今年の忘年会もオンライン開催：家族やパートナーが受け入れてくれるから成り立つ心臓血管外科診療

　自治医大さいたま医療センター心臓血管外科医局の忘年会でもある、「心臓血管外科ファミリーパーティー」は昨年に引き続き、ズームでのオンライン開催となりました。山口教授のご挨拶、今年から外来を毎週していただいている、とちぎこども医療センター心臓血管外科教授を退官された河田先生から挨拶、そのあと、今年の新人入局者からのあいさつがあり、恒例のビンゴゲーム、そして最後の挨拶という内容でした。
　筆者が幹事を務めていたころのビンゴゲームの商品の一位は、毎年ディズニーのペアチケットでしたが、最近は人気のゲーム機器や高級家電などがあり、ずいぶん豪華になっているようでした。筆者も異例の第４番目にビンゴとなりましたが、あまりよく考えず「肉」と答えてしましました。他の高級家電にすればよかった・・・、と後悔しました。
　最後に筆者が挨拶させていただき、一本締めで締めました。この最後の挨拶で伝えたかったことは、いかのとおりです。

「心臓血管外科医の生活は、突然の緊急手術などで、大事な家族やパートナーとの予定がキャンセルになることもしばしばあります。
そのドタキャンを、家族やパートナーが受け入れてくれることで、一人の患者さんの命が助かります。
家族やパートナーも、受け入れてくれることで、診療に参加して人の命を救うお手伝いをしています。

徹夜の緊急手術や、術後に病棟で患者さんにつきっきりで張り付いていることも、家族やパートナーがいるから頑張れます。
家族やパートナーの方も背後で診療に参加して人の命を救う一躍を担っていることになっています。」

コストコで最も貴重な買い物：養殖のタマクエ

　最近、コストコでクエが売られています。数量は多くはないですが、普段は特殊な飲食店でしか提供できない「クエ」が手に入ります。通常は魚屋さんやスーパーでは決して変えないクエがコストコで買えるって驚きました。コストコは驚き商品が実際にありますは、そのお店で最も高価な売り物でダイヤモンドの指輪で約２０００万円のものが売られていますが、この生のクエはこのダイヤモンドに匹敵する希少性があります。これも新型コロナウィルスパンデミックによって高級料亭などで使われなくなった一時的なものの可能性があるかもしれません。
　しかし、このクエ、食べるとほぼクエそのものですが、実際はハタ科の最大の魚であるタマカイとクエを掛け合わせたものを養殖したものだそうです。確かに本物のクエよりは脂身が少ない印象がありますが、十分美味しいですね！マグロに加えて、希少なクエも養殖されるような時代になって、消費者にとってはうれしい限りです。
　それ以上に、この養殖クエは、高級日本産食材として輸出品として外貨獲得の有力な武器になっていく可能性があると思います。

https://sotokoto-online.jp/news/4229

冠疾患学会2021 CABG後の再CABGにMICSが有用

２０２１年の疾患学会は残念ながら予定の大阪での現地開催は中止され、完全オンライン開催となりました。心臓外科医と循環器内科医が合同で行うこの学会は、循環器内科医に外科の治療についてアッピールするチャンスでもあります。

横須賀市立うわまち病院からは２演題を発表し、どちらもこれから普及が期待されるＭＩＣＳ－ＣＡＢＧ関係です。
筆者が発表したのは、過去に正中切開でCABGを行った患者さんに、再CABGが必要になった場合は左側方開胸からのアプローチを採用することで、開存している過去のＣＡＢＧグラフトを損傷する危険がなく、また、左内胸動脈と左腋窩動脈に吻合した大伏在静脈グラフトによって、再建デザインを多様化できます。回旋枝領域は癒着した心膜を剥離してターゲット血管を見つけることは難しい可能性がありますが、低侵襲な治療法であり、手術リスクは低く、短期間の入院で実施可能です。

年末は第九

年末は日本国内で第九のコンサートが開かれます。本当に久しぶりに第九のコンサートに、行ってきました。日本人ほど第九が好きな国民はいないとも言われているようですが、たしかにその合唱団を含めた大規模さ、音楽の完成度の高さ、壮大さに常に魅了されてしまいます。東京フィルのコンサートは学生以来、三十年ぶりくらいになりましたが、やはり弦の素晴らしさ、感動しました。創立４０年の企業のイベントということもあり、招待客の中には普段見知っている知人も多く、本当に楽しいひと時でしたが、首都高の渋滞だけは、いただけなかったです。東京オペラシティまであと４ｋｍというところから一時間半もかかり、歩いたほうが速かったくらいでした。少し到着が遅れましたが、最初に休憩が入り、演奏が２０分くらい後ろにずれた関係で、ぎりぎり席に滑り込みました。年末を締めくくるいい思い出になりました。
みなさん、素敵なクリスマスをお過ごしください。

How to use ARNI 2

大動脈疾患に関するARNIの有効性に関する論文はいまだ一つもない中でこの新しく降圧薬としての使用も承認されることになり、大動脈疾患にいかに有効性などを見出していくのか、という点についてディスカッションしました。
　現実には心不全適応としてのARNIの認識から、心不全症例に対する使用経験について報告されましたが、大動脈疾患に関してはどうか、というのはこれからの検討になります。
　基本的に大動脈疾患の患者さんは心機能が良好な場合が多いので、心不全治療も含めて適応検討する必要のある症例は少ないと考えられます。またARNIの有効性はHFREFに認められており、EFが良好なHEPEFに関してはデータが不十分という段階です。
　しかしながら、現在心不全パンデミックとも言われ、心不全患者が激増している現状の中、そのHFPEFは全体の８割以上を占め、なかでも主因である高血圧性心疾患による心不全の病態としては拡張障害です。拡張障害に関してARNIは心筋線維化防止、肥大の改善などの効果が期待されており、また腎機能の改善など臓器保護作用も期待できるため、心機能は良好であるがBNPが高い症例、心筋肥大の見られるしょうれなど将来拡張障害による心不全の危険性がある患者さんには良い適応と考えられます。
　引き続き検討をしていく必要があるとおもいます。

How to use ARNI

ARNIは、新しい心不全治療薬として注目されていますが、高血圧の適応が認められたことにより、より使い道が広がっていく可能性があります。特に血圧管理が重要な大動脈疾患について、ARNIの有用性について話し合うシンポジウムが開かれます。あまり個人的には詳しくないので、座長とコメンテーターを頼まれてはいますが本日は新たな知見を学ぶつもりで参加します。

補助人工心臓実施医資格

　植込み型補助人工心臓は心臓移植を行う上で、その待期期間を生存を保証するもっとも有効な手段といえます。最近はDT＝Destination Therapyといって移植を前提としない補助人工植込みも海外では増加しており、補助人工心臓と運命を共にするというこの治療も今後日本でも導入されていくと言われています。
　補助人工心臓を植込むためには実施施設で行う必要があり、また実施施設は２名以上の補助人工心臓のトレーニングコースを修了した医師が常勤でいることが必要です。筆者の場合は自治医大さいたま医療センターでの施設認定のために必要な二名のうちの一人だったこともあり、数症例の補助人工心臓装着を担当させてもらいました。その継続で現在も横須賀市立うわまち病院で一補助人工心臓実施医として勤務しておりますが、実際のところ実施施設以外で勤務していると実際に補助人工心臓を設置する機会はまずありません。５年間の有効期間が切れて更新の時期になりましたが当分補助人工心臓と直接かかわることはないため資格の更新をしないことにすれば、資格維持のための毎年のコストを削減することができます。しかしながら、神奈川県にいる実施医はわずが５名であるため、念のため資格の維持をすることにして、現在今後５年間の資格の更新申請をすることにしました。

Impellaトレーニング

　二日間にわたって横須賀市立うわまち病院ハートチームで行われたImpellaトレーニングが終わりました。外科側としては主に、Impella5.0を手術室で挿入する際のシミュレーションなどを行いましたが、太いデバイスを挿入する際の工夫がいろいろと必要そうです。エコー、カニューレなど三次元連動したシミュレーションシステムが素晴らしかったです。
　そのあともImpellaの適応となるような症例もあり、一日も早い導入を目指しており、現時点では１月１日からスタートできそうです。

MICS-CABGウェビナー

　１２月４日　Medtronic主催のMICS-CABGのウェビナーが開催されました。２０～３０分ほどのレクチャーが３本と、そのあとの濃厚なディスカッションで合計三時間、しっかりお勉強しました。
　筆者は「LITA-LADから始めるMICS-CABG」という内容でプレゼンテーションさせていただきました。循環器内科としては心臓外科医にLITA-LADさえしっかり繋いでくれたらあとはカテーテル治療をするから・・・というのが本音です。MICS-CABGにおいて、LITA-LADだけ行い、他の枝はPCIするいわゆるHybrid Coronary Revasculization（HCR）のほうが喜ばれて心臓外科に紹介される可能性が増える、共存共栄の関係が構築できる可能性があります。
　とはいえ、外科医としては引き出しの数を増やすためにも、多枝の血行再建ができるようにしておくこともより高度な治療をしていくには必要です。
　モデュレイターの菊池慶太先生は、緊急手術や高度肥満の症例などには手を出さず、うまくいく症例を選んでおくことも必要と講演されましたが、症例数の限られる横須賀市立うわまち病院のような施設では、症例ごとにベストな治療選択を行い、その中でMICS-CABGをチャレンジしていく必要がありますので、一般には行われないような症例にも低侵襲手術を実践しており、講演の内容にも一部、チャレンジケースやMICS-CABGを行う上での工夫などを入れさせていただきました。緊急手術やRedo症例、視野不良の場合の工夫、中枢側吻合を腋窩動脈に変更することなどについても提案しました。
　今後MICS-CABGが普及していく中では、今後発展させていくべき内容とおもいます。

心臓手術既往のある患者さんに発症した急性大動脈解離：すぐに手術しない！

　開心術の既往のある患者さんに急性大動脈解離が発生した場合の緊急手術は、縦隔内の癒着があるために非常に難易度が高いものになります。大動脈解離によって薄く引き伸ばされた偽腔の外膜が、手術操作するのに癒着があるために操作中に破裂するリスクが非常に高くなります。そのため、人工心肺が確立された状態での癒着剥離が必要であったり、解離の炎症によってさらに癒着がひどくなったりして手術操作自体が困難です。
　しかしながら、急性大動脈解離の死因の一位は心タンポナーデであり、この開心術後の症例では心嚢内が癒着しているため破裂しても癒着によって抑え込まれて破裂が止められたり、決して心タンポナーデにはなりません。縦隔内や左胸腔内に破裂して血腫を出現させたり、胸腔内に大きく破裂した場合は突然死のリスクはありますが、最大の死因である心タンポナーデにはならないため、基本的にMalperfusionになっていなければ、降圧管理をICUで行い、安静を保持して数日間管理してから待期的に手術することが最も成績がいいと考えられます。
　東京都大動脈解離スーパーネットワークの報告でも、急性A型解離の手術しない症例の死亡率は６６％、緊急手術した症例の死亡率は９％と手術成績が非常に良好といえますが、開心術の既往がある患者さんの場合は、急性期に手術しないほうが成績が良いと考えられます。

VA+VV ECMO管理

肺の酸素か不良に対するECMO（PCPS＝経皮的心肺補助）治療では、心不全による肺水腫で使用することも多い、その場合は、循環補助と酸素化の両方が行えるVA+VV ECMOを使用することがあります。送血のチューブを二股にして、一方を動脈側、一方を静脈側に送血することによる一挙両得な循環呼吸補助です。二股にした場合のそれぞれの流量は、ルートの抵抗によってかわります。それぞれに流量計をつけて測定すると通常は静脈側の方が多くなっています。できるだけ早期に肺水腫を改善するには、最も有効なのではImpella併用がありVAVVECPELLA＝ヴァヴェクペラと呼ばれています。

完全鏡視下３D＝MICSーMVPの見学

　３D内視鏡による完全鏡視下MICSの第一人者である名古屋第一赤十字病院の伊藤敏明先生のところに、日帰りで手術見学に行ってまいりました。僧帽弁後尖P2の逸脱に対して、人工腱索４対での僧帽弁形成術、なんとSkin to skinで１時間５８分で終わりました。人工心肺開始まで１５分、遮断まで３０分以内で到達しており、まさに全くの無駄な動きというか操作がない完璧な手術を見学できて、達人の技とはこうしたものか、と驚愕と感動を覚えました。上手な外科医の手術ほど、見学していて簡単そうに見えるものですが、３次元の画面での操作を見ていて、これなら自分でもできそう、って思えてしまいましたが、その一つ一つの手技に計算されつくした理論と工夫があり、この域に達するには相当な研鑽が必要なことも事実と思います。数年前に見学したときよりもいろいろな点で改良進化しているのも驚きました。
　手術終了後にカフェでいろいろと手技の細かいところを教授いただく時間がありましたが、術中の形成の出来栄えだけでなく、将来的に形成した僧帽弁の動きがどうなっていくのかを考えながら人工腱索の長さや形成の形態を作り上げていく奥の深さに感銘しました。最後にその前週にうわまち病院で三次元完全鏡視下で行った僧帽弁形成の手術ビデオを見ていただき、形成の出来栄え、人工腱索の長さなどを評価して頂きましたが、「いんじゃない？」と言われました。手技に関してこれだけこだわりと厳しい目をお持ちの達人に「いんじゃない？」という評価は、個人的には「合格！」という評価と受け止めていいのではないでしょうか。もちろん、自分の中ではパーフェクトな手術をした動画を見ていただいたつもりです。それでも今回の見学を経て、まだまだ手術の技の奥は深い、ということを改めて実感しました。



この日の新幹線から見える富士山も素晴らしかったです。

２０２１年はMICS-CABG元年

　２０２１年は新型コロナウィルスパンデミックの影響で学会活動が低迷していたのが開け、冠動脈外科学会から現地開催の学会がはじまり、MICS-CABGに関連するセッションも開かれるようになってきました。まさにMICS-CABG元年とも言える一年ではないでしょうか。これから一部のエキスパートが行なっていたMICS-CABGが一般の医療機関でも行なわれるかどうかの岐路になる一年のように思います。そうした中で、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科も可能な症例はMICS-CABGを積極的に採用していきたいと考えております。

ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧウェビナー

今週末、MICS-CABGに関するウェビナーが行なわれます。国内のMICS-CABGの第一人者である菊地慶太先生がもデュレーターで、筆者は「LITA-ALDからはじめるMICS-CABG」という題でのプレゼンテーションをさせていただく予定です。左小開胸アプローチによる冠動脈バイパス術はLITA-LAD吻合、いわゆる左内胸動脈を採取して、創部直下にある左冠動脈前下行枝にオフポンプで吻合するという手技が基本になります。これが確率して初めて多枝バイパスへ発展していくことになります。
　MIDCABとも言われるこのLITA-LAD吻合は、LITAさえ採取できれば吻合は正中アプローチよりもむしろやりやすいことが多いので、導入としては非常に重要な部分といえると思います。