腹部内臓動脈限局解離をいつまでフォローアップするのか

　腹部内臓動脈限局解離は突然腹痛を主訴に発症する疾患です。瘤化や血流障害が発生すると緊急手術の対象となります。最近はバイパス手術以外に、血流障害の場合はステント挿入による血行再建も試みられています。
　発症後、病状安定したあと、いつまでフォローアップするのかは一定の意見はありませんが、偽腔が血栓かしている症例に関しては将来的に瘤化する可能性は少ないので５～６年のフォローアップで方面として良いのではないか、というのが、昨日の血管外科学会地方会での意見でした。
　10年以上フォローアップしてる患者さん、そろそろ開放してあげようかとおもいます。

血管外科学会関東甲信越地方会

　本日、血管外科学会関東甲信越地方会がさいたま市でありました。年一回、関東地方を中心に学会形式での交流の場です。
関東地方という比較的限局した地域での学会のため、内輪感も感じるアットホームな会でした。特に今年は我が医局が主催であるため、筆者はスタッフの名札をつけての参加となりました。そのなかでもメインであるモーニングセミナーの座長を拝命したことは名誉なことでした。内容はオープンステントに関する講演でした。実臨床をもとにしたデータのお話はたいへんやくにたちました。
　講演後の討論では活発な意見交換もできました。

SAM = Systolic Anterior Motion

Systolic anterior motion of mitral valveの略。

SAM(サム）は、心臓領域では、ダンサーの名前ではなく、僧帽弁の収縮期前方運動のことを指し、自然の状態で発生するものの代表として閉塞性肥大型心筋症で見られる現象です。これは心エコーのM-Modeで僧帽弁の動きをトレースしているときに収縮期に大きく僧帽弁の前尖と後尖の接合点を含む弁全体が心室中隔側にせり出し、左室流出路に狭窄を作る現象です。これによって、左室流出路狭窄によるLow Output Syndromeから全身の循環障害を呈すると同時に、機能的な僧帽弁逆流を生じます。

SAMを引き起こす最も典型的な病態は、閉塞性肥大型心筋症です。もともと心肥大によって左室流出路狭窄を生じている症例では安静時にもみられることがあります。機能的に発生するSAMとして、心肥大があり、それに加えてドブタミンなどのカテコラミンを加えて過収縮の状態で発生することがあります。機能的に発生するSAMとしては、心肥大、S字状中隔、ASH(Asymmetrical septal hepertrophy)に加えて、僧帽弁形成術後に発生する場合があります。

僧帽弁形成術では通常、人工弁輪を縫着して、後尖の縫縮を行うことで、僧帽弁後尖の弁輪が前尖側に近づかせます。これによって前尖と後尖の接合面が大きくなり、より逆流が起きにくくなるメリットがある一方、SAMが起きやすい状況が発生します。僧帽弁形成術後のSAMが発生しやすいのは、心肥大症例、小さい僧帽弁輪症例、左室収縮力の良好な症例などで、これにカテコラミン投与、脱水などが加わるとより発生しやすくなります。これによって、僧帽弁形成したのに、機能的な僧帽弁逆流が起きてしまう、循環障害が起きてしまう状態です。特に周術期は手術侵襲によって内因性のカテコラミンが高い状態になり、よりSAMを発生しやすい素地があります。

僧帽弁形成術後にSAMが発生した時の対処としては、カテコラミン使用の中止、ボリューム負荷で軽快するかみることで、これで軽快しない場合は僧帽弁置換へのConversionを考慮する必要があります。僧帽弁置換術は、僧帽弁後尖は中隔から離れる位置で固定され、これに伴い、前尖と後尖の接合ポイントも後尖側に移動することになり結果的にSAMは発生しなくなります。HOCMにおいて、著しいSAMでMedicalに制御不能な場合は僧帽弁置換術と左室流出路心筋切除を行います。

でんず、って知ってます？

　「でんず」って知ってますか？なんと、心電図のことを「でんず」、だそうです。

　25年もこの世界で仕事をしていますが、初めて効きました。見栄えがいい　⇒　ばえ～、プレセデックス⇒でっくす、みたいな感じでしょうか？

　なんでも省略することを好む日本人ですが、最近は語尾部分をとって省略するような時代なんでしょうか？今までの時代は頭文字や語頭部分を省略していることが多かった気がします。携帯電話⇒ケータイ　など。頭文字の省略はMICS=Minimally Invasive Cardiac Surgery　⇒ミックス　とか。

　医療界でもこうした呼びなの省略は普及しているようです。他にも変わった省略語はあるでしょうか？

　

やはり、カレーうどん

日本のカレー発祥の地、横須賀において、カレーライスにならんで、オススメのカレーうどん。ココナツ風味のスパイシーなカレーうどんは、休日にはバーガーやさん並みに行列ができることもあります。
渡りがに焼きカレーうどんも絶品ですが、焼きナスカレーうどんも焦がしベーコンがたまらなく美味しいです。
見た目と違って、クレジットカード、ペイペイや、d払いなど、キャッシュレス決済にも対応してます。

右房圧の高い状態での右房への操作と出血対策

　心臓手術中に右房からの出血の制御に難渋することが少なからずあります。特に右房の圧が高い状態では針孔からの出血が止まりません。弓部大動脈置換術などで動脈系の吻合部は全く出血がないのに、右房の針孔からの止血ができず、何時間も圧迫などで血が止まるまで待つ、または大量の凍結血漿や血小板製剤を必要とすることがあります。

　ではこうした右房圧が高い状態とはどういうときに起きるのかというと、一つは肺高血圧を伴う状態、心臓手術では多くの場合、左心不全に伴う肺高血圧です。たとえば僧帽弁形成をしたが僧帽弁逆流が高度に残存し、スワンガンツカテーテルで肺動脈楔入圧においてGiant V波がみられる状態や、左室流出路狭窄によって左室内圧、左房圧が上昇し、右心系の圧も上昇している状態。他に原発性に肺高血圧を合併している状態や、血管内ボリュームが多い状態などがこれにあたります。

　実際に出血している部位はカニュレーション部位や右房の縫合線、針先などで右房へ気を損傷した部位などの針孔です。こうした部位へプレジェットなどで着けた糸で追加針をしても、今度はその追加針の針孔から出血が止まらず制御不能の状態に陥ります。

　こうした出血への対策は、動脈系の出血に対する対処とは異なります。針糸では止血できないので止血剤を用いての圧迫が中心となります。右房切開縫合部の止血でまだ人工心肺運転中であれば、人工心肺側に血液を引いて右房圧を減圧させ、その間に追加針や止血剤などを使用して圧迫し出血が制御できてから人工心肺から離脱させることが重要です。また、脱血管刺入部の針孔の場合は人工心肺から離脱してカニューレを抜去してからでないと止血操作へ移ることができません。この場合は上記の人工心肺側へのボリュームを引くことは出来ませんし、出血による血行動態の悪化が懸念されます。出血量がある程度少なくなるまではプロタミンによるヘパリンの注射もできないため、なんとかして出血量を減らし、出血した血液はサッカーで吸引して送血管から体にもどす対処を継続しなければなりません。目安として毎分１００ｍｌ以下になってからプロタミンによる中和をするようにしています。通常、血液凝固はヘパリン投与下では全く起きませんので圧迫をしていても止血は得られません。この状態で役に立つのは水と反応して固まり、止血に寄与するハイドロフィット（マツダイト：テルモ®）です。他にバイオグルーなども患者さんの凝固能とは無関係に固まっていく基材ですが、バイオグルーの場合はすでに出血してる部位に使用しても止血は得られず、あくまでも出血予防として使用することになりますが、その後の無菌性の縦隔炎や吻合部破たんのリスクが上昇するため現在は使用していません。フィブリングルーの塗布もバイオグルーと同様に出血予防には有効ですが、すでに出血しているものに対しては無効です。他に、アリスタ、フロシールなどの止血剤もありますが使用して有効だった経験は一度もありません。圧迫したり狭いところに詰め込んで圧迫する基材としては、比較的安価なサージセルニューニットは有効です。最終的にサージセルニューニットは、術野に残してくると早期に解けて、膿瘍を形成したり縦隔炎のリスクが上昇すると言われますが、とりあえず止血が得られなければ手術そのものを終えることができないため、まずは止血優先です。体内に遺残させるのは最小限にする必要がありますが、それを棒状にかためたものを圧迫維持用に残留させて来る裏技を使うこともあります。

　そもそも、出血させるような右房の操作をしないという予防策、これが最も有効ではないか、と本日思いつきました。右房ー下大静脈脱血の一本のカニューレで脱血してる場合や右房切開しない症例においては、右房操作をゼロにするために最初から大腿静脈経由で右房脱血すれば出血することが基本的になく、術野もじゃまな脱血管がなくなるので有用ではないかと思われます。大腿動脈送血を併用するオープンステント挿入術などでは実際につかえるのではないかと思いました。今後は検討してみたいと思います。

向き不向きより前向き

先輩医師の格言：向き不向きより前向き

　自分がこの仕事に向いているか、向いていないかを悩んで進路を悩むよりも、自分がやってみたいと思う道であれば前向きに考えてその道に飛び込んでみた方が良い！

　先輩医師が後輩医師に対して、進路を心臓血管外科医になるのか、それとも他の診療科になるのかを悩んでいるときに、この格言をもって、心臓血管外科への道を決定させた「殺し文句」です。心臓血管外科医といってもいろんなタイプがあります。すべてがパーフェクトな医師などいませんので、その選んだ道の中で自分の能力を最大限に発揮できるようなタイプになればよいのです。細かい作業が得意なのか、診断能力が高いのか、ゆっくり段階を踏んで考えながら進むのが得意なのか、芸術的に直感で勝負するタイプなのか、統計処理が得意なのか、論文を書くのが得意なのか、人をまとめるのが得意なのか、癒しの言葉をかけるのが得意なのか、忍耐強く一つのことをやり遂げるのが得意なのか・・・・、なんでもいいのです。ただどの面を見てもパーフェクトに近い、究極の理想人間が実在するのも確かで、こうした医師は、業界のなかでも頭角を現すような仕事をしている人と思います。

　どんな人が心臓血管外科医に向いているのかなんてありませんが、手術のスキルに関しては若干、向き不向きということがあるのも事実ですし、その性格が手術にも現れれるのも事実です。しかし、経験の蓄積によってこれらのことはたいていクリアできます。

　自分が手術に関して、この人は向いている、と思う人というのは、一つ一つ整理整頓しながら着実に手技を積み重ねていくタイプです。また一つ一つの手技を丁寧に作りあげる職人タイプ。そして、周囲の人とコミュニケーションをとるのが上手なタイプです。こうした意味で、女性医師は心臓血管外科医に向いている人が多いと思うことは多々ありますし、こうした性格が自然に備わっている人は向いていると思います。ただこうした感じの医師はどの分野に進んでも絶対成功するタイプですので心臓血管外科医でなくとも、うまくいくはずです。

心臓血管外科医の夏休みと働き方改革

　心臓血管外科医ももちろん夏休みがあります。大学病院勤務時代には、Incomeが少ないけれども人出が多い分、診療体制の充実以外に、緊急対応を順番で担当するため確実に休める日が月に何日が認められていました。また夏休みも医局内の調整で２週間ずつ。
　一方、小所帯の病院では、緊急手術では常に全員集合。緊急手術が終わっても翌日の診療を休めるわけではありません。緊急の加算を維持するには、翌日の診療を休む必要がありますが年間の可能日数ぎりぎりで診療しているのが実情です。また夏休みは病院から３日与えられており、それに有給休暇を加えて約１週間の夏休みをとる感じにはなっています。
　今年の夏休みの初日は（一日だけの休暇をまずはとりました）、他の病院への手術支援で終わりました。その後の予定もあり、その予定の最中に緊急手術の連絡が入りましたが、幸い他のスタッフで対応可能となり、予定終了後に病院に様子をうかがいに行ったのみで済みました。
　こんな感じで、他病院への手術支援・指導は働き方改革の関係上、休暇を申請して行くことになっています。それによって休暇も消化できるということのようです。次の夏休み消化の一日も他病院の手術指導で消化予定です。

野分き

今回の台風(野分き)は横須賀通過しただけあって、甚大な被害があり、まだ復旧していない箇所も多くあります。

人工血管には弁はついていないんですか？

　大動脈疾患の講演のあとのフロアからの質問で、「人工血管には逆流防止弁はついていないんですか？」、こんな質問をいただきました。
　今まで考えたこともなかったので、はっとさせられる質問でした。

　そもそも人工血管は動脈のかわりとして使用するため、逆流防止弁はついていません。これは静脈には逆流防止弁がついているのに、動脈には逆流防止弁がついていないのと同じです。
　動脈の場合の血流が順行性に流れる仕組みとしては、収縮期は心臓の圧が直接伝わって順行性にながれ、拡張期は大動脈弁が閉鎖して逆流防止になるのと同時に弾性動脈の反射波で順行性に流れます。この流れの向き・パターンは、動脈の位置によってなかり異なります。大動脈弁に近い大動脈では、順行性の向きのみですが、末梢動脈になると、三相性になったりします。

　一方、静脈ではこうした心臓の収縮圧が流れに関与することはなく、心臓の吸引圧と筋肉の収縮による絞り出し効果などで心臓に向かって進んでいくため、重力に逆らって血液が心臓に帰るためには逆流防止弁が必要になります。

心臓は左にあるのにどうして右の胸を開けるんですか？

今週実施した右小開胸の僧帽弁形成術が終わり、ご家族に無事に終わったことを報告した際、「心臓は左にあるのにどうして右の胸を開けたんですか？」と質問されました。普段なんの疑問も感じないで診療している外科医にとって、はっとさせられる質問です。ご家族のかたは、「もしかしてこの医者、右と左、間違ってるんじゃねーだろーな？」という疑いの目を向けて来ます。絵を描いて説明し、納得いただけました。

こうした素朴な質問も、外科医にとって非常に考えさせられたり、新たなヒントが得られたりするので、かえって勉強になります。

麻酔科医のミクス見学

南極観測船のしらせが横須賀港に帰港しました。

今週は県外の病院の麻酔科部長の先生がﾐｸｽの見学にいらっしゃいました。循環器と呼吸器の専門病院のため、片肺換気の手術経験が多く、側方開胸で行うﾐｸｽ手術は麻酔科としては導入しやすい、ということでした。今月末にその病院の一例目のミクス手術にお手伝いにうかがう予定です。

Ｇが頭文字の昆虫

患者さんの衣服からＧで始まる黒い昆虫の子供が数匹パラパラって落ちてきたのを看護師さんに目撃された患者さんの心エコーを依頼されて実施したことがあります。その患者さん、きょうぶれんとげんを撮影するために、衣服を脱いだときもパラパラ数匹落ちてきたそうです、

まだ、衣服などにそのＧがまだ残っていたらと思うと、気が気でない感じで、患者さんのからだとの密着度が高いエコー検査を行いました。幸い、その昆虫と遭遇することはなく、検査は終了したのですが、検査に同席していた看護師さんの話では、患者さんの体から出てくるところは見られなかった代わりに、その患者さんの持ってきた大きなバッグの中から複数のＧが出てきて、散開していったそうです。数匹は、その、看護師さんが処分したそうで、数匹はとりにがしてしまったそうで、殺虫剤のスプレーをそこかしこに散布していました。

それを聞き、患者さんのバッグの中を患者さんと一緒に調べましたが、見る限り、もうＧはいませんでした。糖尿病性網膜症のため小さな虫は見えなそうでした。

こうした患者さんの生活背景とはどんな感じなのか？医師としては生活背景を考慮しての最適な治療を考えることが重要です。

奥さまがなくなってから独居。マンションの二階に住んでいるそうです。これだけの情報ですが、衣服やバッグの中にＧが複数いる環境は、明らかに屋内はゴミ屋敷です。部屋に充満したゴミの中で繁殖しているため、バッグや衣服に常時入り込んでいるのです。

糖尿病のコントロール不良で、低左心機能の患者さん、自分一人では生活環境を変えることが困難なため、やはり、第三者が介入すべきです。そのアドバイスまで一回の診察、検査では到達できず残念でした。

冠動脈バイパス術に使用する大伏在静脈の内視鏡的採取：Vasoview

　冠動脈バイパス術に使用するグラフトとして未だに大伏在静脈の使用は非常に使いやすいため広く使われています。
　この採取方法として一般的には、大伏在静脈に沿った長い皮膚切開で採取することが多いのですが、特に下腿は皮膚の縫合不全やリンパ瘻などが起きやすく、より小さい創で採取する方法として内視鏡的採取があります。
　専用のデバイスとして、Vasoview（Getinge社）と、バードサフ（TERUMO社）があります。発売されてから10年以上経過していますが、保険召喚されないために使用している施設の持ち出しになり、普及していません。横須賀市立うわまち病院および関連施設では、下肢の閉塞性動脈硬化症や透析患者など、特に総省治癒に問題がある可能性の高い患者さんに限定して使用しています。定価22万円で納入価が18万円強とは、90万円の手術手技料に対して高額です。やはり限定して使わざるを得ません。
　それでも手術のクオリティがもっとも大事であると信じているため、必要な症例では持ち出しが大きくても使用していきます。

AFIRE試験 冠疾患に対するDOACの有用性

　心房細動に対する抗凝固療法が必要な患者さんが冠動脈病変を合併している場合、抗凝固療法に加えて、抗血小板薬を投与されていることが現在はほとんどです。
　AFIRE試験はこうした心房細動と冠動脈病変を合併した患者さんに対して、リバロキサバン（Xa阻害剤）のみ処方するのか、リバロキサバン+抗血小板薬を投与するのかを比較した、日本人を対象に行われた大規模臨床試験です。
　この試験の結果、リバロキサバン単独投与のほうが、生存率、心事故率、出血性合併症率、ともにリバロキサバン単独投与のほうが有意に有利であることが示されました。

　抗血小板薬重視の今までの常識が覆され、今後の処方事情に大きく影響する研究結果となりました。