悪性高熱・悪性症候群

　悪性高熱は術後の麻酔薬の影響で高熱が出て致命的になる原因不明の病態、悪性症候群は主に鎮静薬など精神科領域の内服薬を使用中に起こる高熱、神経所見を伴って致命的になる病態。おそらくそのメカニズムはほぼ同じもので、筋小胞体から過剰なカルシウム放出が起きて、異常な筋収縮の為に筋固縮などの椎体街路症状という神経症状が出るような病態です。ダントロレンという特効薬もありますが早期に投与しないと効果は期待できず致命的になります。
　心臓血管外科の手術も稀に原因不明の発熱、多臓器不全から致命的になる症例を経験しますが、悪性高熱と確定診断できた症例はありません。ＣＫ（クレアチンキナーゼ）の上昇など検査所見の特徴所見はありますが、確定診断は難しいのは現状です。ダントロレン自体は副作用がほとんどないので、疑った時点と投与するのが理想と思います。しかしながらなかなか使用されないのは、敗血症などの他の病態を否定してからでないと使用できないことにあります。他の検査を進める間に重症化が進んで、その後に投与しても救命できる段階を逸している可能性があります。

心臓の聴診についての教育

　大動脈弁逆流は一般診療において見逃される可能性が高く、拡張期の雑音で気づいて診断する医師はまさに現代では名医と言える、と聞きました。心臓の聴診の教育なんて昔からありません。なので、そういした教育を受けた医師は貴重な体験をしたと言えると思います。筆者は異形狭心症を発見した循環器内科医の和田敬先生から聴診を手とり足取り教えを受けましたが、弟子中で循環器診療を実践しているのは自分だけになっていることに寂しさを感じます。和田敬先生は、心臓の聴診を教えるために、心雑音をどうしたら口で表現できるかということを、江戸谷猫八に弟子入りして学んだそうです。その直伝の聴診口真似を誰にも伝授することなく、心臓血管外科医として診療していることに、若干罪悪感を覚えます。
　同時期に和田敬先生のご自宅や病院に出入りして学んだ自分は故・和田敬先生の最後の弟子といえるかもしれません。

アサラー (朝からラーメン！)

うわまち病院近くの商店街にある、鬼や というラーメンやさん、豚骨の濃厚スープが美味しい横浜家系のラーメンですが、最近、アサラー始めました！

通常のラーメンがサイズ、内容も同じで500円で食べることができるのでお得です。朝からラーメン食べると言うのか、五時半まで飲んでからの〆ラーメンとするのかは自由ですが、ゼビオ早起きしてアサラーしてみてはどうでしょうか？

横須賀の地域応援券

横須賀市の経済振興を目的に地域応援券が始まりました。抽選で一人三万円まで購入でき、一万円の冊子に12500円分の券が入っているので、25%増し、割引率で考えると二割引です。大型店でも使える共通券と、小さな小売店でしか使えない小売店用の券があり、共通券は12500円のうち4500円だけなので、出来るだけ経営がたいへんな小さな小売店で使ってほしい、ということだとおもいます。

横須賀市立うわまち病院でも、医療費の支払い、売店での物品購入にこの、小売店用の応援券、共通券、どちらも使えます！

この応援券が使えるからわざわざ病院へいこうっ！って人もいないと思うので、応援券は市内の小売店で飲食などして使って、街を活性化したいですね。

ビタミンの爆弾！

ドラコンフルーツ、そろそろ季節が終わりなのかもしれませんが、ビタミンが豊富で老化防止にも効果がありそうです。

説明をみると、


ドラゴンフルーツは実に栄養豊富でビタミンB1・B2、葉酸、ナイアシン、ビタミンC、カロチン等のビタミン類の他に、カリウム、マグネシウム、鉄等のミネラル類が豊富に含まれています。その他にも美容に嬉しい食物繊維や、老化防止に役立つポリフェノール、アントシアニン等の抗酸化物質も含有し、さらに解毒作用をもつアルブミンも入っています。
カロリーは、100g当たり約50kcal、1個当たり約130kcal程。食物繊維はバナナの約65倍も含んでいるといわれています。
ドラゴンフルーツには「カリウム」「マグネシウム」「葉酸」が特に多く含まれています。
抗酸化物質が豊富な「レッドピタヤ」
赤い果皮に、濃厚な赤紫色の果肉の「レッドピタヤ（レッドドラゴン）」は、食感も味わいも、ほぼホワイトピタヤと同じ。この赤紫色は、抗酸化物質が豊富な証で、ベタシアニンという強い抗酸化作用をもったポリフェノールも含まれています。

とのことで、まさに健康満載フルーツです。

翌日のトイレで排せつ物が真っ赤になることがあるので覚悟が必要です。

ズームレクチャー

最近は新型コロナウィルスのパンデミック以来、学会活動の自粛が続いていますが、最近になってオンラインでの講習などの体制が整ってきたためか、Ｚｏｏｍなどで講習を受講することが増えてきました。今週行われたＩＣＤセミナー（感染制御医師の資格更新のための受講すべき講演会）はオンラインで行われ、わざわざ心臓血管外科と関係のない学会会場まで足を運ばなくとも資格更新ができるようになり、ちょっと新型コロナウィルスのパンデミックのおかげで変わったありがたいことのひとつといえます。忙しい日常診療の中での学会参加もオンラインであれば、比較的参加しやすくなり、わざわざ医局スタッフに代返を頼んだり、参加証の購入をお願いする必要もなくなりました。

イカスミパエリャ

魚貝のスペイン風炊き込みご飯のこと、パエリャと呼んでいます。通常はサフランをいれてご飯を黄色に染色するような色合い、それがまたレモンの酸味とマッチするのですが、応用編として、サフランでなくイカスミを使うこともお勧めです。魚貝だけでその出汁は十分出ますが、フランスの魚貝出汁なども使うとより濃厚な風味が出ます。日本ではまだまだイカスミを使った料理の認知度は低いようですが、冷蔵庫の中にイカスミペーストがあるといろいろと応用が利きます。

もちろん、定番はイカスミパエリャです。カプリチョーザというチェーン店の味が最もイカスミが濃くてニンニク、唐辛子も利いていて美味しいと思いますが、しばらく新型コロナウィルスのパンデミックの影響でお店で食べられませんでしたので、こうした間は自宅で自分で作る以外はありませんでした。最近になってようやくイカスミパスタがお店でも食べられるようになり、日常が帰ってきた、って感じです。やはり、食の豊かさが人生の豊かさ、食べられるものに制限がある暮らしというのは不便である、とつくづく思います。

しかしながら、フードロスをこれからどうやって減らしていくか、ということも同時に考えなくては行けません。豊かな食事とフードロスが増えるということは、比例している訳ではありません。食事を重要視している人ほど食べ物を粗末に扱うことはないので、その認識がよりフードロスを減らすことになると思います。無駄に賞味期限を気にしすぎている人がフードロスを助長しているともいえます。

腹部大動脈瘤の手術での吻合位置

　腹部大動脈瘤は心臓血管外科の手術の中でも件数の多い手術のひとつです。最近は血管内治療も多くなってきましたが、開腹しての人工血管置換術はまだまだその確実性、再発防止の観点からは有用です。
その腹部大動脈瘤の手術では血管の性状が悪い部分を切開して人工血管置換術を行う必要があるため、それによる塞栓症や狭窄が出来たりすることを防ぐことが手術成績維持のために重要です。

事前の評価として術前の造影ＣＴを十分に検討することが重要です。石灰化病変やプラークの位置、腰動脈など分枝の状況の評価を頭に入れておく必要があります。また、性状が良好な部分も認識しておく必要があります。

術中の評価として事前のＣＴ評価どおりかどうか、解剖学的に吻合しやすい位置にあるか、また形態はどうかなどを評価します。

　最終的に遮断、吻合する位置を性状の良好な位置で操作することが、トラブルを防ぐことに最も有用です。もし予想以上に性状が悪い、吻合が難しいという場合は、性状の良好な場所を選んで遮断や吻合をすることが重要です。多くの場合は腸骨動脈領域が石灰化が著しい、または粥腫が豊富な場合は、より遠位側の外腸骨動脈は性状が良好なことが多いので、無理に条件の悪い部位に勝負をかけるのではなく、確実に「勝てる場所」で勝負することが重要になります。それは外科医の力量によっても大きく左右されることになるので、外科医の吻合のテクニック、確実性がどうかも術式に反映されてしかるべきです。再吻合や追加吻合することなく、確実に一発で決める、ということが最優先です。「私、失敗しないので」というのは、まさに正しいことで、「通常の手術においては」失敗しない場所で勝負することが重要です。
　若手の医師を指導する場合は特に、その若手医師の技量がどの程度か、それ合わせた吻合位置を選択するなどを想定しながら手術に望むことも常に考えておく必要があります。

レインボーレッドキウイ

　ニュージーランドのＺｅｓｐｒｉが開発した新種のキウイ。酸味が少なく甘味が強いのが特徴で、実はアボカドのような濃厚な感じもあります。
これからの新しい売れ筋になること間違いない商品と思われます。キウイはゼスプリの一大キャンペーンで日本国内のキウイの消費を大幅に引き上げたと言われています。もともとゼスプリはニュージーランドのキウイの生産者組合が作る会社で、海外への販売を主な目的にしているそうで、その海外販売の7割が日本への輸出だそうです。今は国内の提携農家でもニュージーランドの農閑期に栽培して通年の販売を目指しているようです。このレインボーレッドキウイも山梨県の農家が作ったもので、ふるさと納税の返礼品です。
　一緒に映っているブドウは秋田県横手市のスチューベンで、甘さが際立ち、ワインの減量にもなる品種です。以前筆者が勤務していた旧大森町で主に生産され、自家製ワインを作ったこともあります。こちらもふるさと納税の返礼品です。

うわまち動物園

うわまち病院敷地内は自然がいっぱい。今日はキリギリスの仲間に遭遇。クダマモドキという種類のバッタのようです。

ドクターズファイル

https://hospitalsfile.doctorsfile.jp/h/1041643/ft/

ドクターズファイルの掲載記事ですが、どのくらいのアクセスがあるのでしょうか？
内容の更新をするほどのアクセスがあるか不明ですので、次年度もこのままとします。

分枝の再建を伴う腹部大動脈瘤の手術点数

腹部大動脈瘤の「大動脈瘤切除術」で腹部大動脈（分枝血管再建を伴うもの）59,080 点、
腹部大動脈（その他のもの）52,000 点の請求についての解釈

分枝再建とは主たる末梢血管（総腸骨動脈、外腸骨動脈、大腿動脈）以外への吻合（腎動
脈、下腸間膜動脈、内腸骨動脈など）をいう。シンプルな Y グラフト（総腸骨動脈あるいは
外腸骨動脈に左右 1 か所だけ吻合するもの）と、ストレートグラフトは技術的に大きな差
はなく、総腸骨動脈や外腸骨動脈を腹部大動脈の分枝とはいわない。

とあり、腹部大動脈瘤の手術で通常のY型人工血管置換術やI型置換、外腸骨動脈に再建する人工血管置換術は分枝再建の保険点数は請求できない、
ということになります。こうした通達が学会を通じてありました。逆に文章として、医師になって初めてこうした文章を目にすることになりました。

また同様に弓部大動脈置換においては弓部三分枝の１分枝以上を別個再建しないと弓部大動脈置換の保険算定はできません。大動脈解離においてはよく
弓部に一部切り込んでいる上行大動脈置換術は弓部置換で請求しなさい、と指導されたことが昔ありましたが、その後、当医局でも指導・訂正され教育されております。

しかしながらこうした保険請求のコツや、保険診療については何の教科書にも記載がなく、教育システムが全く欠如してしまっていることに変わりありません。

心臓外科手術後にバイク・自転車の運転は大丈夫か

　心臓手術後のバイク、自転車の運転については、いろいろ意見はあると思いますが、胸骨正中切開を行う手術（冠動脈バイパス術、弁膜症手術、胸部大血管手術）においては胸骨がしっかり癒合するまでの間は自転車、バイクなど両手でハンドルを支える二輪車の運転は２～３か月は控えるように指導しています。
　というのも、胸骨に負担のかかる運動、動作などをすることで、胸骨の癒合を妨げる可能性があるためです。特に自転車、バイクなどの運転中に衝突した場合や、倒れた自転車、バイクを引き起こす動作、通常の運転においても胸骨に極度な負担がかかる可能性があります。同じような負担がかかる可能性がある動作としては、腕立て伏せ、逆立ち、空手やボクシングのパンチのような動作などがあります。
　とはいえ、アメリカのプロバスケットボールの選手で、心臓手術後すぐに試合に出場した、という新聞記事が出るくらいですから、人による回復には差があり、特に支障がなければ制限する必要がないのかもしれませんが、固定しているワイヤーが切れたり、胸骨がワイヤーによって切れたりすることもあるので、注意する必要があることは変わりありません。
　最近増加している側方小開胸の心臓手術においては術後の運動の制限は特にしていませんが、創部の疼痛が運動の制限を必然的にしてしまうという可能性はあります。

　昔はアメリカ心臓病学会の指導で自動車の運転も術後二か月間は控えるように、と指導されていましたが、現在はパワーステアリングが普及し、片手でも指一本でも運転できてしまう時代になったので自動車の運転に関しては現在は制限されていません。

腹部大動脈瘤と冠動脈バイパス術の同時手術

　腹部大動脈瘤には冠動脈疾患が合併する可能性が30-50％あると言われ、実際に冠動脈に術前検査で狭窄病変などが見つかりカテーテル治療や冠動脈バイパス術が必要になる患者さんは10-30％います。胸痛や胸部圧迫感などの胸部症状がなくとも、無症候性の心筋虚血が見つかることが多いため、腹部大動脈瘤が見つかった人には必ず冠動脈ＣＴや冠動脈造影で精密検査を術前検査として行います。日本ではそうした対策によって腹部大動脈瘤の手術死亡率は非常に低いものとなっておりますが、海外での腹部大動脈瘤の人工血管置換術の死亡率は、たとえばイギリスなどでは5％と日本の５倍以上と聞いたことがあります。最近はこの手術成績が改善した可能性はありますが、その高い手術死亡率の原因として周術期の心筋梗塞が多いと考察されている論文を読んだことがあります。それを根拠に昔から腹部大動脈瘤の術前検査として冠動脈評価が重要である、と教育されてきました。

　実際に冠動脈疾患が見つかった腹部大動脈瘤の患者さんの多くはカテーテル治療を大動脈瘤手術の術前、もしくは術後に行っていますが、カテーテル治療の場合の多くは現在主流の薬物溶出ステントを留置することになるので、２剤の抗血小板薬をしばらく内服する必要があり、大動脈瘤手術の時期に影響が出る可能性があります。当医局の教授がかつて執筆した論文では６ｃｍ以上の腹部大動脈瘤に関しては、カテーテル治療を先行することの大動脈瘤破裂リスクが上昇する可能性があるので冠動脈バイパス術との同時手術を検討することが必要と結論しています。

　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では積極的に低侵襲心臓手術を実施しており、冠動脈バイパス術の３５％に左小開胸アプローチでの冠動脈バイパス術を実施しています。腹部大動脈瘤の術前検査で冠動脈病変、特に左前下行枝など主要分枝の閉塞を伴っている場合は、この低侵襲心臓手術と腹部大動脈瘤の人工血管置換術もしくはステント留置術を同時に行うことで二回の全身麻酔を回避することができ、しかも低侵襲心臓手術によって、腹部大動脈瘤手術そのものとおおきな侵襲の差が無く実施することが可能です。

　実際に腹部大動脈瘤と同時に実施するかどうかの条件はありますが、より短期間の入院、少ない入院回数で治療可能な方法として、症例によってはメリットの大きい治療選択と考えます。

ビジネスモデルの変化：グルーポン日本撤退！

新しい生活様式のためか、グルーポン、日本から撤退するそうです。
新型コロナウィルスの蔓延のため、グループでの食事などが激減し、お安く食事をしたりするクーポンを販売するサイトの需要が減ったものと思われます。新しい生活様式に合致した産業は生き残り、そうでない産業は消えていく・・・そうしたことの現れのひとつではないでしょうか。
　長くお世話になったグルーポン、無くなってしまうのは残念なことです。