修練施設協議会 今年は神奈川県

　胸部外科学会の研修施設協議会という会があり、今年は神奈川県内で７月に行われる予定です。会場は神奈川県立循環器呼吸器病センターですが、懇親会の会場が横須賀で、翌日の散策エクスカーションが横須賀の軍港巡りなど。指定の宿泊施設も横須賀市内のホテルも割り当てられており、横須賀が大いに関係することになります。
　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科としても、せっかく横須賀を会場に使用いただくので、しっかり全国の参加者をおもてなしできれば、と思い参加予定です。

高齢者の慢性下腿浮腫の原因

　高齢者で足が浮腫むといって心臓血管外科に紹介される患者さんは少なくありません。
　深部静脈血栓症による静脈還流の阻害、骨盤内の占拠性病変によるリンパ管流の阻害、腎不全や心不全による体液貯留、低アルブミン血症による膠質浸透圧の低下など、疾患による浮腫を最初に複数の検査で否定することになりますが、意外にこうした疾患が見つかることは少なく、特に病的な検査結果がみられないことの方がむしろ多いのが実情です。
　こうした特に病気として下腿浮腫の原因がみられないひとの多くは、一日中椅子やソファなどに座っていて、特にトイレに行くとき以外は歩かない人に多く、そうした患者さんの多くは診察室に間違いなく車いすで入ってきます。診察を受ける場所は病院内ですので、間違いなくそうした患者さんは駅から歩いてくることはなく、送迎車から診察室まで車いすです。
　もう一つ共通して言えることは、多くの患者さんが肥満でおなかがポッコリしていて、おそらく腹腔内の脂肪が静脈還流を悪化させて浮腫を改善しづらくしているということです。
　特に病気として見つからなくても、下肢筋肉のポンプ（マッスルポンプ）作用による静脈血のくみ上げ機能を使っていない、さらに静脈血が心臓に戻る手前でおなかの贅肉で邪魔される、この二つの理由によって浮腫みが起きているのではないか、と思われます。

　利尿剤の内服で若干の改善がみられる場合はありますが、これだけで解決することは稀です。残念ながら運動不足も肥満も診察室や病院で解決することはできません。また、こうした患者さんの多くは寝たきり一歩手前の状態です。普段からの寝たきり予防のための生活習慣（筋力強化、肥満予防）が治療に直結します。

心臓血管外科における働き方改革

　心臓血管外科といえば、重症の患者さんを扱い、また術後のきめ細かい循環、呼吸管理を必要とするため、術後は病院に泊まり込んでいる、という伝統的なところも少なくないと思いますが、海外の大規模施設などでは、術後はICU担当医が管理を担当してくれるので、朝から数件の手術をこなして夕方帰宅するというパターンの国も多いようです。
　海外に比べて医師の数が極端に少ない日本では、一人何役も安い給料で働くことがまるで美徳のようになっている文化があり、筆者も大学病院で働いているときは当直の担当でなくとも月の半分以上は病院に泊まり込み、担当した患者さんが具合が悪い時には最大で月に26日を泊まり込んでいたこともありました。その後、ICUチームというのが結成され、いわゆるClosed ICUで術後の管理を一気に引き受けてくれる部署ができてから、手術が終わり出血や、手術手技に問題がない限りは、術後管理はお任せして早く上がれるようになりました。
　横須賀市立うわまち病院においても、現チームになってからICU専属医を招へいして、平日の日中の管理をお願いできるようになり、それが徐々に拡充して現在は三人体制で術後管理をしてもらえるようになっています。
　それによって、時間外労働が減少傾向で、月に100時間以上の時間外労働が当たり前だったのが、現在は目標を50時間以内という一般の企業並みまで減少させることも可能となってきています。
　働き方改革を進めるためには、ただただ「仕事をがんばるな」というのではなく、人数を増やしてワークシェアしていく必要があります。

　横須賀市立うわまち病院には４００床ほどの病院に常勤医が100人以上いるという恵まれた環境であり、少しずつ内部の環境も充実させていい医療を効率よく今後も改善していく予定です。

10連休中の心臓血管外科体制

　明日から１０連休のゴールデンウイークが始まります。

　心臓血管外科はその仕事そのものが緊急手術に対応する最後の砦的な役割があるので、基本的に休みの間に緊急や急変の対応ができるような体制を組んでいることがほとんどだと思います。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科も連休中も緊急には対応できるような体制で市民の健康に責任をもって対応します。

　スタッフは交代でお休みをとらせるため、若干少ない人数での運用になります。病院として休日扱いで、救急での患者対応になります。
　大学病院など２チーム以上ある施設では交代でスタッフドクターも休めることもありますが、小規模の施設ではそうもいかないのが現状です。

　今朝のニュースでも１０連休をとれる一般の人は全体の３～４割だそうで、半数以上の人がなんらかの仕事が入っているそうです。

左小開胸冠動脈バイパス術の経験（ＪＡＤＥＣＯＭ循環器症例検討会）

【背景】左主幹病変や完全閉塞病変にもカテーテル治療が積極的に行われるようになり、外科医が将来も積極的に治療に関わっていくためには、循環器内科との共存を図る以外に方法はなく、必然的に低侵襲の冠動脈バイパス術は重要な治療手段となる。
【目的】2017年10月の左開胸の人工心肺非使用冠動脈バイパス術を導入前後での、術式・グラフトの選択の変遷を検討した。
【冠動脈バイパス術の方針】全ての症例を心拍動下の吻合とし、緊急手術、両側内胸動脈使用、上行大動脈の正常不良部分がある場合を胸骨正中切開とする一方、前下行枝の１枝再建、および左内胸動脈+大伏在静脈、右胃大網動脈使用を左小開胸手術の対象とした。
【結果】2017年10月から2019年4月までに冠動脈バイパス術は47件あり、うち、16件（33％）で左開胸の人工心肺非使用冠動脈バイパス術を実施した。。1例は緊急手術で、この症例は視野不良のため肋骨弓を切って視野拡大した。１枝再建は12例、2枝2例、３枝2例。複数枝再建のグラフトは、３例は大伏在静脈で、1例は右胃大網動脈を使用。術後のグラフト開存は１００％で、1例で心房術後脳梗塞を発症したが、全例生存退院。同時期に行った冠動脈バイパス術31件のうち9件が緊急で、平均バイパス枝数3.４枝、両側内胸動脈使用は14例（45％）であった。グラフト開存100％で縦隔炎を1例に発生したが全例生存退院した。
【考察】左開胸の冠動脈バイパス術は、縦隔炎が発生しない、血行動態の安定した血行再建が可能、術後の呼吸不全が起こりにくい利点がある一方、右冠動脈領域の視野が不良、上行大動脈の部分遮断、右内胸動脈の採取などに不確定要素があるが、カテーテル治療とのハイブリッドで完全血行再建を目指すのであれば、共存していける手技である。
【結語】ハイブリッド治療を考慮し、より低侵襲な手術にすることで循環器内科から治療選択に考慮される可能性が大きくなる。


多くの心臓血管外科施設で、カテーテル治療偏重により冠動脈バイパス術のために紹介されることが減少していると聞いています。横須賀市立うわまち病院では、低侵襲治療を積極的に導入することによってそれぞれの治療特性にあった治療を患者さんに適切に採用することにより、循環器内科との共存共栄を目指します。

平成最後の予定手術

　本日は平成最後の予定手術、無事に終了です。
　
　スタッフの一人が、平成と令和をレイセイに考えて合わせると、平和になる・・・・といっていました。ザブトン1枚！

　令和はおそらくＡＩとロボットの技術が医療においても発達し、実用化されるのではないか、と思います。

手術室入室から退室までの流れ・時間経過

　心臓血管外科の手術は様々なモニターを装着したりするため、麻酔導入、手術のセッティング、準備に時間がかかります。おそらく手術室入室から執刀開始まで最も時間がかかる診療科ではないでしょうか。
　予定の手術時間が5時間として、朝9時に入室した場合、14時に手術室から出てくる、ということはまずありません。動脈ラインを挿入し、麻酔を導入し、人工高級官吏を開始し、中心静脈ラインやスワンガンツカテーテルを留置、経食道超音波装置をセットしたり、といろいろと装着したりセッティングするものがあるため、手術前に全身を消毒しはじめるまで、施設にもよりますが、1時間前後かかります。ＭＩＣＳ＝低侵襲心臓手術の場合は、それに加えて内視鏡のモニターや光源の装置のセッティングなどもかかりますので、もっと準備に時間がかかります。・人工心肺のセッティングも同時に準備をはじめたりします。
　こうした多くの装置を駆使して行う心臓手術は、外科医、麻酔科医、スクラブナース、人工心肺技師、外回りナースなど多くのスタッフが関わっています。

　入室が9時で執刀開始が10時半とすると、5時間の手術の場合は、15時半ということになります。手術が終了しても、気管チューブの交換やレントゲン写真の確認、点滴類の整理などがあるため、そこから集中治療室に向けて退室するのは、さらに1時間近くの時間がかかります。

　手順が多くて時間がかかるようにも見えますが、一つ一つの手技や手順を安全確認しながら進めてくため、急ぐよりも確実・安全を最重視していることの証拠でもあります。

横須賀市議会議員選挙

今日は市議会議員選挙です。一市民として、投票に行かなくては。でも市立病院移転について意見を訴えている候補者は少ないようにおもいます。市民の関心としては、それ以外の部分がおおいのでしょうか。

病院の売店でたばこは販売していません

　最近はじまった傍テレビ局の放射線技師が主役の医療ドラマ、病院内の売店でたばこを購入するシーンがありますが、現在の病院では、日本全国どこへ行ってもたばこは販売していないと思います。それ以前に、喫煙所もほとんど撤去され、敷地内禁煙が徹底されていることが殆どです。嫌煙家がほとんどの心臓血管外科医としては気になりませんが、他の医療スタッフでまだスモーカーがいるのも事実で、数場所がなくなっているのも現実です。


　以前、ある鳥の名前をタイトルにした刑事ドラマで主人公がたばこを吸っているシーンが多くクレームが多数テレビ局に来たと聞きましたが、今回もこういうシーンを見てクレームをつける人がいるかもしれません。

左小開胸のオフポンプ冠動脈バイパス術の適応

左小開胸のオフポンプ冠動脈バイパス術は、術後の回復が早く、特に縦隔炎が発生しない手術方法です。専用の開胸器を使用すると、左内胸動脈だけでなく、右内胸動脈の採取も可能なため、通常の胸骨正中切開の手術と変わらないクオリティの、冠動脈バイパス術も可能です。

しかしながら右内胸動脈の採取は時間がかかり、左前下行枝まで届かない可能性もあるため、確実な左右内胸動脈を使用した冠動脈バイパス術には、横須賀市立うわまち病院では、胸骨正中切開の従来の方法を採用しています。

すなわち、左小開胸の冠動脈バイパス術の適応は現時点では、左内胸動脈と大伏在静脈の組み合わせで行う、もしくは胃大網動脈との組み合わせで行い、上行大動脈の性状が良好な症例を選択して行っています。

症例によっては左右内胸動脈使用した左小開胸の手術も検討します。

＃平成最後 の手術は

　平成が今月で終了です。現時点で平成最後の予定手術は、腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術の予定です。
　10連休ですが、緊急は即時に対応しますので、平成最後の手術は、他になる可能性は十分ありますが、ゴールデンウィーク中は天気も良く、今までは緊急手術がないことが多かった気がします。

　思えば、医学部に入学して直ぐに激動の昭和から平成になりました。既に高度成長期を経て平和で世界有数の経済大国となった日本において、平成はまさにグローバリズムの時代でした。太平洋戦争後のイデオロギーの対立から、冷戦時代に巻き込まれ、まだ海外旅行も一般的でなかった時代から、平成に入り、一気に円が強くなり、日本人が海外に飛び出していく時代になりました。
　平成に入り、最も世界が大きく変わったことは、ベルリンの壁が崩壊したこと、それに伴って世界が一機にグローバル化し、世界市場が急速に拡大し、そしてインターネットが普及してますます世界が小さくなったことでしょう。東西冷戦時代には全く考えられなかった、中国の覇権主義的膨張や、タリバンやＩＳなどに対するテロとの戦い、そしてナショナリズムの台頭から個別の国家間の争いなど起きて、世界が平和になるどころか、依然として不安定な要素が続いています。　
　次の「令和」はどのような時代になるのか、グローバル化とナショナリズムが混在して、ますます個人が社会で孤立しやすくなるような社会になるのではないでしょうか？その中でどうやって、社会の荒波を航海していけばいいのか、それぞれの個人にとって重要な課題といえます。
　一つだけ確かなことは、「健康」という価値観は揺らぎないこと、「健康」が幸福に非常に重要な要素であること、そして、「健康」に関連する産業も決して衰退することがないことでしょう。

うわまち病院の低侵襲心臓手術

　2018年のうわまち病院の小開胸心臓手術は、全体で１１０件ほどの心臓胸部大血管手術のうち、４１例（３７％）と神奈川県で最も多く施設の一つで、特に最近では大動脈弁置換、僧帽弁手術はほぼ全例で実施しています。冠動脈バイパス術における割合も増加しています。

ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧ：ＣＴＳ手術器具

ＭＩＣＳーＣＡＢＧに普段使用しているＭｅｄｔｒｏｎｉｃの開胸器セットと違い、センチュリーメディカルで取り扱っているＣＴＳの開胸器セットは同じようなコンセプトで胸骨や前胸壁を前上方へつり上げて、内胸動脈を採取する装置ですが、若干の使い勝手に違いがあります。リールで吊り上げるＭｅｄｔｒｏｎｉｃの開胸器セットに対してＣＴＳは、開胸器と同じような歯車を使用して吊り上げるタイプで、その歯車の位置調整にちょっとしたノウハウが必要です。
やはり慣れた装置を使うのが一番ですが、慣れていない装置を使うことも、新しいアイディアが浮かんだりして、時々はそういう経験をするべきです。

今日は、いつもと違う手術器具で内胸動脈を採取しましたが、新たは発見もあり、無事に手術も完遂してほっとしています。

社長は孤独・・・外科医も孤独

　先日、銀行の支店長をしている弟が、社長は孤独、なので、その伴侶になるには孤独さを支える覚悟が必要だし、その支える能力が妻の能力でもある、と言っていました。長年銀行員として、人物を見る目を肥やしている弟から聞いた格言にはっとしました。
　よく、外科医は孤独・・・こういうことを思うことが多々ある筆者ですが、それを支える伴侶ともいえる存在が、心臓血管外科チームのメンバーだったり、院内のファシリティーだったりになるのだとおもいます。チームの外科医だったり、循環器内科、麻酔科医、集中治療医など日々仕事をともにする医師だったり、病棟やＩＣＵ，ＯＰＥ室のナースだったり、臨床工学技士や検査技師、リハビリの担当技師だったり・・・。孤独な外科医はこれらの多くの人たちに支えられてようやく存在を維持できます。しかしながら、最終決定は自分で下す必要があり、この意味で外科医は孤独です。
　会社を経営する社長も、同じように孤独なんでしょう。

新病院のロケーション

　新病院のロケーション周辺を臨場してきました。京急久里浜駅を出て商店街をくぐり、道路を渡るとイオン久里浜店があり、その前を通り、交差点を過ぎると神明公園が視界に入ってきます。神明公園の中を通ると、病院の敷地予定のグラウンドが見えてきます。公園を整備すれば公園を通る素敵なアクセスになると思われます。しかしながら多くの患者さんは自家用車、タクシーなどの車両を利用しての病院受診になると思います。また、高齢の患者さんが主体になる病院では近くを通過するバスが病院の前に停まるかどうかも重要です。駐車場の必要台数および、車両の動線は非常に重要です。現在のうわまち病院でもしばらく駐車場待ちの現状を考慮すると現在よりも多くの駐車スペースが必要です。立体の駐車場を考慮する必要があります。

　隣には神明小学校があり、老人が多い病院には、子供達の声や歓声、部活のかけ声などは環境として非常に好ましいものと思われます。

　小学校のグラウンドは小さめで周囲の建物もあるため、この小学校のグラウンドをヘリコプターの臨時発着場とするには、ちょっと難しそうです。また、この小学校のグラウンドも最大規模の津波の際の浸水地区に入る、いわゆるオレンジゾーンになります。現在の災害協力病院を維持、もしくはひいては災害拠点病院を目指すのであれば、やはり屋上のヘリポートが必要です。来る南海トラフ巨大地震で、万が一大規模な災害が起きたときには、東京湾一円、もしくは相模湾側の被害地域からヘリコプターを使用しての傷病者搬送が可能な体制を整える必要を考慮すると、地上8階建てのの病院ビルディングの屋上に作ることがこれからの病院構想としては必要と感じました。周囲に高い建物はないので、許可さえ降りれば設置は可能と思われました。