ARNI ついに日本でも発売

https://blog.goo.ne.jp/gregoirechick/e/610adf008d001b1a743ed7e14fc9b962

　昨年の１１月９日のブログに記載したARNI　=angiotensin receptor neprilysin inhibitor（アーニー　と呼ぶそうです）はいよいよ日本でも薬事承認され、この秋にも発売されることになりました。海外ではその心不全治療効果の優位性が認められ、非常に多くの患者さんで使われているそうです。このお薬は、商品名はエンレストといい、ネプリライシンという酵素を阻害するサクビトリルという薬と、アンジオテンシン１の受容体拮抗薬であるバルサルタンの配合体で、内服すると体内でそれぞれの薬に分かれて作用するものだそうです。
　ネプリライシンという酵素は、心不全治療作用のあるナトリウムペプチドファミリー（ANPやBNPなど）の分解酵素で、この酵素をサクビトリルが抑制することで、血中のBNPなどの濃度が上昇、または長時間作用するようになって、心不全治療効果を増強する目的に研究が進みましたが、実はサクビトリルだけを投与すると、AT1受容体が増加して、これが心不全治療効果を減弱してしまうため、期待するような心不全治療効果が出なかったそうです。そのため、選択的AT1受容体拮抗薬であるバルサルタン（ディオバン）と組み合わせることで心不全治療効果を増強することが可能となった薬剤だそうです。
　レニン・アンジオテンシン系の抑制は心不全治療効果がある、ということで、世界的にアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬＝Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor）の使用がガイドラインでも認められ、実際にエナラプリル（レニベース）が推奨されていますが、初めてこのARNI（エンレスト）は大規模臨床試験で、エナラプリルの効果を２０％上回ったそうで、今後の心不全治療の基本薬となりそうです。ACE阻害薬との配合体を作ることも研究されてきましたが、これだと下肢浮腫などのACE阻害薬の副作用が強く出るために、ACE阻害薬ではなくAT1受容体拮抗薬（ARB＝Angiotensin Receptor Blocker)との配合体が選択されたそうです。
　海外での市場規模は既に２０００億を超えており、内服薬としては上位にくる薬剤になりそうです。
　特に低左心機能の心不全患者さんの寿命を延長するとともに、心不全再入院を減少させることが期待されます。

ワニ につき、取り扱い注意

　先日送られてきたクール宅急便、「ワニにつき、取り扱い注意」と表記されていました。
　ワニをクール便で送ってくるのは、実はワニ肉ではなく、ラベルの一部が取れてしまっていて、実際は「ウニにつき、取り扱い注意」でした。
　北海道からのふるさと納税からのお礼の品です。
　

オオバコは気管支喘息や咳に有効

　オオバコって野草をご存知でしょうか？筆者も聞いたことがある、という程度でしたが、実家の父親の咳止めとして、これを煎じた液体を飲むとすごく落ち着くということで、毎日飲んでいるそうなのです。
　オオバコって子供のころ、花をつけている部分の茎をつかって、いわゆる草相撲をして遊んだものです。実家の周辺では、最近はオオバコがなくなって採れなくなったらしくお願いされたため、横須賀周辺で探していたところ、うみかぜ公園内にたくさん生えていたので、とりあえず採れるだけ採って洗い、送りました。
　ネットで検索したところ、オオバコは喘息に有効、ということがわかりました。気管支拡張作用があるのでしょうか。毒キノコを使った民間療法をしているおじいさんから、オオバコの効用を聞いて試したら実際に効果があったそうです。

　そのあと、山菜を採ることを生業としている知人、複数から大量に頂いたそうで、横須賀から送ってあげる必要はなくなりました。

Launaのヨコスカバーガー、なんと587ｇ

　ネイビーバーガーで町興しをしている横須賀では、各店舗が特徴あるハンバーガーを作っています。
　特に横須賀中央の１６号線と中央通りのT字交差点にある、「Launa」のヨコスカバーガーは何といってもその大きさが特徴です。大人の顔くらい大きいハンバーガー、直径２０ｃｍ近くになり、ずっしり感じるその重さを計ったところ、なんと587ｇありました！カロリーは１０００キロカロリーを超えているのではないでしょうか。さすがに食べ応えありました。最近出来たコースカベイサイドビレッジの２階のマルシェでも購入することができます。

ディアペイシェント ＝ 横須賀を舞台にしたNHK医療ドラマ

海の見える街にある病院を舞台にした、貫地谷しほり主演のNHK医療ドラマ「ディアペイシェント」が始まりました。この海が見える街として横須賀中央地区がロケで使用されました。ロケで実際に使われているシーンは最初の２回しかまだ見ていませんが、
①　横須賀の海沿いの夜景（写真参照）　＝　サンコリーヌタワー横須賀中央駅前の屋上から撮影
②　バーの女性から、ヒモの男性がお金をせびる（奪う）シーン　＝　若松マーケット
③　病院の食道での食事シーンや、食道周辺でのシーン　＝　横須賀共済病院の食堂
などです。
　このドラマのロケはキメラになっていて、横須賀以外の土地で撮影されたシーンもたくさん出てきますが、このシーンを一つ一つ慎重に見て、どれが横須賀なのかを見極めながらドラマを楽しむ、というのも、このニューライフ＝新しい生活様式下でのドラマの楽しみ方の一つです。というのも、ドラマの撮影自体が非常に難しくなったこの時代、一つ一つの貴重なシーンを十分視聴者も楽しんでいく必要があります。
　筆者は医療ドラマに関しては最後のエンドロールもすべて目を通していますが、そうすると知っている病院がロケに使われていたり、知人がドラマの監修や医療指導をしていたり、ということが多々あります。友人が手術のシーンの手タレをしたりしていることもありましたし、また、別の友人にはドラマの台本を渡されて内容について相談されることも過去にありましたが、そうした細かいところまで見ると、ドラマを十二分に楽しむことができます。
　外出を自粛しなければならないこの時代、自宅内で何気なく見ているドラマの時間を最大限有意義に使いたいものです。

ZOOMでのカンファレンス

　横須賀の心不全治療を考える講演会が今はやりのズーム形式で開催されました。最初の試みとして、こうしたローカルな講演会やカンファレンスもウェブ上で今後も行われていくのかもしれません。
　今後の予定として、入局希望者への説明会をズームで行う企画が本日あり、また、依頼されている講演もズームでお願いしたいと依頼されたり、最近はこうしたリモートで実際に行われる機会が多くなりそうです。
　学会出張も自宅へ出張する、という形式が多くなり、出張費の大幅な抑制になりそうです。毎年の出張費が年間の上限を超えていたのが、今年は限度内で収まりそうです。
　これもニューライフ、新しい生活様式の一つと言えそうです。

日本人のおもてなしの心 ＝ 食堂でのマスク用のビニール袋

　日本人はお客様をいかにおもてなしして喜ばせるか、という美学があります。
　そうした美学を競うような面が日本人の心として今も息づいている、と感じる瞬間、みなさんも感じることがあると思います。

　先日入店した食堂では、入店してまず、最近の客はみなマスクをして入ってきて、それを脱いで食事をするため、席につくとマスクを入れるビニール袋を渡されました。自分の靴を持って入るお店の場合は靴を入れるビニール袋を渡されたり、店内が汚れないように雨の日は入り口で傘袋に傘を入れて入店するように、マスクを一時的に入れるマスク袋を客に渡していたのを見て、こんなところにも日本人のおもてなしの美学が表れている、と実感させられました。
　さすが地方のお店として成功し、都内、しかも恵比寿に支店を出すだけの実力のあるお店と思いました。もちろん、店内のサービス、味、量ともに最高でした。このお店、次に行ったときに混んでいてほしくないので実名は控えさせていただきます。

新しい生活様式で良かったこと：COVID-19下のNew Life

　COVID-19下のNew Life＝新しい生活様式では、日常的に外出時はマスクをするようになり、今や道ですれ違う人の9割以上がマスクをしています。夏は暑苦しいので、装着するのは不快でもありますが、これによって最も良かったことは、横須賀で多い歩きたばこする不謹慎な人間が大幅に減ったことです！！このままたばこの国内消費量が激減して欲しいです。

　残念ながら、路上喫煙禁止にもかかわらず横須賀中央駅まで立ち止まって喫煙している人が未だにいるのは残念なことです。これを減らすためには、まずは路上喫煙禁止の場所でたばこを販売することを禁止するしかありません。
　喫煙する人は他人に迷惑をかからないところで吸って欲しいのですが、たばこを吸っていること自体が、その人が他の人よりも何倍も病気になって社会に迷惑をかけている現実を考えるとたばこ自体が世の中から無くなるしかないと思います。少なくとも他の先進国並みに値上げする必要がありますが、残念ながら日本の政治家にはその力も考えも欠如しているようで残念なことです。

大動脈解離手術におけるダブルバレル吻合

　大動脈解離において人工血管置換術を行う際は、通常は本来の血流路である真腔に血流が通るように吻合し生理的な血流を維持することが通常ですが、下行大動脈置換術や胸腹部大動脈置換術の際の末梢吻合では、偽腔から腹部分枝や腸骨動脈から血流が還流されている場合があり、この場合は真腔と偽腔の両方に血流を流す必要があります。この場合の末梢側吻合は解離によって形成されたフラップ（Intimal Flap）を一部切除し、真腔部分は全層、偽腔部分は外膜だけをつかって人工血管と吻合します。こうした吻合方法をダブルバレル吻合といいます。
　実は筆者は長い間、勘違いしていて、このバレル、という言葉、一般的には桶とか樽という意味の英語で、どうして二つの樽なのか、疑問でした。英語の試験では、a barrel of beer ＝ビア樽、や原油価格の基準である、１バレル＝５０ドルなどという時にお目にかかります。しかし、このバレルには違う意味があり、銃身という意味もあるそうです。すなわち、二つの銃身を持つ銃のことをまさにダブルバレル、と呼んでいるのです。二連銃といったり二重銃身といったりするようです、写真にあるような銃身、引き金とも二つあるような、よく西部劇で使われているものは、Double barrel shotgunで、まだ弾丸の争点が連続的に銃で可能になる前の時代、次の銃弾の発射までに時間がかかる為、需要がありました。またこのダブルバレルにはパイレーツオブカリビアンに出てくるようなピストルタイプもあります。いずれにしろ、銃の発展の過程で一時的に使われた系統の銃で、そのあと、回転式の銃弾争点装置であるレボルバーや、明治維新の頃に出現したスペンサー銃などマガジンに銃弾を装填できるタイプで現在の主流の銃が出現して、戦争ではその必要性は少なくなったといってもいいと思いますが、現在もクレー射撃では縦並びのダブルバレルが使われていたり、また護身用でポケットに入るようなピストルにもこのタイプのものがあります。また、ノスタルジーの感覚からか、いまだにこのダブルバレル、人気の銃のようです。

　先日いった博物館で、戦地で発掘されたものの中にダブルバレルショットガンを見つけ、感慨深いものがありました。
　ちなみに、ダブルバレルで吻合する、ということはよく心臓血管外科医では耳にする言葉ですが、誰一人として上記の内容を教えてくれた先輩はいませんでした。常識だったのでしょうか？

派遣の品格：病院内で職員に新型コロナウィルスが発生しても派遣の場合は・・・

　病院内で仕事をしている職員に新型コロナウィルスの感染が発生しても、その職員が派遣職員の場合は病院として公表しない、という事態が発生していると聞きましたがほんとうでしょうか？まるで派遣社員を軽んじるトレンディドラマみたいですが、その後の職場としての対応も差があるのでしょうか？確かに病院内で感染クラスターが発生しない限りは、大きな社会問題として取り上げないのかもしれませんが、病院側の立場と､かかってしまった人の立場が一致していないことに違和感を覚えます。過度に敏感になっているこの時期にこうした話を聞くのは動揺してしまいますね。

冠動脈病変のプラーク退縮と冠動脈バイパスの開存

　冠動脈バイパス術におけるグラフト（バイパス血管）の開存率は、長期的にはやはり内胸動脈が最も優れており、その他の下腿の静脈や右胃大網動脈、橈骨動脈などはほぼ同等とも言われています。これは全く同じ条件下で比較した場合はそうなのかもしれません。しかしながらこれは外科医のグラフト選択には有用であっても、リアルワールドでの開存率はグラフトの種類以上に、圧と血流の関係が大きく左右する場合もあります。すなわち狭窄度の強い病変血管にバイパスした方が流量が得られ、その血流量が多い方が長期の開存が期待できます。また、バイパスした血管の還流域が大きい方が大きな流量が得られ、これもまた長期開存が期待できる状態と言えます。

　さて、昨年から供血性心疾患の二次予防（冠動脈ステント挿入後や冠動脈バイパス術後の再発予防）のガイドラインが改訂され、より強力にLDL低下治療を実施されることが多くなり、実際に冠動脈プラークの退縮（リグレッション　＝　Regression）が発生することが期待されています。冠動脈バイパス術後のTarget血管もこれによりプラークの退縮がおきた場合、Native(本来の血管）の血流が増えてバイパス血管が閉塞することが懸念されます。何例か冠動脈バイパス術後のグラフト閉塞または狭小化した症例で、冠動脈プラークのリグレッションが原因と思われる症例を最近数例証明しました。

心臓手術の既往のある大動脈解離

　急性大動脈は命にかかわる疾患で、その場ですぐ救命手術をしないと命を助けることができない疾患の代表です。心臓血管外科の診療での緊急手術で最も多い疾患も、おそらくどの施設においても急性大動脈解離でしょう。では、過去に弁置換術など心臓手術を行ったことのある患者さんに急性大動脈解離が発症した場合はどうでしょうか？

　急性大動脈解離の死因の約７割は大動脈の破裂に伴う心タンポナーデと言われています。しかしながら心臓手術後は、心嚢内が癒着しているので大動脈からたとえ出血してもその出血が心嚢内を充満して心臓を圧迫する心タンポナーデにはなりません。すなわち、大動脈解離を発生しても７割の死因と言われる心タンポナーデにはならないので保存的に手術しないで治療しても死亡する可能性は低いということになります。過去に経験した心臓手術後の大動脈解離の症例はすべて、大動脈弁置換後の患者さんでした。それを考えると、心タンポナーデにはならないうえに、過去の大動脈切開のラインで解離の進展が止まり、大動脈基部＝バルサルバ洞でまで解離が進展する可能性が低く、また大動脈弁置換されているため、大動脈解離のバルサルバ洞への進展が理由で発生する大動脈弁逆流が発生しません。こうして、発症後死因となる９割の病態が起こらないのが、大動脈弁置換術後の大動脈解離といえます。この辺のことも含めて教育がさらに必要と最近実感しました。

　初回の大動脈弁置換術の時に、あとで大動脈解離をおこさないかどうか検討し、必要があれば積極的に上行大動脈置換を併施することによって対処できます。

　最近当院へ搬送された大動脈弁置換術後に発症した大動脈解離の患者さんも、まずはワーファリンの効き目が切れるまで降圧管理を厳重にしてICU管理歳、発症４日目に緊急手術を行いました。

　過去の手術歴のある患者さんの新たな大動脈解離に関しては治療のタイミング、スケジュールが大事です。

僧帽弁手術後左室破裂に対する圧迫止血で最も有効な止血方法は？ ⇒ハイドロフィット

　僧帽弁手術で最も恐ろしい合併症はやはり、左室破裂です。これは人工弁や人工弁輪を固定するために僧帽弁輪にかけた糸を支点に左室心筋の一部が裂けて、そこから左室の外に大量に拍動性出血を起こす合併症です。僧帽弁置換術の約１％に発症すると言われ、小柄な高齢女性に起こしやすいとも言われています。一度発生すると死亡率は50-70％とも言われる、心臓手術で最も外科医が恐れる合併症です。
　万が一発生した場合の止血方法は二つあります。
①　縫着した僧帽弁位の人工弁をはずして、左室の内部から裂けた部分にパッチをあてて止血する方法
②　出血部位を左室の外から用手的に圧迫して止血する方法
　このいずれかです。

用手的に圧迫して出血が制御できる場合は、心臓を動かしたまま人工心肺を離脱して、カニューレ類を抜去し、ヘパリンを中和して圧迫を継続し、出血が治まるのを待ちます。
この際、最も有効な止血剤は、圧倒的にハイドロフィット（マツダイト）です。この一見セメダインのような止血剤は水と反応して固まるので、ヘパリン投与下でも固まって止血することが出来る唯一の止血剤です。他の種々の止血剤は基本的に凝固因子が働くのを主に助ける役目なので、ヘパリンを中和してからでないと有効ではありません。人工心肺補助しながらハイドロフィットで止血の目途をつけて、出血量を測定してから安定した状態で人工心肺を離脱する、という止血が理想的です。

小池都知事二期目

　新型コロナウィルスパンデミックの最中の都知事選。なにもこの時期に選挙をしなくても、と思います。他のイベントも延期になっているなか、オリンピックでさえも延期となっているのに、感染の爆心地である都知事選を延期する権限は都知事にはないのでしょう。選挙管理委員会や議会ではそうした議題は起きなかったのでしょうか？
　それでも小池都知事が続投することを圧倒的多数の人が指示していることが数字であらわされたようで、まだまだ日本人も捨てたもんじゃない、ということを証明されました。今回の選挙でもJokerのような立候補者が出現していましたが、そうしたババに投票してしまう人が３０代、４０代という大人のなかにもたくさんいることに危機感を覚えます。なにはともあれ、小池都知事には引き続き新型コロナウィルスへの対応やオリンピックをどうするか、というようなとてつもない重要課題に取り組んでいってもらいたいと思います。

　

心臓血管外科医局説明会

　心臓血管外科医を目指す若手医師、医学部学生に対して、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科を含む自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科医局のグループは国内の心臓血管外科教育施設の中でも屈指の経験数を獲得でき、ハイレベルな教育チャンスを獲得できます。
　横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では現在独自の医師採用は行っておらず、同じグループ内で他施設の教育機会の中で国内でどの施設よりも早期に一人前の心臓血管外科医になることができる、自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科医局での採用からのチームで構成する方針としています。
　筆者も自治医科大学卒業後秋田県のへき地勤務を終えたあとに９年目から新たに心臓血管外科医のトレーニングを開始し、５年間レジデント、チーフ、病棟医長などの修練期間後に３７歳で湘南鎌倉総合病院心臓血管外科部長としてグループ内の関連施設の責任者として診療をする機会が与えられました。スタートが遅れたとはいえ、当時の国内主要施設の心臓血管外科部長として国内最年少であり、病院内の診療科部長としても最年少の機会を与えられることになったのは、自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科医局でのトレーニングで多くの執刀機会をさせて頂いたことが礎になったことに他なりません。その後の関連施設部長も他の医局よりも早く医局員が３０代で独り立ちしていく医局として多くの医局員を世に輩出してきました。
　この、自治医科大学さいたま医療センター心臓血管外科のオンライン医局説明会（Zoom)が７月３０日に行われます。
　興味のある医師の方は是非、ご参加ください。

http://www.jichi.ac.jp/ocvs/wp/wp-content/uploads/2020/07/自治医科大大学附属さいたま医療センター　医局説明会.pdf