バイオフィルムを形成した人工物感染に対する抗菌化学療法

　先日の抗菌化学療法学会で、リファンピシンの使い方についてのレクチャーがありました。これでは、通常の肺炎や他のＭＲＳＡ感染症に関しては効果に有意さがないため必ずしもバンコマイシンとの併用を推奨しないが、人工膝関節の術後に発生した感染には有意な効果が認められており、特にバイオフィルムを形成して抗ＭＲＳＡ薬が感染組織に到達しにくい、とくにＭＲＳＡ人工物感染に対して強く推奨する、という提言がされておりました。
　海外では一時、ＶＣＭにリファンピシンの併用することはしばしば行われている、ということを過去には聞いておりましたが、最新・最近の感染症専門医のお話を聞く限りは推奨するという話を聞かなくなっておりました。実際に困っている症例で次の手がないときにどうするか、というときにはトライしてみる一手ではないでしょうか？
　また、同時にＳＴ合剤の使用についても講演があり、けっこう多くの量を内服させることに驚きましたが、有効血中濃度まであげるように使用すれば効果があると拝聴しました。

半沢直樹最終回：白井大臣はビュッフェレストラン・The Sky

　半沢直樹の最終回、今回は幹事長のような大物政治家が使うトゥールダルジャンは登場せず、白井大臣が帝国航空の社長らと食事をしているシーンで使用されたのは、ホテルニューオータニ１７Fのビュッフェレストランでした。確かに幹事長よりは格下とはいえ、ビュッフェにしなくてもよかったのでは、と思いました。このビュッフェ、リニューアルしてからは行った事ありませんが、基本的にはビュッフェスタイルで自分が食べたい料理を自分で取りに行って食べるスタイルです。大臣と大手航空会社社長が会食するのにはあり得ない想定のお店ではありますが、こうした事情が分かる人にだけ楽しめる演出ということなのかもしれません。このレストラン、円形のつくりになっていて客席側の床全体が一定時間をかけて一周する構造になっているのですが、リニューアルしてからは最近は回転させるのをやめた、と聞いたような気がします。ドラマのシーンでも、迎賓館が見える位置で固定されて止まっているようでした。
　今回のドラマはトゥールダルジャンといい、ビュッフェレストランといい、ニューオータニが多く使われていて、ホテルの会員としては視聴していてちょっと嬉しかったです。

半沢直樹、トゥールダルジャンで土下座！

このブログを書いていて、足の浮腫の記事を越える閲覧者数を記録したのは、なんと、半沢直樹でトゥールダルジャンが二回使われていた！っていう内容のものでした。

トゥールダルジャンは、鴨のオレンジソースがスペシャル料理で、開店から何羽目の鴨かを示すプレートを頂けます。昭和天皇が召し上がった鴨を第一号にしたというのは有名な話で、筆者が以前食した時は18000番目くらいだったと記憶しています。

来月、この半沢直樹が土下座しかかったメインダイニングで行われる結婚披露宴でスピーチを頼まれたので、今から失言ないように準備をしなくては、です。

美食の秋

今年もくら馬の季節限定トリュフラーメンが始まりました！
まさに美食の秋です。これに勝るラーメン、まだ出会ってません。メニューが終わる11月までの間に何回食べることが出きるか。

健康朝食

必ずしも心臓病の治療に直結するかどうかわかりませんが、筆者が毎日食べているご飯はおそらく日本一健康な食事と自負しています。
その一つの理由がご飯です。今朝の朝食は、減農薬の玄米に餅麦、赤米、黒米、押し麦、雑穀をその都度ブレンドする健康ご飯です。食物繊維たっぷりのカフェごはんのような主食。それにモロヘイヤのねばねばしたたたきと、おはよう納豆のキザミ納豆、味変で最後にTKG(＝たまごかけごはん）です。

患者さんに麦飯や玄米を食べると健康的ですよ、って説明しても、昭和特に戦中戦後の食糧難の時代を生き抜いたお年寄りには通用しないのは残念なことです。こんなにおいしいのに、決してもう麦飯なんて食べたくない！って口をそろえて言います。そういう人に限ってBMIが３０以上だったりします。一度一緒に食べておいしいって言わせてみたいものです。

冠動脈バイパス術後の再心臓手術

　冠動脈バイパス術（以下、ＣＡＢＧ）後に弁膜症等のための再手術を要する場合、胸骨再正中切開は開存しているグラフト損傷リスクがあります。癒着はくりの段階で万が一、血流が確保されているバイパス血管を傷つけたら、その場で心停止や心筋梗塞を起こし、危険な状態に陥る危険があるため、如何に安全確実に目的とする心臓手術を行うかどうかが重要です。。
　決して多くはありませんが、こうした症例では側方開胸アプローチを採用することで、胸骨再正中切開アプローチをすることなく目的とする心臓手術を実施可能です。僧帽弁置換術、大動脈弁狭窄症に対するＡｐｉｃｏ－Ａｏｒｔｉｃ　Ｃｏｎｄｕｉｔ手術（左開胸から心尖部に人工血管を縫着して、そこに人工弁を介在して下行大動脈に血流を流す手術）、左室再形成術などに対して側方開胸アプローチでの再手術を実施し良好な経過を経験しています。
　いずれの症例も側方開胸アプローチを採用することにより、開存しているグラフト損傷が回避できました。心臓操作は心室細動下に行うため大動脈弁逆流がない症例が適応条件となります。それでも左室内に肺静脈からの血液流入があるため左室内の視野確保に工夫が必要で、左室内血栓や粘液腫など落下の危険がある操作には注意を要します。人工心肺の装着は大腿動脈送血や腋窩動脈送血とし、脱血はで大腿静脈経由右房１本脱血、胸腔内操作で上大静脈脱血を追加して２本脱血としたりします。昨今のカテーテル治療の進歩によりＴＡＶＩや僧帽弁クリップなど、開胸手術そのものを回避して治療可能な症例も多くなっていますが、こうしたカテーテル治療の適応外の症例に遭遇した場合には必要なアプローチです。普段小開胸アプローチで弁膜症手術や冠動脈バイパス術を症例の約半数に実施しているので、この普段の手術の応用でこうした特殊な治療にも対応可能となっています。

半沢直樹でトゥールダルジャン使われてました！

毎週半沢直樹の、ドラマ、楽しんで見てます。池井戸潤の小説は全て読んでますが、ストーリーがわかっていてもドラマは臨場感があってとっても面白いです。今回の半沢直樹では、トゥールダルジャンが使われてました！来月の上司の結婚式でうかがう予定のレストランですが、実はその上司、花婿様ですが、ドラマで食事してる木本常務にそっくりなんです！来月の結婚式が楽しみです。友人が、「さすが国会議員、フレンチのお店で日本酒を飲んでいる！」って言っていましたが、実際はゴブレットに入っている糖度のほとんどない透明な液体を飲んでいて、これは水です。

9月20日の放送では、前回よりも長時間、撮影場所として使用されていました！メインダイニングだけではなく、その途中のウェイティングバーやなどもちょっとだけ写っていました。激しいドラマでのやり取りでしたが、出されたお料理はまだオードブルでしたので、お料理を楽しむことなく、激しいやり取りが始まってしまったって感じです。コロナ禍のディスタンス確保とはいっても、メインダイニングに一卓だけのテーブルとは、いくらお偉い政治家との食事とはいえ、かなり贅沢な使い方をしています。このメインダイニングは結婚式で使用する際も60名以上の人数が必要なはずです。

来週の最終回が楽しみです。



先週、久しぶりに元上司の結婚式でトゥールダルジャンに行ってきました。メインはやはりカモ料理。昭和天皇が第一号のカモナンバーをもらったということですが、すでに２２万番を超えていて驚きました。座った席はちょうど、半沢直樹が無理矢理土下座させられそうになり、最後に「１０００倍返しだ！」と叫んだあたりに置かれたテーブルに着きました。一年ほど前に伺った際に対応してくれたスタッフがちょうどテーブルを担当してくれて、楽しい一時でした。

左小開胸アプローチによる両側内胸動脈を使用した心拍動下冠動脈バイパス術

　冠動脈バイパス術における低侵襲治療としては、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では左小開胸アプローチによる心拍動下冠動脈バイパス術を積極的に採用しており、この4年間で70例あまりの冠動脈バイパス術のうちの１/３の患者さんで左小開胸アプローチを採用しています。左前下行枝への１枝バイパスが左小開胸アプローチの約半数を占めますが、残りの半数は両側内胸動脈や大伏在静脈、右胃大網動脈を使用しての対角枝、回旋枝、右冠動脈領域への血行再建の組み合わせで最大３枝まで実施しています。
　この低侵襲心臓手術、なかなか普及しておらず、関東地方で実施している施設は数カ所しかないようですが、その理由として手技が難しくて難易度が高いため、無理してやろうとする心臓血管外科が少ないからと思います。1枝のみの再建であれば、ふだん正中切開アプローチで冠動脈バイパス術をオフポンプで行っている外科医であれば、左内胸動脈さえ採取できれば難しくはありませんので、経験のある外科医も多く、実際に筆者も他施設に技術指導に出かける機会も多いのですが、多枝バイパスを左小開胸アプローチで積極的にやろうという外科医には殆どあうことはなく、ほんの一握りだけだと思います。
　外科医をこのＭＩＣＳ－ＣＡＢＧから躊躇させる最も大きな理由は右内胸動脈の採取と上行大動脈への大伏在静脈中枢側吻合です。末梢側の吻合手技事態は普段の正中切開アプローチとそのなに代わりませんが、このグラフトの採取などは格段に難易度が上がります。この難易度の高い手技にチャレンジしていくという、挑戦を続けるスピリットが必要です。
　横須賀市立うわまち病院に赴任してからは小開胸手術を積極的に採用するなど新しい手術手技に一つ一つ挑戦してきましたが、このＭＩＣＳ－ＣＡＢＧは特に難易度の高いチャレンジといえます。
　不確定要素のあるこの手術では、右内胸動脈が使用出来なかったり、上行大動脈への中枢側吻合が出来ない場合の代替案を常に容易しておくという外科医としての引き出しの多さも必要になります。

飲んではいけない薬

　電車のつり革広告に、飲んではいけない薬という見出しを時々見ます。なかには実際に薬の銘柄もつり革広告にかかれていたりするようです。その中には、高脂血症の治療薬や降圧薬など、心臓血管外科で手術をした患者さんが、その後の再発や病状悪化をおさえる処方のものも含まれている場合があるようです、その広告をみた患者さんは、怖くなって内服を自己判断で中断。
　未だにそういうことが時々発生します。先週も一人そうおっしゃった患者さんがいました。実際に筆者はその記事を読んだことはないし、多くの患者さんはその記事の広告だけを見て、内容を読んだわけではないようですが、実際に服薬を自己中断することが時々発生しているのは事実です。

　おそらくですが、そのインパクトの高い広告はその雑誌を買わせるための見出しなんだと思いますが、そうした広告に薬剤名を記載された製薬会社や販売会社などは内容が事実と異なる場合は訴えたりしないのでしょうか？

　筆者はもちろん患者さんには、その処方によって患者さんの健康を脅かすことがあるとは全く思っていないし、治療における信念・責任をもって処方しています。患者さんには、衝撃的な見出しをつけて雑誌を買わせようとしているだけですよ、と説明して、理解が得られることが殆どです。悪意あるこうした記事を野放しにすることは許されてはいけないと思いますが、実は実際に内容を読むと、副作用が出て危険な場合もある、程度のことしか書いていないのかもしれません。なので、同時に患者さんには薬剤には不都合な副作用が出ることもあるので、定期的に採血や種々の検査をして有効かつ安全に治療が行われていることを確認しながら診療している、ということを説明しています。

　実際に記事が手に入ったら内容を是非確認したいですが、自分のお金を出してまだその雑誌が欲しいとは思えません。

心臓血管外科診療における新鮮凍結血漿の適正使用

　心臓血管外科手術中の出血傾向の多くは、人工心肺の使用や、出血による消費性の凝固障害が多く、凝固因子の補充治療が止血を得るのに必須となる場面が多いのが現実です。
　特に出血傾向を呈するとされる基準は
①プロトロンビン時間　ＰＴ－ＩＮＲ　2.0以上　または30％以下
②ＡＰＴＴ　　基準の2倍以上
③フィブリノーゲン値　＜150ｍｇ/ｄｌ

手術中は実際に測定したフィブリノーゲン値を参考に新鮮凍結血漿（ＦＦＰ＝Fresh Frozen Plasma）を輸血していることが多です。フィブリノーゲン値が150ｍｇ/ｄｌを超えるように輸血していますが、通常、有効な止血効果を得るには正常の20-30％も凝固因子活性があればいいとされ、その20-30％の活性を上昇させるＦＦＰの量は、患者さんの体重１ｋｇあたり8-12ｍｌ/ｋｇのＦＦＰが必要と言われています。すなわち、体重５０ｋｇの場合は400-600ｍｌとなり、２～４単位の輸血である程度、凝固因子は補充されると言うことになります。
　心臓血管外科手術においては実際にＦＦＰを投与しても同時に凝固因子の消費も発生しているため、計算上は遙かに多くのＦＦＰを必要とする場合が多々あります。

心臓血管外科診療中のＤＩＣにおける血小板減少に対する血小板輸血

　心臓血管外科診療におけるＤＩＣは大きく二つのカテゴリーにおいて経験することがあります。
①大動脈疾患などによる慢性消費性凝固障害
　　大動脈瘤内の血栓形成や大動脈解離の偽腔内における血栓形成で凝固因子や血小板の消費が起こり、出血傾向を呈する
②感染に伴うＤＩＣ
　　術後の縦隔炎や創部感染、肺炎などによる重症感染症が引き起こすＤＩＣや、感染性心内膜炎に伴うＤＩＣ

いずれにしろ、血小板減少、出血傾向、術中の止血困難に陥る危険の高い状態です。
ＤＩＣにおける血小板減少に対しては、血小板数5万/μｌ以下で出血症状を認める場合に血小板輸血を考慮する、となっております。この血小板輸血によって5万/μｌ以上の血小板数を維持する、ということが血小板輸血量を決定する基準となります。

心臓血管外科手術における血小板輸血の基準

　血小板輸血は心臓血管外科手術において、特に止血が困難である状況下では、救いの一手になる輸血です。
　特に血小板輸血なしでは、急性大動脈解離や広範囲の胸（腹）部大動脈瘤は戦えません。
　しかしながら、筆者を含め多くの心臓血管外科医は血小板投与した患者さんの保険診療において血小板輸血が査定され病院の持ち出しになってしまう現実に苦汁をなめさせられてきました。病院内において、心臓血管外科手術は診療点数が高い分、格好の査定のターゲットになり、病院経営上、努力の報われない、評価されない部分の多い診療科です。症例数が多い病院では、こうしたリスクと無駄・持ち出しの多い手術に関しては対応せず、儲けの大きい疾患だけ選んで治療する、という風潮も昔はありましたが、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科のように、地域に根ざした医療を実践する施設においては、地域で発生する疾患を地域で完結する使命があり、たいへんな症例でも、経営的にメリットの少ない手術でもえり好みせずに対応することが必要ですし、現にこの11年、地域の医療のために尽力してきました。
　最近になって輸血のガイドラインが作成されるようになり、この基準に従って輸血を行うことによって保険者に査定されることが明らかに減ってきました。単に人柄のいい理解のある担当者に代わっただけ、という可能性もありますが、ガイドラインに従って適切に輸血のタイミング、量を決定して実践することで、病院の経営的ロスも少なくすることが出来るようになってきました。
　血小板輸血においては、一般に出血傾向を呈する可能性がある5万/μｌ以下が血小板輸血の開始のタイミングと一般に言われており、計算によると、通常、６０ｋｇの人に10単位を輸血すると32000/μｌ以上、血小板数が増加すると言われています。
　長時間の人工心肺使用や低体温循環停止などの手技を行う心臓血管外科手術では特に血小板数減少や血小板機能異常による出血傾向、止血困難になりやすく、この場合は血小板数5-10万/μｌになるように血小板輸血を行うべきと、低減されています。
　もし20単位の血小板輸血を60ｋｇの患者さんに行う場合は、64000/μｌ以上の血小板数増加が見込めることになり、輸血前の血小板数がもし4万/μｌだったとすると、輸血後は10万/μｌになり、１０単位なら認められるが、20単位は認められない、という事態が発生しうることになります。
　現場としては救命には、術後に査定されることよりも、目の前の命を救うことに全力をかけるのが心臓血管外科医ですから、そうした血小板輸血が査定されることは全く躊躇せずに患者さんに投与していますが、ちょっとしたこういう知識を持ち合わせることによって医療資源の無駄を最小限にして、より多くの患者さんに結果的に有効な資源を行き渡らせることになると思います。

赤血球輸血の投与開始基準

　人工心肺を使用した弁膜症や冠動脈バイパス手術においての赤血球輸血の開始する基準が9-10ｇ/ｄｌと強く推奨されています。特に虚血性心疾患を有する場合はこの開始基準を8-10ｇ/ｄｌとなっており、他の周術期貧血での開始基準7-8ｇ/ｄｌよりも高めに設定されています。
　他の急性出血の場合は主に7ｇ/ｄｌが推奨されています。

　こうした基準を知った上で使用することが、保険診療において査定されるリスクが減るものと考えます。
　輸血の開始する指針が提唱されてから輸血を理不尽に査定されることが激減していると実感しています。ただ、限られた医療資源を有効に利用して、より多くの患者さんに適切の届けるためには極力無駄が無いようにする必要があります。

　心臓血管外科医としては、術後の出血が少なくて追加の輸血が必要ないようにしっかり止血をしてから閉胸、閉創する努力を怠らないことが重要です。