腹部大動脈瘤手術に対する部分体外循環

　腹部大動脈瘤手術における吻合中は下半身の循環遮断を伴い、また腎動脈上遮断を要する腹部大動脈瘤の手術において、腎血流遮断中は冷却したリンゲル液で灌流することは広く行われているが、腎血流遮断が長時間に及ぶと術後の腎不全を起こし一時的にも透析管理が必要になる症例が多い。補助循環を行う人工心肺によって持続的に腎灌流が出来れば術後の腎不全を回避出来、また人工心肺による下半身の循環遮断を回避出来、血液回収、返血による血液ロスも回避できる。

　腹部大動脈に急速に拡大する傍腎動脈腹部大動脈瘤６ｃｍを認め人工血管置換術の適応と判断された症例に対して、腹部正中切開で開腹。両側腎動脈上遮断が必要で、また腸骨動脈領域の高度癒着のため末梢側の遮断は不可能な症例であったため、左大腿動脈送血、左大腿静脈経由右房脱血で人工心肺を確立し、循環補助を行いながら腎動脈上遮断して瘤を切開。出血は人工心肺から返血しながら、両側腎動脈の分枝灌流を開始し、腹部大動脈末端で大動脈を閉鎖。両側腎動脈入口部を温存するように中枢側のトリミングを行い、Y型人工血管を吻合。末梢側は両側外腸骨動脈に吻合。中枢側の吻合部から拍動性の出血があったが、人工心肺からの血液回収、返血により終始血圧は安定。止血確認後、人工心肺からの離脱、デカニュレーションし、プロタミンでヘパリンを中和。術後の腎不全など臓器不全を呈すること無く経過良好で退院。

　こうした症例のように分枝灌流、出血に対する返血など人工心肺による循環補助があることで時間の制限に影響されることなく、安定した循環動態を維持したままの手術が可能です。

　腹部大動脈瘤に対しても出血、分枝灌流に対応するための人工心肺による循環補助は有用！
　という報告を次回の日本脈管学会総会で発表予定です。

横須賀ではもうクワガタが飛んでいます

まだ5月というのに、横須賀ではもうクワガタが飛んでいます。ちょうど今日は第６２回日本脈管学会の演題締め切り日で、早朝から演題応募のため抄録を書いていると、医局のデスクの脇にある窓の網戸にぶ～んという羽音とともに、コクワガタがいるではありませんか！！今年は出るのが早いのか、それとも横須賀が早いのかわかりませんが、いつも生態系が豊かなのには驚かされます。

合剤の使用で少ない錠剤で継続服薬しよう

　最近は二種類の薬を一つの薬にまとめた「合剤」が増えてきています。配合錠とも言われます。
　たとえば

アスピリンと胃潰瘍予防薬であるタケプロンを合剤にしたタケルダ
降圧薬のアムロジン（カルシウム拮抗薬）とミカルディス（アンジオテンシン受容体拮抗薬）を合剤にしたミカムロ
コレステロールと低下させるクレストールとゼチーアを合剤にしたロスーゼット
など。
まとまっていた方が置き場所も小さくなり、服薬の手間も、ごみも省けます。

特に最近新たに処方することが多くなったのは、たくさん内服することの多い糖尿病患者さんに、
ジャヌビアとスーグラを合剤にしたスージャヌなども増えてきています。

合剤を処方するにはその処方で容量調節が必要ないような安定して継続できる患者さんが対象になりますので、毎回の検査で処方量を調節することが必要な患者さんには適しませんが、安定してきたら検討の価値ありです。

冠動脈吻合手技協議会

　冠動脈吻合手技協議会はかつてのチャレンジャーズライブと言われていたものが発展した協議会で、若手の心臓血管外科を目指す医師が冠動脈バイパス術の吻合技術を競う競技会です。今回はこの競技会という形式となって二回目になるようですが、競技の審査員が公募され、筆者も今回の審査員に加わっています。
　審査員となることで、若手の心臓血管外科医師に協議会で勝利するためのテクニック以外にも日常診療での技術教育に役立つ面が大きいと思い参加しています。

　実際の協議会は、医学部学生C、外科専門医取得前の修練医B、心臓血管外科専門医取得前の修練医Aのレベルに加えて、無差別級という未経験者から部長・教授クラスまで誰が参加してもいいクラス（S)に分かれています。さすがにSクラスはプロフェッショナルな吻合で見とれてしまうような技術を持つ上級者ばかりですが、その他のクラスでも教授レベルの技術の高い吻合をしている動画がたくさんありました。明らかに失格となるような吻合は、つなぎ直しが必要となる吻合だと思いますが、これはほんのわずかしかなく、緊張で手が震えてしまう出場者もほとんどいませんでした。非常にレベルの高い協議会だと思います。

　まずはこれから予選を行って予選を勝ち抜いた人が本線でライブ動画を元に評価点をつけるというものです。出場者よりも評価する審査員の方が負担が大きい協議会ですので、今後は審査員に対する資格を与える方向だそうです。ということで、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では若手の医師に冠動脈吻合手技協議会でも勝ち残れる技術を教えるチームを目指していきたいと思います。

ファイザー社製ワクチン接種後の三角筋の筋肉痛、腫脹

ワクチン接種後の副反応では個人差があると思いますが、重篤な人は３９度の発熱が２日くらい続く人もいれば、なんともないという人もいます。昨日のニュースで、COVID-19罹患後の抗体残存率が重傷者ほど高いという報道があり、これが本当とすると、ワクチン接種後の副反応が強いひとほど抗体価が高く長く残る可能性があるのではないでしょうか。

筆者の場合は右肩の三角筋の筋肉痛がメインですがさすがに二回目はだるさが一日続きました。右腕の発赤腫脹も２～３日続きました。
一日中だるいので接種翌日はあらかじめ休みにしておいたほうが良いという意見もあります。

これから一般の人の摂取も始まっていきますが、一日も早い日常復帰を期待します。

医療現場などでは同居家族が発熱した場合は解熱して４８時間経過するまで出勤停止となっていたりしますが、ワクチンを打った人に関しては免除にするのが職場への悪影響も最小限となるし妥当だと思いますが、なかなかまだそうした判断をするには至っていないようです。

小泉進次郎氏虫垂炎で入院されたそうですが

女性セブンの記事

環境大臣の小泉進次郎氏（40才）の5日間の入院が波紋を呼んでいる。進次郎氏が体の“異変”を訴えたのは5月10日朝のこと。病院で「虫垂炎」と診断された進次郎氏は、1泊18万円という超豪華な個室に入院した。コロナ禍で医療体制が逼迫し、一般の患者がたらい回しにされる事態も起きるなか、異変を感じたら即検査、即入院、即手術という処置を受けたのだ。

　それだけではない。

「今回の入院はいわゆる簡単な盲腸の手術です。しかし、コロナ禍であるにもかかわらず妻の滝川クリステルさん（43才）は進次郎氏の病室へ入って行った。これこそ“特別待遇”ではないかと指摘されています」（進次郎氏の知人）

　当該病院でも、原則面会は禁止されている。・・・・



　横須賀市立うわまち病院でもご家族の面会を制限させていただいていますが、そうした高級病院ではVIPフロアで、他の患者さんとは通路も病棟も隔てられているために交差することなく、面会可能な構造になっているのではないでしょうか。
　読むのが苦痛になるような庶民のひがみの記事ですが、そんなことで批判する必要ないし、読者のためにもならない記事を垂れ流さないでほしいです。

残念ながら横須賀市立うわまち病院ではそうした豪華なお部屋はありませんが、小泉さんも横須賀市に住民票があるのでしたら、是非虫垂炎は横須賀市で運営する当院へ来ていただきたかったです。奥様を特別待遇して面会していただくことはできないと思いますが。

ファイザー社製新型コロナウィルスワクチン打ちました

ようやく新型コロナウィルスワクチンを接種できました。二回目の接種は、三角筋の筋肉痛は初回より軽度であったものの、翌日お昼くらいから全身がだるくなり、それが夜まで持続しました。幸いその後症状は軽快し翌日は快調でした！

大動脈弁尖の短縮は大動脈弁形成を困難にする

　


　大動脈弁形成がなかなか普及しない理由として生体弁のDurability（耐久性）と比較して勝てないということが挙げられます。特に高齢者においては生体弁を移植したほうが再手術回避率が高いと考えられるため、無理に大動脈弁形成に挑戦する必要がないともいえます。
　大動脈弁形成が確実な場合はいいですが、上記写真のように一弁尖のみが短縮して変形していることが逆流の原因であった場合は特に形成は困難といえます。確実なのは短縮した一弁尖のみ自己心膜と置換する、もしくは三尖とも自己心膜と置換するOZAKI手術がいい適応かもしれませんが、生体弁置換のほうが確実に短時間に実施できるため、このエコー画像を麻酔導入後に見て、予定を変更して生体弁によるＢｅｎｔａｌｌ手術を行いました。手術は４時間で終了し、短時間ゆえに回復も速く合併症なく経過しました。
　大動脈弁形成が得意な外科医はそれでもできるだけ自己弁温存を試みるのでしょうけど、横須賀市立うわまち病院ではより短時間＝低侵襲な手術を優先しています。

新しい下肢静脈瘤の外来手術＝グルー治療

　かつての下肢静脈瘤の治療としてのスタンダードはストリッピング手術で、大伏在静脈を抜去してしまう「外科的」なもので筆者もこの時代に育ちましたが、その中で静脈瘤に硬化剤を注射して内膜を接着して静脈瘤を虚脱させる硬化療法が新たな外来治療法として普及しました。硬化剤も14.5％の高張食塩水を研修医時代は使用していましたが、その後、ポリドカノールなど専用の硬化剤が市販され、また、泡を液体内に作り泡ごと注射するフォーム硬化療法などの工夫がされるようになりました。
　この時代から一変して２０１４年ごろから時代は新たなレーザー治療の時代に入りました。それまで自費での治療であった専用のレーザー照射デバイスが保険適応となり一気に外来静脈瘤手術が一般的となり、静脈瘤専門で開業する血管外科医があちこちに乱立するようになりました。この時代になるともはやストリッピング手術が行われることはほぼ皆無となりました。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科でも、下肢静脈瘤レーザー治療はいち早く導入し三浦半島での治療施設の中で最も治療数の多い施設の一つとなっています。レーザー以外に高周波によるレーザー治療も同様に静脈瘤血管内治療として、初期コストの低い治療として導入する施設も増えましたが、いずれこの血管内静脈焼灼術の主流となっています。

　さらに新たに昨年から下肢静脈瘤のグルー治療が新たに保険適応となり横須賀市立うわまち病院でも導入しています。グルー治療はレーザー治療と同様にカテーテルを大伏在静脈内に留置してレーザーや熱による内膜焼灼するのではなく、接着剤を連続的に注入して静脈瘤を閉塞させる治療です。シアノアクリレートという接着剤を注入するのですが、これは今まで脳外科の血管内治療での塞栓物質や、心臓血管外科では胸管損傷による乳び胸に対する胸管塞栓術などで使用経験があります。吸収されず変性もしないこのシアノアクリレートは長期的に血管内にこの接着剤が残ることになりますが、レーザー治療のように局所麻酔薬を使用しなくて済む、初期投資が不要というメリットもあります。導入可能施設に制限がかかっているので、今後もしばらくは横須賀三浦地区では横須賀市立うわまち病院でしか受けることが出来ない治療ですが、治療の選択肢が増えることで下肢静脈瘤にもその状態に合わせて適切な治療方法を選べる時代になっています。

横須賀の中の「さいたま」見つけました

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科チームは自治医科大学附属さいたま医療センターの医局からの派遣メンバーで構成されています。よってさいたま市とは非常に関係が深いということになりますが、横須賀市自体にさいたま市との関連性は基本的にありません。その中で唯一、関連するもの、見つけました。理由はわかりませんが、ゆうちょのATMがさいたま支店のものでした！ちょっと見つけた瞬間微笑んでしまいました。

緊急事態宣言地域で開催予定の学会

　緊急事態宣言中の東京に関してオリンピックを開催するかどうかテレビでも話題になっていますが、医師におけるオリンピックとまではいいませんが、一堂に会する大きなイベントである学会は通常通り開催すべきかどうかは疑問です。
　一昨日の演題応募締め切りが日本脈管学会総会が5月３１日まで延期になりましたが、開催予定地が今、感染拡大している札幌市で１０月に開催予定です。そのころまでにワクチンがいきわたって感染が沈静化すればもちろん開催可能ですが、演題応募をするかどうか、ちょっと悩むところです。次週の名古屋開催予定だった日本血管外科学会総会も完全オンラインに変更になり、二年連続で一般演題は質疑応答すらないただの壁新聞のようなプレゼンテーションになってしまいました。
　近日中に北海道内でTQM（Total Quality Management）学会が予定通り現地開催で行われるようです。参加者は飲食が一緒にできないので、横須賀市立うわまち病院から出席するスタッフも宿泊するホテルの個室で個別にお弁当をズーム飲み会のような形で食べるという企画をしているそうです。それならオンライン参加で充分だと思いますが、いかがなものでしょうか。
　ワクチンがいきわたるまではやはりオンライン開催か延期が妥当だとおもいます。

超強力換気装置：まるでモンスタースパイダー

　横須賀市立うわまち病院の本館は2025年に新築移転の予定ですが、それまで築40年以上の現行病棟を使用継続しなければなりません。昔の建物はいろいろな機能面の設計がされていないために、現在のものとは違います。まず、横須賀国立病院から横須賀市立うわまち病院に移管され地域医療振興協会に管理委託されたときに現在の耐震基準に合わないと言うことで最初に耐震補強工事を半年間かけて行い、その後の院内の改修もICUや救命センターの開設などで行ってきました。しかし、今回の新型コロナウィルスパンデミックの影響をもろに受けて院内クラスターが発生した要因として、旧来の建物のため換気効率が悪いことが調査結果で示され、それを改修すべく設置されたのが写真のようなお化け蜘蛛のような換気装置です。各病棟に三匹ずつ点状にいて、患者さんやスタッフをにらみつけています。エアコン機能もあるので夏は強力な冷房、冬は強力な暖房にもなります。ＣＯＶＩＤ－19第４波に備えた体制は万全でしょうか。
　5千万円近くの設備投資になりましたがこれによって安全に病棟が稼働出来るようになれば一ヶ月で回収出来ます。

レイセオン

　日本のイージス艦は、スマートフォンもない時代から数十キロ先のミサイルを感知同定して撃ち落とすことのできるフェイズドアレイレーダーを備えています。そのSPレーダーを作っているのがアメリカのレイセオン社です。最近SP6という次世代レーダーを開発し、おそらく世界一のレーダーシステムを作っています。まだ臨床使用されていないイージスアショアを採用するよりも、すでに実績のあるレーダーを採用してミサイル防衛システムを構築しようとしている日本の対応は間違っていないと思います。
　筆者はこのレイセオン社の株を最初のアメリカ株購入の対象に増したが本日このレイセオン社の配当が来ました！

　先日、イスラエルに飛んできたミサイルの９割以上を防空システムである「アイアンドーム」が撃ち落としたそうですが、このアイアンドームは的外れな方向へ飛んでいくミサイルは無視して実際に被害が出る可能性があるミサイルのみを標的として撃ち落とすそうです。このアイアンドームを作っているのがレイセオンです。
　他に、有名なパトリオットミサイル、スティンガーミサイル、トマホークミサイルなどを作ったことでも有名。
　また、マイクロ波レーダーの開発中に電子レンジの原型を発見したことが実は最も世界に貢献したことかもしれません。

企業の説明として

レイセオン・テクノロジーズ（Raytheon Technologies Corp）（旧名：United Technologies Corp）は、世界中の商業、軍事、政府の顧客に高度なシステムとサービスの提供を行う航空宇宙防衛企業である。【事業内容】4つの主要な事業セグメントで構成される。コリンズ航空宇宙システムセグメントは、航空機メーカー、防衛及び商業宇宙事業向けの航空宇宙と防衛製品とアフターマーケットサービスソリューションのグローバルプロバイダーである。プラット・アンド・ホイットニーセグメントは、民間、軍事、ビジネスジェット、及び一般航空の顧客向けに航空機エンジンの供給を行う。レイテオンインテリジェンス及びスペースセグメントは、インテリジェンス、防衛、連邦と商業顧客向けに、高度なミッション、高度なトレーニング、及びサイバー及びソフトウェアソリューション向けの統合センサーと通信システムの開発者及びプロバイダーである。レイテオンミサイル及びディフェンスセグメントは、統合された防空及びミサイル防衛システムの設計者、開発者及びプロデューサーである。

シュワルツネガーが入っているターミネーターを作るとしたらこの会社です。

家族から患者への応援メッセージ

横須賀市立うわまち病院では現在の新型コロナウィルスパンデミックの状況下で入院患者様のご家族様に関して面会を完全に制限させて頂いております。
それにたいする対応としてホームページから応援のメッセージを入力して頂くと、それを印刷したものを患者さんに直接届けるサービスを開始しました。
実際に手術した患者さんに聞くと、ちょっとしたメッセージでも一生懸命治そうってエネルギーが湧いてくるっておっしゃっていました。ご家族からいかに愛されているか、その文章ににじみ出てスタッフとしても一緒に感動してしまいます。

学会の危機：オンライン学会となってもいいけど・・・

　来週から始まる今回の血管外科学会総会も一般演題は質疑応答はなく、ただ、作成したビデオを張り付けたのを閲覧するだけとなっています。新型コロナウィルスパンデミックが愛知県も緊急事態宣言の対象となってしまい、学会どころではないということかもしれませんが、非常に残念です。演題取り下げも検討しましたが、せっかくの機会でもあるので、作成したビデオはまたほかに教育用として使える部分もあるのでアップロードしました。横須賀市立うわまち病院からは今回の血管外科学会総会には三つの一般演題を発表予定です。やはり醍醐味はその発表に対して質疑応答などを通じてディスカッションすることで発表者、聴衆がその知識や考えを高めあうところにあり、またその人的交流が今後の診療や業務、ひいては人生に大きく貢献することにあります。
　まだオンラインでの技術的な問題が大きいからかもしれませんが、オンラインでのメリットを生かした学会が出来ればいいと思います。

　胸部外科学会関東甲信越地方会も一般聴衆が参加できないような形式で前回もオンライン開催されていましたが、このような形式の学会が続けばそのうち学会に参加する人がいなくなってしまうと思います。