焼肉屋さんの換気回数

　焼肉屋さんの多くは肉を焼いているときに発生する煙を吸引する局所排気装置が個別に設置されているお店が多いので、店内の換気条件は新型コロナウィルスの感染対策としては飲食店の中でも優秀と言えます。特に一人焼肉専用のお店も最近は売り上げを伸ばしており、こうしたお店は「おひとりさま」専用のため、人と食中に会話しない、いわゆる「黙食」が基本で、なおさら感染対策が自然に行われているといえます。筆者が入った一人焼肉専門店では、２.５分に一回の店内換気が実際にされているそうです。加えてビールを頼んだらワクチン接種証明と身分証明書の両方の定時を求められました。携帯電話にワクチン接種記録の写真を入れておいたのが役に立ちました。

新型コロナウィルスワクチンによる収縮性心膜炎

収縮性心膜炎は心膜の炎症により心膜が硬く変化し、拡張障害を呈する疾患で、多くは原因不明ですが、その多くはウィルス感染が原因と考えられます。かつては結核性のものが有名でしたが、現在では結核性の収縮性心膜炎を経験することは非常にまれで、過去の結核感染による古いものに遭遇する程度です。

　最近の話題では新型コロナウィルスワクチンによる心筋炎がニュースでもとりあげられましたが実はこのワクチンによる心膜炎も報告があり、まれではありますが、多くの人がワクチン接種をしているなかでは今後経験する可能性があります。

　筆者が経験した症例も、ワクチン接種から約３週間で症状が出始めた収縮性心膜炎の手術経験がありますが、比較的急性期から亜急性期の収縮性心膜炎で、時期的はワクチン接種との因果関係が否定できません。これを確定診断する方法はないかもしれませんが、今後も収縮性心膜炎や心筋炎を経験した場合はワクチン接種歴も病歴聴取する必要があると思われます。

日本の一人っ子政策、もういい加減やめてほしい

　日本人でまだ気づいている人は少ないようですが、明らかに日本は一人っ子政策を敷いています。これは日本を滅ぼそうとする誰かの陰謀なのか、そうではなく、自然と一人っ子政策に向かっているのかまではわかりませんが、子供の数が増えないようにする政策が政府によっても目白押しです。子供に対する給付金も不公平な所得制限があったりで、子供に対する不平等がいたるところにあります。所得が多い世帯ほど、子供をたくさん産み育てる環境は整っているのは自明であり、現実的に子供の数を増やすには、まずはこうした所得による子供の逆差別をなくすことから始める必要があります。その中で、子供の医療費の補助に所得制限を撤廃する市町村が増え、現在は２/３の市町村では撤廃されているのを聞き、少しは前に進んでいる一方、子供の医療費を無償化することで無駄に医療を受ける子供が増えるという批判もあるようですが、子供の微々たる医療費をどうこう言う前にもっと減らせば総額が減らせるのは老人の医療費だったり、無意味なマッサージなどの娯楽を保険適応としてしまった失策を是正する必要があります。やはり子供をたくさん産んで育てやすい環境にするには、やはり、最近耳にしなくなった「子宝」という価値観を尊重し、子供が大人になるまで何人育ててもお金がかからない世の中を作っていく社会を作っていく必要があります。受験に、教育費に莫大なお金をかけて競争社会に勝ち抜かないと、豊かになれないというままの社会を放置している現状では、日本は一人っ子政策を堅持しているといわれても仕方ない状況だと思います。筆者は、母子家庭で育ち、三人兄弟の長男で、親戚からは高校進学の際に進学校を受験しようとしたとき、医学部を受験しようとしたとき、親戚からは、高校を卒業したら働いて下の兄弟の面倒をみたり、親を楽にさせろ、って言われたりしてきましたが、低所得者世帯でもそういう金銭的な不安なく勉強ができる社会風土、制度が必要だと思います。

MICS-LIQS:ミックスリックス

　弓部大動脈置換術に関連した低侵襲手術としてＬＩＱＳ手術（Less Invasive Quick openStenting）があります。循環停止にして大動脈弓部を一部切開し、そこからオープンステント挿入、大動脈内腔に固定することで大動脈瘤への血流を閉鎖する手術で、これによって通常はその近位側を弓部置換して弓部分枝の再建、中枢側吻合が必要なところを、最初に切開した大動脈壁を縫合閉鎖するのみで終わるため短時間で弓部大動脈瘤の閉鎖が可能な比較的低侵襲な手術です。

　このＬＩＱＳ手術をＭＩＣＳ、いわゆる小開胸アプローチとすることでより低侵襲な手術となります。実際には胸骨部分切開とすることで創が小さくなり、術後の早期回復が期待できます。弓部分枝の再建、中枢側吻合が不要なＬＩＱＳ手術ならこの胸骨部分切開による小開胸アプローチでも充分実施可能です。

　このLIQS手術は、日本大学の秦先生が提唱した手術方法で、この小開胸アプローチはMICSーLIQSと現在かつ筆者と同門であった田中正史教授の日本大学グループでも呼んでいるようです。

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科ホームページ2022年版に更新

https://www.jadecomhp-uwamachi.jp/patient/shinryolist/cardiova

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科2022年版に更新されました。

2021年の手術件数などに更新しております。

年初に最新のデータに更新することで、診療科の積極性、意気込みをアピールです！

ファイザーワクチン三回目接種

新型コロナウィルスに対する三回目のワクチン接種を受けました。三回とも、ファイザーです。二回目に比べて痛み、腕の腫張も軽かった気がします。全身のだるさもありましたが、カロナール1400mg内服で軽くすんだと思います。外来患者さんのなかには、三回目の接種で何人かなくなったひとがいるから打ちたくないという人がいましたが、ワクチンとの因果関係も不明ですし、ワクチンを打たずに新型コロナウィルスにかかってしまった方が重症化する可能性がはるかに高いと思います。

いま、第六波の真っ最中ですが、１日も早く終息することを祈ってます。

さいたま市は住みやすい市に変貌:子供の医療費無料化になっていた！

全国的に子供の貧困が指摘されているなか、子供の医療費の助成を所得制限なく実施する市町村が増えています。全国の市町村で、３分の２の市町村は既に所得制限が撤廃されているそうです。逆に青森県では275万円という極端に低い所得制限をもうけているとこもろあるようです。以前はさいたま市も所得制限があり、年収540万円を越えると未就学児二割、小学校以上三割の医療費自己負担がかかっていましたが、いつの間にか埼玉県は全市町村で所得制限が撤廃され子供の医療が無料で受けられるようになっていました。

自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科医局には、今年も七名の新入局者が入る予定で、若手のドクターが中心になってきていますが、若手盧、どくたーにとっても子供の医療費無償化は魅力的です。心臓血管外科医にとっても住みやすく、ますます入局希望者が今後増えるかも知れません。もちろん、横須賀市も子育て支援は篤く、子供の医療費に所得制限がありません。

放射線治療後の内胸動脈は使用可能か

　乳がん手術後のおこなわれる放射線治療では、皮膚の放射線障害だけではなく、目に見えない部分で影響が残る可能性もあります。

　左内胸動脈もその影響を受ける組織の一つで、この放射線治療後の内胸動脈採取を行なった経験上は、いずれも周囲組織と癒着して、１例は使用可能でしたが、数年後に閉塞し、１例はフリーフローが少なくて使用できず、他のグラフトを使用しての血行再建となりました。使用できなかった症例はＭＲＡでは開存が確認されておりましたが、実際は動脈壁自体が硬く、ＰＤＥ－ＩＩＩ阻害薬を逆行性に注入した感じもかなり抵抗があって、内膜肥厚によって狭窄している印象でした。手術終了時に切除したグラフトをハサミで切開して開いてみると壁の肥厚だけでなく内膜の色調も変化しており、長期的な開存は難しそうでした。

　使用可能な症例もあるとは思いますが、基本的に他のグラフトを使うべきと思います。

腋窩動脈を中枢側吻合とするＭＩＣＳ－ＣＡＢＧの注意点

　ＭＩＣＳーＣＡＢＧは他の弁膜症のＭＩＣＳ手術と同様に肺を虚脱した状態で吻合操作を行ないます。そのため、手術が終了して両肺換気にもどしたときに、左腋窩動脈に中枢側吻合した大伏在静脈グラフトの場合は、走行位置が膨張した肺によって圧排され変化し、場合によっては過度に緊張を強いられる可能性があります。多くは縦隔よりにグラフトが圧排されるので、最短ルートよりも長めのグラフト走行を考慮してバイパス作成することが重要です。腋窩動脈からターゲット血管までの距離も、上行大動脈に中枢吻合するときよりも長くなるのは当然ですが、肺の圧排の影響もあることを考慮する必要があります。

心尖部に血栓のあるＯＭＩ症例：ＰＣＩ禁忌か

　左室内血栓から血栓が剥がれおち、脳梗塞などの塞栓症が起こる可能性があります。多くの左室内血栓は抗凝固療法が第一選択ですが、血栓がなかなか消失しない、塞栓症の危険がある場合は、手術適応となる場合もあります。

　この左室内血栓の原因の多くは陳旧性心筋梗塞による心室瘤や、心筋壁の無収縮領域の血流がよどんで形成されるものです。こうした症例に冠動脈造影とともに、あまりよく考えずにカテーテル治療による血行再建をすると、治療後に心筋の壁運動が改善して、血栓を飛ばし塞栓症を発生する可能性があると考えられます。

　理論上はそうですが、実際にそうした理由で塞栓症が起こったという報告は筆者は知りませんが、治療するにあたっては充分な注意検討が必要であることは間違いありません。

　軽率にＰＣＩせずに冠動脈バイパス術と同時に血栓除去・左室形成するという選択肢も考慮することが重要と考えます。

急性大動脈解離手術における脊髄虚血

　今回発行された心臓血管外科学会雑誌に急性大動脈解離に対してオープンステント挿入+弓部大動脈置換術を行なって対麻痺を発症した症例が報告されていました（jjcvs.51.35)。予想通り、下行大動脈の偽腔が主に背側にあり、肋間動脈は偽腔から灌流されている症例で、これに対して手術によってエントリーが閉鎖されたことで、偽腔が血栓閉塞すると同時に肋間動脈の血流が途絶し脊髄虚血を発症したと考えられる症例です。全てのこうした症例で脊髄虚血を呈するわけではないので、運が悪かった、とも言えますが、通常こうした脊髄虚血が手術によって発生する可能性がある場合は、オープンステント挿入術は禁忌と考えていいと思います。

　重要なのは下行大動脈から分岐する肋間動脈のほとんどが偽腔から灌流されていると考えられる症例にはオープンステント挿入術は行なわない、と術前に判断することにあります。

「増悪」って言葉も使うべきではありません

　増悪って言葉も、つかってはいけない、と学生時代に厳しく言われました。意味は漢字を見ただけで伝わりやすく理解しやすいとは思いますが、そうした言葉は本来日本語としては存在せず、「悪化」という言葉を使いなさい、と指導されました。

　「急性増悪」という言葉も頻繁に実際は使われていますが、「急性悪化」というと発音しにくく、「急性増悪」に対応する正しい日本語がないので現状になってしまっているのかもしれません。

　いずれにしろ、急性悪化ではなく、悪化という言葉だけでも充分意味も通じますし、その反対語は「徐々に悪化」でしょうか。鈍性増悪って言葉もないので、やはりカンファレンスでの症例呈示の際や学会発表、論文の記載に関しては、悪化という言葉を使用していたほうが無難と思います。

　通じればいいでしょ！って意見もあると思いますが、正しい言葉というのを知っておく必要はあると思います。

呼吸苦って使ってはいけない！？

　学生の頃、呼吸苦っていう言葉はつかってはいけない、と教育されました。呼吸困難というのが正式用語だそうです。生活苦や借金苦はあるけど、呼吸苦って言葉はない。特に論文や症例報告を執筆するときにはこうした間違った言葉は使ってはいけません。

　呼吸苦っていうことばはナースの領域で作られた言葉という説もあるようですが、学会発表やカンファレンスでの症例呈示の際には使わないように普段から指導しています。

　医学用語のスラングのような言葉で一人歩きしている印象もありますが、あまりに頻繁に使われているので、充分意味も通じますが、正式な用語を医師としては知っていて使いこなす必要があります。逆に呼吸苦って言葉は普段使っていても呼吸困難という言葉を使うことがない医師も多くなってしまっている現実は残念ながら教育レベルの低下を表していることになり、ちょっと悲しい感じがします。

　最近になって正式に「呼吸苦」という言葉を使っても良い、といことになった、と言っている医師もいましたが、やはり正しい言葉というのは知識人の先頭に立つべき医師としては尊重したいものです。

BSC : Best Supportive Careってなに？

　最近よく耳にする言葉でBSC=Best Supportive Careがありますが、これって、末期癌の患者さんに治療を断念して何もしない、という意味で使われていることが多いです。

　その言葉通りであれば、末期癌であろうとなかろうと、患者さんにとってBestな治療やケアをすることが当然だと、古い人間の筆者にはそう思えるのですが、実際に最近の若い医療従事者や最新の教育を受けた人としてはどういう意識で使っているのでしょうか？あるサイトでは、以下の様に説明されていますが、言葉が一人歩きしているような気がしてなりません。癌治療のケアに関しては、緩和ケアが適切とも思えませんが、癌治療に限った言葉として使用するのは、誤解を生じかねないので、別の表現をしてほしいものです。

がん治療.comというサイトでは、

ベスト・サポーティブ・ケア（BSC）とは、がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹することをいいます。効果的な治療が残されていない場合などに、あるいは患者さん自らの希望に応じて、積極的ながんの治療は行わず、癌による身体的な苦痛や治療の副作用を軽減したり、QOL（生活の質）を高めたりすることを目的にした医療行為に徹することを指します。緩和ケアと同じような意味で用いられることもあります。癌が進行した結果、根治治療からは離れて、症状が出てきたらその症状によってケアを行います。食事療法や運動療法などのケアを行う場合もあります。
　高度に進行しているがんに対して症状を緩和するに当たり、代替医療を検討することも選択肢の一つになります。悪徳なものなどもありますが、弊害が少ないものもあります。特に免疫療法は副作用の少なく、症状緩和（血管の軟化、体力減退の改善、腹水の減少、食欲の改善、意欲の向上）、QOLの維持を目的としています。免疫療法は科学的根拠としては現状臨床試験のデータが不十分で、客観的な評価はできていません。しかし、臨床研究から効果の高い条件なども確立されてきています。

BSC : Best Supportive Careってなに？

　最近よく耳にする言葉でBSC=Best Supportive Careがありますが、これって、末期癌の患者さんに治療を断念して何もしない、という意味で使われていることが多いです。

　その言葉通りであれば、末期癌であろうとなかろうと、患者さんにとってBestな治療やケアをすることが当然だと、古い人間の筆者にはそう思えるのですが、実際に最近の若い医療従事者や最新の教育を受けた人としてはどういう意識で使っているのでしょうか？あるサイトでは、以下の様に説明されていますが、言葉が一人歩きしているような気がしてなりません。癌治療のケアに関しては、緩和ケアが適切とも思えませんが、癌治療に限った言葉として使用するのは、誤解を生じかねないので、別の表現をしてほしいものです。

がん治療.comというサイトでは、

ベスト・サポーティブ・ケア（BSC）とは、がんに対する抗がん剤などの積極的な治療は行わず、症状などを和らげる治療に徹することをいいます。効果的な治療が残されていない場合などに、あるいは患者さん自らの希望に応じて、積極的ながんの治療は行わず、癌による身体的な苦痛や治療の副作用を軽減したり、QOL（生活の質）を高めたりすることを目的にした医療行為に徹することを指します。緩和ケアと同じような意味で用いられることもあります。癌が進行した結果、根治治療からは離れて、症状が出てきたらその症状によってケアを行います。食事療法や運動療法などのケアを行う場合もあります。
　高度に進行しているがんに対して症状を緩和するに当たり、代替医療を検討することも選択肢の一つになります。悪徳なものなどもありますが、弊害が少ないものもあります。特に免疫療法は副作用の少なく、症状緩和（血管の軟化、体力減退の改善、腹水の減少、食欲の改善、意欲の向上）、QOLの維持を目的としています。免疫療法は科学的根拠としては現状臨床試験のデータが不十分で、客観的な評価はできていません。しかし、臨床研究から効果の高い条件なども確立されてきています。