心室中隔穿孔の手術のコツ

心室中隔穿孔は現在も手術死亡率５０％の非常に危険な心筋梗塞合併症です。
左心室と右心室の間にある心室中隔に心筋梗塞で壊死した心筋が左室圧に耐えられず右室に向かって穴が開いてしまい、大量の左室内血液が右心系に流れ込んで心不全を起こします。

この心室中隔穿孔に対する救命手術はパッチでこの穴をふさぐことにあります。この手術の難しさは、心筋梗塞を起こした心筋組織が脆弱で容易に組織が崩れてしまい、パッチを縫着した部分でさらに裂けたりして穿孔部が残存し、術後もシャント血流が残って心不全から離脱できないことにあります。また脆弱な心筋組織が崩れたところからの出血制御に難渋することもあります。

このパッチ縫着のコツはなんといっても、より正常に近い心筋にパッチを縫着し、縫着した部分がしっかりとパッチを固定できることです。このためには中隔の壊死心筋を切除、除去して健常心筋がより判別でき安くする必要があります。またこれを縫着する糸を結紮するときは締めすぎて組織を決して断裂させないことです。この組織を断裂させない注意は左室切開線を縫合するときも同じです。この二つのコツを実施できれば救命の可能性は高くなります。これによって筆者の場合の心室中隔穿孔の救命率は９０％となっています。

地上100ｍから見たうわまち病院：大規模災害時に津波の心配のないロケーション

地上100ｍの屋上からみたうわまち病院。津波の心配のないロケーションに救命センターがあることは横須賀市にとって重要です。市内にあるもう一つの救命センターは大規模な津波が来たときには低地から平地のうえ、地下に救命センターがあり、しかもその周辺の交通網が破壊される可能性が高いなかでは、うわまち病院の役割は重要です。久里浜に移動した際にはその機能が失われることになるので、最低限、ヘリポートを設置して、交通網が破壊されたときの対策が重要になります。

トリュフましまし

季節限定の「くら馬」のトリュフラーメン、+５００円でトリュフましましのトリュフ２倍が可能です。そろそろトリュフラーメンも終わりで、次の季節限定ラーメンはアンコウラーメンだそうです。

第４回 心不全パンデミック講演会12/4

第４回心不全パンデミック講演会が次週１２月４日　横須賀セントラルホテルで開かれます。横須賀市立うわまち病院としては、横須賀を心不全パンデミック治療のモデル地区をめざして全国の心不全治療を牽引するためにこうした講演会を通して地域一丸となって今後迎える大量心不全患者時代に備えます。今回は病院医師だけでなく、地域医療を担うかかりつけ医の先生からもご講演を頂き、また、その診療を支えるコメディカルからの講演も予定されております。心不全と闘うためにＡＬＬ　ＹＯＫＯＳＵＫＡの体制を構築していく必要があります。

心臓血管外科からは、今後さらに増加する高齢の患者さんのために、今まで取り組んできた低侵襲手術への挑戦についてお話させて頂きます。
　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科の低侵襲手術への挑戦としての具体的な項目としては

①　神奈川県内で数少ない弁膜症手術の基本術式としている
②　神奈川県内で最も積極的に小開胸手術を行っている
③　神奈川県内で数少ない大動脈弁置換術を標準術式として右小開胸で実施している
④　神奈川県内で唯一、大動脈弁+僧帽弁手術を右小開胸で実施している。
⑤　小開胸手術を標準術式として安全に実施するために、造影大動脈ＣＴを実施し、積極的に腋窩動脈送血を採用している。
　　（腋窩動脈送血に使用するＴＥＲＵＭＯ社製の人工血管の使用本数が日本一となっている）
⑥　次年度、内視鏡補助下弁膜症手術から完全内視鏡下弁膜症手術に移行するため三次元内視鏡システムを導入予定で予算を獲得している。
⑦　左小開胸の冠動脈バイパス術を積極的に実施している。
⑧　神奈川県で唯一、左小開胸の多枝冠動脈バイパス術を実施している。
⑨　左小開胸の冠動脈バイパス術専用の手術器具を神奈川県内で現在は唯一導入、使用している。
⑩　上腹部切開による冠動脈バイパス術を神奈川県なで唯一実施している。
⑪　上記、低侵襲心臓手術について積極的に学会発表、他病院への技術指導している。

こんなところでしょうか。県内唯一としているのは、おそらく、です。他病院でも実施している、と周辺施設、関連業者に聞いても、聞いたことがない、という伝聞を元にしています。他の施設でも実施しているようであれば、是非情報交換したいです。

肺の酸素化改善管理：Ｐｒｏｎｅ Ｐｏｓｉｔｉｏｎ

　肺の酸素化悪化の原因として肺胞がつぶれてしまう無気肺が関係していることが多く、臥床している人体にとって特に背側の肺が無気肺に陥ることが酸素化悪化に影響します。ＣＴを撮影して特に背側の無気肺がある場合は、どのようにしてその無気肺になった肺の肺胞を膨らまして酸素化を改善するか、これが特に集中治療室や術後管理に重要になります。
　仰向け（Ｓｕｐｉｎｅ　Ｐｏｓｉｔｉｏｎ）になって臥床していること自体が無気肺の原因になるとすれば、Ｓｕｐｉｎｅにならなければ無気肺は起きない。または、無気肺になった肺もＳｕｐｉｎｅからＰｏｓｉｔｉｏｎを変えればより早く肺が広がって酸素化が改善する可能性がある。そこで考案されたのが、腹臥位（Ｐｒｏｎｅ　Ｐｏｓｉｔｉｏｎ）にして呼吸管理をする方法です。場合によっては定時に体位交換してＳｕｐｉｎｅとＰｒｏｎｅを繰り返すことによって無気肺を予防し呼吸管理を改善します。
　横須賀市立うわまち病院では独自にＰｒｏｎｅ　Ｐｏｓｉｔｉｏｎ呼吸管理のマニュアルを考案してそれによって呼吸管理しています。重症の呼吸障害にはＶ－Ｖ　ＥＣＭＯが装着したりしますが、ＥＣＭＯ装着のままＰｒｏｎｅ　Ｐｏｓｉｔｉｏｎにすることによって呼吸機能および酸素化がより早く改善する可能性があります。しかしこの方法にはラインの管理など、人手と慎重な観察が必要になります。

高度石灰化した冠動脈への冠動脈バイパス術

　動脈硬化は粥腫によるソフトプラークだけでなく、動脈壁の石灰化も伴うことが多く、こうした石灰化は外科医泣かせの病変でもあります。石灰化はすなわち骨のように固い石灰化した板状の病変のため、遮断したり切開、縫合など全ての外科的な吻合作業を不可能にします。これは大動脈壁の場合は人工血管置換術の際に針が通らず、また人工血管とのフィッティングも悪くなるので吻合を困難にしますが、冠動脈バイパス術の際には吻合できる場所が見つからない自体に陥る可能性があります。
　術前のＣＴで高度の石灰化がある場合は、それを予測した上で手術に臨む必要があります。石灰化がひどい場所を切開すると冠動脈壁を壊してしまった上、吻合できないので術前よりも血流状態を悪化させるリスクがあります。冠動脈バイパス術のカテーテル治療に対する優位性として、病変部位を触らずに健常な部位に吻合することですので、健常な部位が見当たらない患者さんには有効なバイパス術が出来ません。術前の患者さんへの説明で、もしかしたらつなげる場所がないかもしれない、ということも伝えておく必要があります。

　経験的には心臓は常に拍動しているので、その拍動にあわせて冠動脈も動きます。この動きを可能にするために、固い部分と固い部分の間には間接のように必ず柔らかい部分があり、この関節部分ならなんとか吻合可能なことが多く、今まで予定の枝を石灰化のために血行再建できないということはありませんでした。関節部分がなくとも、心尖部には石灰化していない部分が見つかることも多々あります。

LA発のハンバーガー Carls Jr.

国内に数店舗を最近展開するようになったロサンゼルスが本店のハンバーガーやさん、カールズジュニア。実は横須賀にも神奈川で唯一、支店があります。アメリカ人が多いこの土地では、故郷を懐かしんで訪れる人が多いのでしょうか、お客さんのほとんどがアメリカ人です。まさに、ペッパーランチなみのアメリカ人の数です。

アンガスバーガーがお勧めですが、実際、何カロリーあるのか不明です。食べた分、運動などで消費しないと。

左小開胸のＣＡＢＧ（ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧ）に向かない症例

　左小開胸のＣＡＢＧは低侵襲で胸骨正中切開をしないため縦隔炎や胸骨骨髄炎が決して起こらない理想的な冠動脈バイパス術ともいえます。
　この手術のＫｅｙは左小開胸から直視、内視鏡補助、ロボットなどを使用して内胸動脈を採取することです。左右両方の内胸動脈を採取ことは困難な症例も多いのですが、左内胸動脈を採取することはほぼ全症例で可能です。多枝のバイパスの場合は、横須賀市立うわまち病院では大伏在静脈や右胃大網動脈を使用することが多く、前下行枝以外の枝への吻合のため脱転して視野およびワーキングスペースを確保することがもう一つのＫｅｙです。
　この中で、最も大事な左内胸動脈を採取することに向かない症例は、なんといっても太っている患者さんです。脂肪が邪魔してよく見えないために、脂肪をおさえて視野確保する工夫が必要です。心臓と胸骨の間が小さい症例も多く、心臓を下に押さえつけて視野確保する必要もあります。こうしたときに吻合時に使用するスタビライザーが効力を発揮します。ＴＥＲＵＭＯ社製のヘラクレス（もとのエステック）はこのときの視野確保に有効なことが多く、現在アメリカ（デトロイトの開発研究所）で開発中の柄の長いタイプのアタッチメントはよりこうした操作に有効と思われます。
　それでも脂肪の多い患者さんは、左内胸動脈を採取するのに術者が100回くらいため息をつかなければならないほど苦労する症例もあるのも事実です。こうした苦労をすることで次の循環器内科からの紹介患者を確保する、こうした努力が必要です。

横須賀は日本一トンネルが多い街

日本最大の軍港である横須賀は日本の近代史がつまっており、その一つの名残がたくさんのトンネルです。山がちな土地にたくさんの人がすんでいるため、人がすめないような崖の上にも家を作り、それを結ぶ小さな山道がたっくさんあります。自然とトンネルが増えたのだと思います。要は平らな土地の面積のわりに人口が多いってことだと思います。筆者が育った秋田なんか、決して車も入っていけないようなこんなとこには住まず、平らで便利なとこに家をたてると思います。そんな感じで、横須賀はトンネル以上におそらく、日本一崖っぷちの家が多い街だと思います。

元陸軍病院跡地

横須賀市に横須賀市立うわまち病院として国から移管される前は、国立病院で、その前は陸軍病院として、とても長い歴史があります。その、昔の病院跡地の記念碑が山中に残っています。やはり、陸軍の施設は一つの基地ですから、山中などの要害にあります。ここも戦車などで簡単には攻め込まれないロケーションです。

自由の女神

横須賀の文化遺産のひとつ、自由の女神。長崎の平和の像の作者がつくったもの。横須賀市に寄寄贈され、モニュメントに。もう少し周辺整備したら、素敵なスポットになるはず。

でも、この文化会館のとち、うわまち病院の移転先としては、最適ではないでしょうか？

京急のトップスピード

いつも超特急で翔ばしてる京急、横須賀から横浜までの間のトップスピードは１１０キロ。上大岡出てすぐの地点。揺れに注意です。

地震体験車

横須賀市立うわまち病院の避難訓練が１１月１３日実施されました。震度６の地震発生のあと、調理室からの火災発生に対して非難するという設定でした。心臓血管外科チームは手術を終えて、ランチタイムであったため直接の避難行動には参加せず、講評が終わってからの地震体験車での震度７の体験のみ参加しました。震度７、なかなかの揺れです。本棚が倒れたり、というレベルの揺れです。

大地震発生の後、公共交通機関や首都機能が一時的に麻痺するため、その間の水分補給が十分出来るように日頃から準備しておく必要があります。

超高齢者の大動脈瘤のフォローアップ

　高齢だから、という理由で大動脈瘤があっても手術しない、ということが決まっていても、最終的に大動脈瘤が破裂したら苦痛のため救急車を呼んで病院へ搬送されます。搬送された病院では救急医などが最善の治療をして救命しようとする努力が注ぎ込まれ、心臓血管外科医も招集します。その場になると何とか助けてほしい、と希望される患者さんやご家族が多い為、結局緊急手術となることが少なくありません。
　破裂性大動脈瘤の手術は時間もかかるし術後の合併症も多く発生し入院期間も長くなります。どうせ手術するなら破裂する前に、ということが患者さんご本人にとっても納得いくものと思います。

　その意味で小さめの動脈瘤で手術するまでの大きさでない場合も高齢者でも本当に拡大してくるようであれば手術を検討するので通院可能な患者さんには定期的に検査をしております。１００歳以上の患者さんでフォローアップしてる患者さんもいますし、９０代で他の病院では手術しないと判断された患者さんでも横須賀市立うわまち病院では、定期的に検査し、拡大傾向があれば手術も検討し、実際に手術を受ける患者さんもいます。

　９０歳以上で手術した患者さんの成績がいいのは元気で選ばれた患者さんを治療しているからではないかと思われます。

胸部外科学会関東甲信越地方会

１１月９日　胸部外科学会関東甲信越地方会がありました。今回も三回連続の座長を依頼され、大動脈解離・その他のセッションを担当しました。
非常に興味深い演題が多く、また突っ込みどころ満載でもあり、一演題８分で終わらせるにはちょっともったいない感じでした。

以前筆者が部長をしていた病院からは、宗教上の理由からの急性大動脈解離に対して無輸血で手術し、術後の関虚血が疑われた症例の発表がありました。宗教上の理由で輸血拒否の問題は昔からありますが、その発表者によると宗教上の理由からといっても、血液製剤は全て拒否という人もいれば、血液製剤はいいというひともいて、まちまちだそうです。もともと科学的根拠がない話なのでどちらでもいいと思いますが、医師としては救命できることを目的に最大限の努力をするのが当然であり、もし、筆者であればたとえ契約をたがえても救命に必要というならば自分の判断で輸血をしてしまうと思います。その場合の慰謝料は６０万円ほど、という裁判の判例があるそうですが、自分であればその慰謝料を自分で払ってでも一人の患者さんを救う方を優先します。胸痛が出現して救急車を呼んだ時点からその患者さんが宗教上の理由いかんにかかわらず、助けを求めているのですから、そしてその宗教では助けてくれない状況なのですから、依頼された医療としては助けるために必要なリソースは全て使うことが当然と思います。こんな話を地方会の一演題でしても、終わりのない議論になってしまうことでしょう。改めて考えさせられる問題でした。