラフトと反対側、主にＮａｔｉｖｅの末梢側にあたる部分をＴＯＥ（つま先、トウ）と表現します。冠動脈吻合競技会においてもＨｅｅｌ，Ｓｉｄｅ，Ｔｏｅ，Ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｓｉｄｅと４カ所に分けて表現し、採点の個別領域にしています。

　学会発表等でまれにこのＴＯＥをトゥー（日本語での表記は難しいのですが、ＴＯＯ，もしくはＴＷＯと同じ、日本語としてはツーと表記するのが妥当かも知れません）と発音している人がいて非常に耳障りで恥ずかしいです。またそれに釣られて座長もトゥーと言っていた場面に遭遇したことがあり、最悪、と思いました。

　日本語でもツーシューズではなく、トーシューズ（Ｔｏｅ　Ｓｈｏｅｓ）もしくはトウシューズが正しい表記です。バレエ用品大手のチャコットはトゥシューズと表記しており、その他の販売業者もトーシューズ、トウシューズ、トゥシューズのいずれかの表記で、ウィキペディアでも英語の発音（ＴＯＷ）に最も近いトウシューズと表記されています。決してトゥーシューズやツーシューズではありません。

　一見、どうでもいいことのような内容の文ではありませんが、どうでもよいで済まされないくらい聞いていて恥ずかしいので決して間違わないで欲しいし、筆者が教育している若手医師にもこうしたＮｏｍｉｎａｔｉｏｎや発音などで恥ずかしい思いをしないように厳しく指導したいと思っています。

この英語教材でも、トウ、と発音してました❗

大動脈解離破裂、胸部・腹部大動脈瘤破裂で心停止した患者を救えるか？

　大動脈破裂は一瞬で大量の血液が胸腔や腹腔に流出するため、出血性ショックから心停止にいたる重篤な病態です。他に外傷による大動脈断裂や大動脈損傷も同様の病態となります。

　心停止に至る原因が出血による左室内血液の充満不全から冠虚血に至ることなので、この状態から心拍再開させるためには、循環を回復しなければなりません。たとえ輸血で出血した血液を補っても、また破裂部位からすぐに出血して循環血液量がなくなってしまうので、心拍再開は不可能です。唯一の救命手段は人工心肺によって出血した血液を血管内にもどしながら、破裂部位を修復して出血を止めることです。もちろん、破裂部位を人工心肺を使わずに縫合糸血などすることで止血できればそれでいいのですが、心停止に至るほどの出血を人工心肺なしで止血することは通常不可能です。

　一刻も早く手術室へ搬入して人工心肺を装着し、冷却して循環停止として胸部大動脈の場合は大動脈の人工血管置換をする必要があります。また、報告があるかは知りませんが、人工心肺装着して出血をサッカーで吸引して返血しながら、大動脈ステント挿入によって破裂部位を修復して止血するという方法も現実としては可能と思います。この方法では循環停止にしたり、大動脈遮断をする必要がないので、より低侵襲に治療が可能です。

　破裂部位の上流で大動脈を遮断＝腹部大動脈瘤破裂に対する下行大動脈遮断なども一時的には有効ですが、次の止血を瞬時に行わないと、救命は難しいと思われます。通常は下行大動脈遮断のあと、腹部大動脈瘤破裂部位の中枢側の近傍で遮断鉗子をかけなおして一刻も早く腹部臓器、脊髄、腎動脈などに血液を環流させないと救命は困難です。

補助人工心臓実施医資格、不要な資格？

　全国で植え込み型補助人工心臓実施施設は県内に１～２カ所となっており、神奈川県でも北里大学一カ所のみとなっています。神奈川県内でのこの植え込み型補助人工心臓実施医資格を保持する医師は5名ほどしかいない、希少な資格となっています。横須賀市立うわまち病院では今後この実施施設となる予定はありませんが、筆者は資格の更新時期にあったため、いちおう資格の更新延長（新規申請）をしました。今後の他の施設で働く場合に必要になる可能性があること、名刺の飾り、話のたね、お付き合い、くらいの意味はありますが、資格を保有することで自己学習の機会も出てくると思います。以前はＩｍｐｅｌｌａの施設認定を取得するのに必要と聞いていたこともあり、重要と思っていましたが、現在のＩｍｐｅｌｌａの施設認定にはこの植え込み型補助人工心臓実施医の資格は不要となっています。

　前任地は　植え込み型補助人工心臓実施施設で、その施設認定のため２名の補助人工心臓のトレーニングを受けた医師が必要と言うことで資格も取得しましたが、現在の赴任地ではその資格を使った診療をすることはなくなっています。

　一万円の費用はかかりますが、向こう5年間資格維持することにしました。