Barlow病に対する僧帽弁形成術 → 僧帽弁のDiminution

Barlow病は僧帽弁の弁葉が著しく増生して合わさりが悪くなって逆流を呈する弁の変性疾患です。前葉、後葉どちらの弁葉にも発生し、両葉の変化がみられる症例も少なくありません。この増生したEccesive　Tissueと腱索の延長も同時に生じることがあり、複雑なメカニズムで逆流が生じます。また弁の逆流によって左房や左室の増大を来たし、心房性の逆流や左室拡大に伴うTetheringにより機能性の逆流成分を合併することもあります。

心房性の逆流に関しては人工弁輪による弁輪縫縮で対応できますが、左室の拡大に伴うTetheringに関してはもともと弁葉の余剰にがあるので、さらなるAugumetationは必要なく、逆にAugumetationしすぎたような形態をしていることが多いため、この場合、Augumetationの逆の形成＝Diminution（弁葉縮小手技）を行う必要があります。Diminutionのやり方には、Sliding Techniqueを基本とした、その応用である砂時計型のResection＆Sutureやそれに似た手技を行うこともありますが、弁葉のBillowingを起こしている部分を切除して弁葉のサイズを正常化するには、Billowing部分そのものを切除することが理想的です。その場合はAugumetationでPatchを充てるのと反対にPatchサイズの弁葉切除を行って結節縫合で弁のHight Reductionすることで弁葉サイズの適正化が可能です。

これに弁輪縫縮、Coaputationが合わない場合の人工腱索縫着などStepwiseに手技を積み重ねていくことが重要と言われています。

心房性僧帽弁閉鎖不全症

　最近の話題として心房の拡大によって僧帽弁輪の位置が特に収縮期に外側に反転するように移動し、僧帽弁の接合が悪くなって僧帽弁逆流が起こるタイプの弁膜症を心房性僧帽弁逆流と呼んでいます。心房細動などで左心房が異常に拡大した際に発生することが特徴です。こうした症例には後尖のAugumentationが有効との報告もありますが、弁輪の収縮期移動を制御すれば逆流を停止させることが可能であり、弁に操作を加えなくとも人工弁輪による弁輪縫縮のみで形成できることがほとんどと思います。

　本日の僧帽弁手術のウェビナーでは、同様の意見をおっしゃる演者の先生もいて、非常に共感を覚えましたが、同時に、より複雑な因子が絡んでいる症例が多いので人工弁輪での縫縮のみでは解決できない症例もあるとのコメントもありました。
　そうかもしれませんが、心房性僧帽弁逆流に関しては人工弁輪による縫縮のみで十分であり、他の因子があるならその因子を人工弁輪による縫縮で制御しようといっているわけではないので、他の因子に関してはそれにあった逆流制御処置が当然ながら必要です。と、反論しようとしましたが、そこまでの発言はできませんでした。他の因子とは、だいたい心房の拡大に加えて左室の拡大も同時に起こっており、その場合は僧帽弁の弁葉が左室側に引っ張られて逆流が起こる、いわゆるTetheringを合併している症例であったり、腱索断裂を伴っており、この僧帽弁逸脱による逆流を合併している症例なども実在し、これに関しては別の処置が当然必要になります。
　いずれにしろ、たいへん勉強になるウェビナーであったことは間違いありません。

泣くな研修医

新しい医療ドラマがスタートしました。その名も「泣くな研修医」。漫画のドラマ化のようですが、研修医が奴隷のようにこき使われ、虐げられる姿をドラマにした内容ですが、これは２０年前までの話です。きっと古い漫画なのでしょう。

　今の研修医は手厚く優しく保護されていて、ドラマとは全く違う内容になっています。
　臨床研修指導医が指導する必要があり、その臨床研修指導医講習を上級医師は一泊二日で受けて資格取得する必要があります。この講習では研修医をしかってはいけない、人格を無視した発言をしてはいけない、など、研修医の取り扱いについて学びますが、これ、小中学校の先生が生徒をしかってはいけない、みたいな、これで本当に大丈夫か、的な内容もふんだんにあります。しかし、叱るとすぐに来なくなって辞めてしまう若者が多いと信じられている昨今では当然の対応なのかも知れません。最近は、ゆとり！と呼んで馬鹿にする年配者も少なくなっているとは思いますが、それは一人一人の若者がしっかりしてる人物が多いのも事実で、最近の研修医をみても一人一人しっかりしていると思わせる若者が多いと実感しています。頑張れ研修医！

Power of Music

　横須賀市立うわまち病院では新型コロナウィルス担当病棟で「Ｐｏｗｅｒ　ｏｆ　Ｍｕｓｉｃ」を導入し、退院の患者さんがでたときのセレモニーを実施しています。この度、その様子がテレビ報道されました。

　心臓血管外科では直接、担当することは今までありませんでしたが、病院の取り組みとして報道されることで、一般住民の方に病院の活動について知って頂くいい機会と思います。

医学部学生、研修医、心臓血管外科医を志す医師、MICS導入を検討している施設の心臓血管外科手術の見学受け入れについて

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では医学部学生、研修医、心臓血管外科医を志す医師、およびMICS導入や大血管手術手技を学びたいという医師、心臓血管外科チームの心臓血管外科手術の見学受け入れを随時行っております。また、心臓血管外科手術の技術指導も必要に応じて受けております。

　医学部学生も大学の心臓血管外科ローテート研修の一環としての受け入れも可能です（１名まで）。この場合はすべての手術に手洗いして入っていただいて実際の心臓血管外科手術に参加してもらいます。

　心臓血管外科へ将来の進路を考えている研修医の方の見学受け入れも随時行っています（ただし、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科の関連施設になっており、当院での心臓血管外科採用に関しては現在医局の人事内で検討ということになっております）。

　最近は新たにMICS導入を目指す施設からの見学がここ数年増えており、MICS-MVP、MICS-MVR、MICS-AVR、MID-CABなどの側方小開胸手術の導入のお手伝いも実際にさせていただくことが増加しています。

心臓血管外科新任者研修会

　４月２４日　自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科医局関連の新任者研修会がＺＯＯＭ開催されました。
　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科はその関連施設として施設およびその特色の紹介と、ミニレクチャーとして、腋窩動脈送血に関連する手技についてプレゼンテーションしました。
　２０２１年は６名の新人心臓血管外科入局者があり、それぞれ既に数名は関連施設へ派遣され新任地で実際にチームに加わって臨床に従事しております。
　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科にも５年目の医師が後期研修最後の一年をチームに加わって研修中です。

　ＺＯＯＭ開催は便利である面と、その後の懇親会などがないために関係もどうしても希薄なイメージがあります。やはり一日も早くハイブリッド開催にできればと思います。

ようやく横須賀でも病院のワクチン接種開始

　新型コロナウィルスパンデミックの第４波により再度の緊急事態宣言が発せられるとの報道を今し方、見ましたが、横須賀市立うわまち病院、横須賀市立市民病院の両横須賀市立病院ではようやく新型コロナウィルスのワクチン接種が開始となりました。筆者の妹は埼玉県内で処方箋薬局でパート勤務をしているのですが、そのパートのおばさんより新型コロナウィルスを扱う横須賀市の市立病院職員がワクチン接種が遅いというのはいかがなものでしょうか。

　本来なら一ヶ月以上早く、まさに第３波は終息する前に横須賀市に供給され接種が開始されるはずでしたが、Ｄｅｅｐ　Ｆｒｅｅｚｅｒを横須賀市では横須賀共済病院に基幹病院として設置し、そこから新型コロナウィルス対応する３病院へ分けて接種する予定であったものが、横須賀共済病院に到着した途端、横須賀共済病院が独占して他の二病院に渡さない！と宣言し自分の病院のスタッフ全員にワクチンを注射してしまったのです。中国が突然尖閣諸島の所有を主張したり南シナ海に勝手に環礁を埋め立てて軍事基地を作っているこうしたルール違反を平気で軍事力を背景に実施しているのと全く同じように、横須賀共済病院はその政治力、病院力を背景にこうしたルール違反を平気で行っています。新型コロナウィルス感染患者の収容数は横須賀共済病院よりもうわまち病院や市民病院の方が実際には多く、重症患者においてもクラスターの影響もあり横須賀共済病院よりもうわまち病院の方が多く担当しているのに、それに対峙する医療スタッフに不平等な環境を作っている現状が許されていることに憤りを感じます。ワクチン接種機会を与えられないまま無防備のまま命がけで新型コロナウィルス患者に対応せざるを得なかった当院の医療スタッフに横須賀共済病院にはきっちり謝罪して欲しいです。やはり、横須賀市としては市民の為の市立病院が中心となって医療を担っていかないと市民ファーストの医療は実践出来ません。

　世界の地政学的なパワーバランスを変えるのが難しいように、横須賀市の医療も現状変更を実践するのは難しいのは悲しい事実です。

　横須賀市の市立病院が県側のミスで新型コロナウィルスの重点対応病院リストから外されていたために更にワクチンの供給が遅れ、横須賀市長の耳にこの事実は入ってようやく市が動いて市立病院へのワクチン接種が可能となったのです。
　第４波が横須賀市を飲み込む前にせめて医療スタッフだけでもワクチン接種を終了し、充分な体制を構築する必要があります。

　最終的にはいくら緊急事態宣言を出しても他の先進国のように一般住民にワクチン接種が行き渡らないとパンデミックを抑えることは不可能です。こうしてワクチン供給が遅れている間に経済も取り残されてしまうことが一番心配です。

NO吸入療法

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では心臓手術周術期の肺高血圧に対して積極的にNP吸入療法を行っています。
NO吸入療法は、肺高血圧症の肺動脈圧を下げることで左心系への血液還流を改善して心機能改善と促すと同時に肺のVQミスマッチ改善により肺の酸素化能の改善が期待できる治療です。もともと先天性心疾患など小児循環器科領域で行われていた治療ですが成人の心臓手術にも効果が期待できると保険適応になって早期から横須賀市立うわまち病院は導入しています。
　神奈川県内では主に小児心臓外科手術を行っている大学病院クラスでは導入されていましたが、大学病院以外では県内いち早くから横須賀市立うわまち病院では導入し、肺高血圧症の所見のある症例には使用しています。

ニュース番組は政府によって作られ国民が洗脳されている

　朝7時、夕方６時に一斉にNHK、民放含めてニュースの時間です。この時間、ニュースを見ている人が最も多い時間帯ですが、すべてのニュース番組が内容が均一で報道する順番もほぼ一緒です。どの番組を見ていても差がないのは国民の統一した情報認識を形成するのに役立っていますが、その一方で政府からの洗脳も行いやすい状況です。しかも３０分のニュース番組の中でニュースといえるものは１０分くらいしかなく、あとは芸能ニュース、スポーツ、料理やファッションなどニュース番組で報道する必要のない内容が半分以上のため、社会的なニュースを伝える部分が非常に縮小されているため、カルロスゴーンにも指摘されたように、他のテレビ局のニュース番組を見て作ったような均一な内容となっているのだと思います。
　その中で新型コロナウィルスのワクチンの報道を見ていると、なかなか開始できない政府の国内事情の不満の矛先を変えるために、ワクチンは怖い、受けたくない、という報道をテレビ局が盛んに行い、手に入らないワクチンだけれども受けないほうがいいっていう国民認識を作ろうとしていました。明らかに政府による情報統制が行われているとしかいえない報道がテレビ東京以外のテレビ局が行っています。
　実際にワクチンが一部で開始されると、そういった報道は皆無になり、ワクチンが始まらないことへの不満などがほとんど報道されることのないまま一般高齢者への接種が開始されました。不満を口にする人の報道が消去されていたのかもしれません。
　まったく国民を馬鹿にしたような内容のニュースが多い報道番組が多い中、最近はテレビ東京のニュース番組しか見なくなってしまいました。

横須賀のソウルフード：ポテチパン

最近報道されたテレビ番組で横須賀のソウルフード：ポテチパンが紹介されていたそうで、カレーパンなんかよりもポテチパンだそうです。
ということで今年から来た後輩ドクターが朝買ってきてくれました！ポテチとコールスローをパンに挟んだだけのシンプルですが、微妙な味のパンです。
良かったら是非食べてみてください。

MICS → 若い人に？それとも高齢者に？

　側方小開胸アプローチで行う心臓手術（MICS　＝　Minimally Invasive Cardiac Surgery　＝低侵襲心臓手術）は、小切開によるワーキングスペース、視野などに制限があるため、前任地では導入間もないこともあり最初はより若い患者さんに適応として実施していました。導入当時は若い患者さんで練習させてもらって成績が安定したらよりリスクの高い高齢者に対して適応を広げていくという考えは決して間違いではないと思います。
　しかしながら、MICSによる低侵襲性から速い回復のメリットをより享受できるのは高齢者であることは間違いありません。また、側方開胸は正中切開よりも肋間神経に起因する術後の創痛も強い傾向があり、若い人ほど術後の創痛を強く訴える傾向があるため、創は小さく目立たなくても痛みが強いというので感謝度も低い印象があります。
　やはり成績が安定している、確実にトラブルなく手術できるということが前提ですが、高齢者ほどMICSのメリットを享受できるのま間違いありません。MICSを実施を確実にできる症例を選んで適応するのではなく、基本術式としてふだんから実施していくことが重要と考えます。
横須賀市立うわまち病院でも導入当時は症例を選んでおりましたが、基本術式として考えるようにマインドリセットしてからは、より高齢者への適応がスムースになったように思います。

日本の百名店に選抜：鎌倉の割烹「秋本」

　鎌倉の小町通りに３０年ほど前に開店した割烹「秋本」は筆者の従妹が経営する和食のお店です。現在二代目の店長の時代になり、生シラス丼で有名になってコロナ前はランチに２００人も行列ができる地元での有名店になってテレビでも頻繁に紹介されるようになりました。現店長は料理の対決番組で、「行列のできる割烹店長」として決勝まで進んだこともあります。その、割烹「秋本」ですが、先日食べログの百名店に選ばれました。
　まだまだコロナ禍が続きますが、一日も早くかつての日常が取り戻せることを期待します。

新幹線の中からの学会発表：外科学会総会

　急に出席することになった家族の葬儀のため新幹線での移動中に行うことになった日本外科学会総会での発表は、ちょうど山間部に差し掛かったところでZoom会場することになりました。新幹線には一両に３名ほどしかいなかったので、一人用の席でそのままズーム参加しようとしました。まずはパソコンが古いためかJR東日本のWi-Fiにアクセスするのに大変時間がかかり、結局パソコンそのものをアップデートするのに30分近くかかってそのあとようやくWi-Fi利用ができるようになりました。ギリギリのタイミングで会場入りし、会話が途切れ途切れ。結局チャット機能だけが使えるので、こちらのアクセス状況、自分が葬儀に出席することなどを伝えることが出来、セッションが開始のタイミングでようやく平地に差し掛かったためか会話もできるようになったところで自分が発表となりました。



　発表はあらかじめ送っていたｍｐ４の動画ですので、最悪それを流してもらうだけで発表は可能ですが、その後の質疑応答が問題でした。幸いほぼほぼ音声が聞こえる状況でのやり取りとなりましたが、やはりズーム参加だと自分の声が聞こえないので、伝わっているかどうか不安になります。函館五稜郭病院の橘先生からいろいろとご質問、ご意見など伺いました。本当はリアルの会場のようにもっともっとたくさん伺いたいこともあったのですが、残念ながら自分の発表が終わると同時に目的地の到着となり、その場でセッションから退場せざるを得ませんでした。会場の皆様には大変ご迷惑をおかけしてしまう結果となりましたが、お陰様で葬儀には間に合うことが出来ました。

　帰りの新幹線では、最後までパソコンからWi-Fiアクセスは不可能でした。７年前に購入したVAIOもそろそろ更新時期でしょうか。
　５G時代に突入したらもっとアクセシビリティが改善することを期待したいです。

マイクロソフトTEAMSによる心エコーカンファレンス

横須賀市立うわまち病院では、毎週心エコーカンファレンスを循環器内科、心臓血管外科、生理機能検査科とで行っています。一週間でみられた特徴的な症例などについて検討、情報共有するのが目的ですが、新型コロナウィルスパンデミックの影響で院内の、カンファレンスも心臓血管外科カンファレンスだけでなく、心エコーもオンラインカンファレンスとしています。オンラインの方が時間の有効利用になっているとおもいます。しかしながら、業務中などでなかなか人が集まりにくいのはオンラインにしてもかわりません。時間が夕方に行うようになったため、昨日も循環器内科は緊急カテ、心臓血管外科は感染性心内膜炎の緊急オペで、参加人数が少なかったです。やはり、朝の方が集まりやすいです。

心臓血管外科が隅に追いやられてる日本外科学会総会

心臓血管外科医は専門医更新のため外科学会総会には五年に最低一回は参加する必要がありますが、積極的に演題発表をする医師が少ないためか、心臓血管外科関連のセッションは非常に少ないみたいです。おそらく演題が集まらなかったのでしょう。筆者も今回二十年ぶりくらいに本日発表しますが、一般演題やポスターセッションをみたら、大動脈から心臓から静脈疾患までひとつのセッションにまとめられているという、心臓血管外科医からすると、異様な光景です。筆者はまだ、ミクスに関連するセッションでよかったですが、それでも焦点がぼやけている感じがします。今回の発表は、ちょうど家族の葬儀に向かう新幹線の中でのオンライン発表になってしまうので、Wi-Fi環境が十分か不安です。