心臓外科手術における力業（ちからわざ）ってなに？

　先日の心臓血管外科学会総会の発表の場で、座長の先生に、「相変わらず力業（ちからわざ）ですね」と言われました。しかも、相変わらず、という接頭語できで。

　冠動脈バイパス術後の心臓再手術の際に、側方開胸アプローチが有用という発表を行いましたが、CABG後の大動脈弁狭窄症に対するApico-Aortic Conduit、CABG術後の僧帽弁閉鎖不全症に対する右小開胸アプローチで心室細動下に行う僧帽弁置換術、CABG+左室形成術後に発生した左室形成部位の感染性仮性瘤に対する再左室形成術について報告しましたが、どれも10年に１例くらいしか遭遇することがない重症、難手術症例でしたので、ちからわざ、という言葉を大手術、難易度の高い手術を行う、という意味で使われた、いわゆる褒め言葉ととっていいと思いますが、周到に計画された繊細な作業の積み重ねである難易度の高い手術に対して形容する言葉としては不適切かなとも思いました。もう少し、洗練されたネーミングをして頂けるとありがたいと思いました。

しらせ、帰ってきました

南極観測船しらせが横須賀に帰港しました。年に三、四回は帰ってくるのでしょうか。前回昨年の11月に出向したようなので、三ヶ月が1クールなのかもしれません。ニュース記事では感染予防のため通常寄港するオーストラリアには立ち寄らず直行で帰ってきたとのことです。
横須賀港でみられる有名な船のひとつです。

フェラーリよりも振り向かれる注目の車

　フェラーリやランボルギーニ、ポルシェなどスタイリッシュなスポーツカーは、最近の草食系男子には価値がわからないのかもしれませんが、高度成長期からバブル時代を経験した日本人なら誰でもあこがれる存在なはずです。大学生時代、同級生の女子に、「車は男のセックスシンボル」と言われたときにはドキッとしましたが、家庭教師先のお母さんから、男子は車を持っていないとモテないのよ、とも言われたことがあるし、やはり、特に男性にとってこうした車は人生にとって重要な存在であることには変わりありません。そうした高級車が街を走っていると必ず振り返らるし、おそらくそうした車を運転していると、その羨望の眼差しを心地よい感覚として走れるのではないでしょうか。

　そうした車の重要性が低下しているように見える今の時代だからこそ、かもしれませんが、最近、フェラーリよりも街を歩く人に注目され、しかも、注目した人を癒す車に気づきました。それは、双子用のベビーカーです。かならずおばちゃんとか外人とか、声までかけてくるし、振り返るだけでなく、わざわざ戻ってきてまで見に来ます。これ、フェラーリを乗るよりも価値のあることなのかもしれません。

ビジョロクシャイリー弁

　ビョーク=シレイ弁、ビョーク-シャイリー弁、ビョーク・シレー弁ともいうようです。アメリカのエンジニアドナルド・シャイリーとスウェーデンの心臓外科医バイキングビョークによって共同発明されたもので、最初は耐久性がよい素材を使用したものとして１９７１年に売り出されたようですが、ディスクを支持する支柱が折れる事故が続出し、折れた症例の２/３、数百例が死亡する事態となり、アメリカで大規模な医療訴訟が行われたそうです。すべての症例で事故が起こるわけではないので、再手術するリスクのほうが高いという意見もあり、全例リコールに応じたわけではないようそうです。心臓外科の歴史の中では有名な弁ですが、現在の心臓外科医で実際に見たことのある人は少ないのではないでしょうか。
　
https://en.wikipedia.org/wiki/Bj%C3%B6rk%E2%80%93Shiley_valve　ウィキペディアには上記のアメリカの特許申請の際に提出されたイラストが掲載されており、詳しい解説があります。

　
検索するとなかなか画像は出てこなくて、https://ikakikai-hozon.org/collection/%E4%BA%BA%E5%B7%A5%E5%BF%83%E8%87%93%E5%BC%81　医科器械歴史資料間の模型しか出てきませんので、筆者が持っている実物はまさに貴重品といえるかもしれません。２０年間心臓外科医をしていてこの一例しか見たことありません。実物は筆者が執刀した、再弁置換術の際に、患者さんからいただいたものです。患者さんのものですから、退院時に患者さんに差し上げたのですが、「ひととおりお親戚とかに見せて回ったので、先生ほしそうだからあげますっ！」って言われました。よっぽど欲しそうな顔をしていたんだと思います。


下町ロケットというドラマで、人工弁を開発する話では、このディスク傾斜弁から現在の形の二枚羽の人工弁に新しく開発するという話でした。また医龍というドラマでもこの人工弁を取り出すシーンがあったりしました（ちょうど自分がいただいた翌週にそのドラマで取り上げられて驚きました）。

現在、この人工弁をネットで検索すると、キャラ弁しか出てこないので笑ってしまいました。

これからのオンライン学会に女優ライトは必須！！

　今回の第５１回日本心臓血管外科学会、オンライン開催になり、議論はZOOM上で行われるのを参加者が視聴する形で行われていますが、やはり画面写りを意識して参加している人はまだまだ少ないようです。やはり芸能人のように、常に画面意識をした対応というのはこれからの学会参加にも必要になってくるのではないでしょうか。すでにツイッターやフェイスブックなどのSNSでは、いかに「映え」るかを競っているのが日常で、それによってその人の内容まで評価されてしまう可能性があると思います。
　今回筆者も自宅からの参加で、専用の女優ライトはないのですが、急遽押し入れから蛍光灯のスタンドを引っ張り出してきて、即席の女優ライトとして利用しました。実は、外が明るいので逆光になり、顔が暗くなってしまうため、それを防ぐために持ってきたのですが、そこから少しでも顔が明るく映るように位置や向きなどを調整しましたが、いかがでしょうか。ほかの演者や座長よりは顔が赤みが出ているのは、これは女優ライト効果です。背景は白は悪くなかったのですが、衣装は白っぽいもののほうが、顔に光が反射して明るく見えるので、より「映え」るようでした。これからの学会もこうした視点も重要と思います。



やはりいつも手本となるのは、売れっ子イケメン心臓外科医の田畑先生です。背景も、衣装も白っぽいものを採用してほかの演者よりも明らかに引き立っていて一人だけ生気にみなぎっているようにも見えるので、さすが、と思います。


さっそく専用の女優ライトをネットで購入します。

第５１回日本心臓血管外科学会総会開催：今年は京都のはずが・・・

　COVID-19が世界的に猛威を振るう中、医療の現場では大きな制約、影響を受けています。その中でも学会も例外ではなく、昨年から学会の中止、オンライン開催への変更などを強いられています。今回の心臓血管外科学会総会は本来は京都で開催予定でしたが、残念ながらオンライン開催への変更となりました。２年前の京都での胸部外科学会総会以来ですので、京都に行くのをとても楽しみにしていたのですが、自宅からのオンライン参加になりちょっと残念です。
　昨日から３日間、在宅出張という形で参加させていただきます。

　今回のセッションでは、ズームで演者が討論する形式で、一般の聴衆は質問をテキストで打ってそれを座長が代弁するような形式ですが、残念ながら早めに質問を打たないと座長に気づかれないままにその発表が終わってしまい、非常に数少ない質問や意見も無視されてしまう、という問題があると思います。筆者もいくつか質問をテキストで打って議論に参加しようとしましたが、半分くらいしか採用されませんでした。しかし、質問者の所属指名を座長が言ってくれるので、ちょっとしたアピールになるとも思いました。また質問に対する演者の回答があってもそれに対するコメントもテキストで返してそれをまた座長が伝える形なので、リアルタイムでの議論は難しいと思います。試みとしては悪意のあるコメントなどを座長が排除できるメリットはあると思いますが、やはり、よりリアルタイム性のあるチャット形式がいいのではないかと思います。
　オタクの映画やドラマみたいに、WWWWW、とか、きたきたきた～～～、とか、画面の前面に出てきて文字が泳いでいくような形式はどうなのかとも思いますが、リアルタイムでやり取りできるのであれば、より盛り上がって悪くないのかもしれません。

肺塞栓症に対するCentral ECMO

　重症の肺塞栓症では、肺で酸素化されずに左心房に灌流した血液が、左心室から全身に送り出されるため低酸素血症に陥り、全身状態が悪化します。これに対して通常のＥＣＭＯでは右房脱血で大腿動脈送血することで、動脈血を酸素化し救命するわけですが、この方式では、大腿動脈からの酸素化された血液は、下行大動脈や弓部大動脈までは送られますが（この境界をミキシングポイントと呼んでいます）、心拍動が続いているため、左室から低酸素の動脈血が拍出され、冠動脈や脳の動脈には酸素化されていない血液が灌流されて心不全や脳障害を起こす可能性があります。
　重症の肺塞栓症に対するＥＣＭＯでは、この病態を改善するために送血位置を大腿動脈から、上行大動脈にスイッチすることで、冠動脈、脳に酸素化された血液を送ることが出来るようになり、これにより心不全や脳障害を予防出来る可能性があります。
　上行大動脈送血では、開胸する必要があり、重症の状態での開胸にはかなりのリスクが伴うため、実質的には右腋窩動脈からカニュレーションもしくは人工血管縫着して送血路とする方法が現実的と思われます。
　この判断も、重症の症例の場合は早期に行う必要があり、そのための判断基準は難しいとは思いますが、疑った場合は直ちに行う必要があります。
　また、ＥＣＭＯ装着された肺塞栓症に対して肺動脈血栓除去術を行う場合は開胸するので、このときにＣｅｎｔｒａｌ　ＥＣＭＯに切り替えることがひとつのタイミングです。

新型コロナウィルスの院内講習会

　新型コロナウィルスのパンデミックの影響で診療抑制を余儀なくされておりますが、こうして出来た時間を、本日はスタッフ全員で新型コロナウィルスの講習会に充てました。このあと、ＰＰＥ装着の練習会にも参加します。
　出来ることをやる、今しか出来ないことをやる、こうした時期はこれしかありません。

みんなで新型コロナウィルスのワクチンを打って東京オリンピックを成功させよう

　新型コロナウィルスのワクチン接種がいよいよ国立病院から始まるようです。横須賀市の病院では医療従事者の予防接種は三月になってからの開始になるようです。有効率は95％で、摂取が進んでいる地域では新規発病者が激減しているとも聞いています。ワクチン接種がこのパンデミックの切り札になるとすると、これで国内のワクチン接種がすすめば東京オリンピックも無事に開催出来るのではないでしょうか。
　東京オリンピックの感染にもワクチン接種を義務づけるのが必要と思います。ワクチン接種証明が会場にはいるのに必要とするとか、飛行機や新幹線に乗るのにこの証明が必要とか、Ｇｏ　Ｔｏキャンペーン使用に必須条件とするなどの施策をすると、摂取が急速に進むと思います。休業陽性に従わない企業を公表したり罰金を科すのもいいですが、それよりはワクチン接種を協力にすすめるために接種証明を取得することのメリットを強調することが重要ではないかと思います。
　はやく通常診療できる日を待ち望んでいます。

肺塞栓症では右心系拡大・下大静脈拡張がおこる

　肺塞栓症では肺動脈より先に血液が流れなくなるために、その手前の右心系拡大、下大静脈の拡張が起こります。そのため、ＰＣＰＳ（ＥＣＭＯ）は非常に脱血がよくなってかなり高流量を出せることが臨床的な特徴でもあります。肺塞栓症の血行動態に最も合致した治療がＰＣＰＳとも言えます。
　画像ではＣＴで下大静脈の拡張が著明に起こっているはずで、もしこの下大静脈の拡張がなく、反対に虚脱しているとしたら循環動態の悪化は肺塞栓無く症ではなく、敗血症などの別の原因を考える必要があります。言い換えれば、下大静脈の拡張をしない肺塞栓症はありません。通常、ＰＣＰＳが装着された肺塞栓症は緊急手術の適応ですが、他の病態が合併している場合は慎重に適応の検討が必要です。

　肺塞栓症と敗血症の合併症例で、ショック状態の患者さんに遭遇し、治療方針を検討した際、ショックの原因が肺塞栓症以上に敗血症が関与していると判断し、緊急手術をしなかった症例を経験したので、その時勉強になった内容として、記載しました。

横須賀市立うわまち病院心臓血管外科 2020年の実績

　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科は2009年四月に開設以来、12年目となり、横須賀、三浦半島地区の心臓血管外科診療を担ってきました。10年以上が経過し、より地域に定着してきた印象があり、近隣の病院、医院からも紹介されてくる患者さんが増えてきた印象があります。
　近年は、緊急手術に対する対応もさることながら、小開胸アプローチによる低侵襲心臓手術や大動脈ステントグラフトの手術件数も増加傾向で、より先進的な心臓血管外科診療を目指して新しい技術の導入にも積極的に取り組んでいます。特に、2025年には久里浜地区に新築移転の計画が進んでおり、その時に合わせてハイブリッド手術室を導入してより低侵襲な治療が行える環境を整えていく予定です。

　そうした中で、2020年は大きく新型コロナウィルスのパンデミックの影響を大きく病院全体が受けた一年でした。心臓血管外科も少なからず診療抑制をうけた時期もありましたが、その分のリバウンドとも言える症例数が一時的に増加する時期もあったりと、不安定ながら前年までの５％ほどの症例数の低下に最終的にとどまりました。しかしながら、内訳をみると、１０４件の心臓胸部大血管手術のうち、弁膜症が半分以上を占め、特に大動脈弁置換術が４５件と前年に比較して大幅に増加しました。今後経カテーテル的大動脈弁留置術（ＴＡＶＩ）を新病院で導入するには充分な症例数が確保出来たとの見方もありますが、その一歩でそれ以外の症例数が減少しているとも言えます。
　２０２１年も新型コロナウィルスの影響は診療に大きく関係すると思われますが、多彩な症例の幅を維持することが地域の医療に貢献できる診療レベルを維持することにもつながります。新しい一年も、地域の信頼を勝ち取るための努力がいっそう望まれる一年になるものと考えております。


症例数

手術件数　304件　
心臓胸部大血管手術件数　104件　ＡＡＡ　41件（ＥＶＡＲ　５）
ＰＡＤ　１5件
ＶＡＲＩＸ　93件　シャント造設術　35件　その他　２０件

心臓胸部大血管手術の内訳

ＩＨＤ　２３

ＣＡＢＧ　２２　　ＯＰＣＡＢ　１１　On pump beating １
　ＭＩＣＳ－ＣＡＢＧ　３　（ＭＩｄ－ＣＡＢ　１　ＡＡＡと同時）
　Ｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔ　ＡＶＲ　６　ＭＶＲ　１　ＭＶＰ　１
　　　　　ＡＶＲ+ＭＶＰ　１　ＡＶＲ+ＭＶＲ　1　ＡＶＲ+ＡＡＲ　１
　　　　　左室形成　１
左室形成　２（単独　１　ＣＡＢＧ併施　１）

ＶＨＤ　６７

ＡＶＲ　４５　　　ＭＩＣＳ－ＡＶＲ　２２
　　　　　　+ＡＡＲ　６　　+ＭＶＰ　４　+ＭＶＲ　１　+ＣＡＢＧ　５
　　　　　　+ＡＡＲ+ＣＡＢＧ　１　　+ＡＡＲ+ＭＶＰ　１
　　　　　　+ＭＶＲ+ＣＡＢＧ　１
Ｂｅｎｔａｌｌ　１（Ｒｅｄｏ　+ＭＶＰ+ＴＡＰ）
ＭＶＰ　１６　　ＭＩＣＳ－ＭＶＰ　６
　　　　　+ＡＶＲ　４　　　+ＡＡＲ+ＡＶＲ　１　　+Ｂｅｎｔａｌｌ　1
　　　　　+ＡＶＲ+ＣＡＢＧ　１　
ＭＶＲ　４　+ＣＡＢＧ　１　+ＡＶＲ　１
ＴＶＰ　１　　（ＭＩＣＳ－ＴＶＰ　１）

ＴＡＡ/ＤＡ　２５
　ＤＡ　９　　　ＴＡＲ+ＯＳ　１　　ＨＡＲ　３　ＡＡＲ　６
　ＴＡＡ　１６　ＴＥＶＡＲ　４　　ＴＡＲ+ＯＳ　４　　ＡＡＲ　７　　ＴＡＡＡ　１
　Ｂｅｎｔａｌｌ（Ｒｅｄｏ）　１　　　　　　　　　　　　　　

足が浮腫んでいるのか、それとも太っているだけなのか、見分け方は？

　足が浮腫んでいりる、といいながら、太いだけなのか、浮腫んでいるのか、区別が難しい場合もあります。
　明らかに浮腫んでいると言えるのは、Pitting Edemaといい、指で脛（すね　＝頸骨）を押すと、ベコッとへこんでなかなか戻らない、低反発スポンジのような状態をいいます。これは指で押された皮下組織の間質にある水分が押しのけられて皮膚がへこむのですが、押しのけられた水分が再び元の位置の間質に戻ってくるのに時間がかかる減少です。
　一方、太っている、という足は、その太さが脂肪によって形成されているため、押しても脂肪はその位置に固定されていて間質の成分のように移動できないため、一瞬へこんでも一瞬でもとにもどります。
　このへこまない浮腫として有名なのは、甲状腺機能低下症に伴うNon-Pitting Edema＝粘液水腫と言われていますが、筆者は一度も遭遇したことはありません。

足のむくんでいるひと、体重を計ってみてください

　足のむくみで心臓血管外科外来を訪れる患者さんも少なくありません。足のむくみを診るポイントは
左右差があるか、片側かどうか、発赤があるか、局所の痛みがあるか、そして同時に体重の増加があるかどうか、です。
　
　片方だけのむくみであれば、下肢、骨盤の限局的なリンパ流の阻害だったり、深部静脈血栓症による局所的な静脈の還流障害、または蜂か織炎などの全身性のものではない可能性が考えられます。
　発赤があれば通常は炎症を伴うものを考えます。蜂か織炎などがその代表です。
　局所の痛みは蜂か織炎のことも、深部静脈血栓症によるもののこともありますが、深部静脈血栓症の場合は筋全体を圧迫した際におこる全体の圧痛のことが多く、Homans' Signとも呼ばれます。蜂か織炎の場合は炎症の首座が皮下組織なので痛みも表面的です。
　全身疾患に伴うむくみの場合は、心不全、腎不全、低蛋白血症などに伴って体重が増加していることが多く、下肢浮腫以外に腹水、胸水なども見られる場合があり、全身の検査が必要です。
　長時間いすに座って動かないなどの理由で出現する浮腫は体重増加はまれです。

人工心肺の勉強会

新型コロナウィルスによる予定手術の抑制により、手術ができない時間帯はみなでお勉強タイムを作ることも可能です。
スタッフ対象に人工心肺、カニュレーションに関連した勉強会を開催しました。スライドを100枚くらい作成し、手術動画も交えてのレクチャーを一時間ほど行いました。こうした勉強会は聴衆以上に、演者のほうが勉強になったりします。
人工心肺のシステムに関しては臨床高額技師のほうからあ講義が別途あるため、カニュレーションとそのこつ、トラブルとその予防、トラブルシューティングなどをお話しました。
　こうした勉強会はオンラインで実施できれば、自施設に限らず、より多くの人が一度に会して交流しながら勉強すりというのが今後の理想とするところと思います。