艦載機を満載した新たな原子力空母カールビンソンが横須賀港に入港しました。定時配備されているロナルドレーガンおよび空母打撃群がアフガニスタン沖に展開しているため、その穴を埋めるためにおそらく一時的な配備となっています。
空母が動くところ、初めて見ましたが、自衛隊の艦艇に比較すると意外と速かったです。
基地から外出が禁止されているためか、横須賀市内に外人があふれ出ている印象はありません。お酒も飲めないので、基地外に出る意味がないのかもしれませんが。
艦載機を満載した新たな原子力空母カールビンソンが横須賀港に入港しました。定時配備されているロナルドレーガンおよび空母打撃群がアフガニスタン沖に展開しているため、その穴を埋めるためにおそらく一時的な配備となっています。
空母が動くところ、初めて見ましたが、自衛隊の艦艇に比較すると意外と速かったです。
基地から外出が禁止されているためか、横須賀市内に外人があふれ出ている印象はありません。お酒も飲めないので、基地外に出る意味がないのかもしれませんが。
新型コロナウィルスパンデミックが猛威を振るっています。各病院においては一部病棟を閉鎖して医療資源を新型コロナウィルス患者への対応に注力しているところも多く、横須賀市立うわまち病院も例外ではありません。早期に手術が必要な患者さんには特に緊急には即座に対応する半面、待てる患者さんに関しては１０月くらいの手術予定で日程を相談しています。
特に横浜、川崎地区の感染爆発地域では緊急以外の手術ができないところが多く、緊急手術もできないという状況も今後起こりえます。横須賀市立うわまち病院は横須賀市の地域の患者さんを最優先に対応しますが、市外の急を要する患者さんに関しては可能な限り対応していく予定です。
特に横浜、川崎地区の感染爆発地域では緊急以外の手術ができないところが多く、緊急手術もできないという状況も今後起こりえます。横須賀市立うわまち病院は横須賀市の地域の患者さんを最優先に対応しますが、市外の急を要する患者さんに関しては可能な限り対応していく予定です。
冠動脈バイパスなどにおいては血管吻合が手術手技として最も重要で、その血管吻合は通常、その形態からかかとの部分（ヒール＝heel）から縫い始め、側面（サイド＝side）、つま先（トウ＝toe）、反対側の側面（ジ アザー サイド＝the other side）の順に進めます。吻合部の形態にはheelとtoeの運針が最も重要と言われています。
さて、先日の冠動脈外科学会で、toeのことをトゥゥ（túː）と発音しているひとが数多くいて非常に耳障りでした。toeの発音は、トウまたはタウ（tóʊ(米国英語), tˈəʊ(英国英語)）であり、決してトゥゥでありません。too, twoの発音と完全に勘違いしてる誤りです。秋田出身の筆者がいうのもどうかとおもいますが、地方出身者だからといってこのように訛るのもおかしいと思います。お医者さんは世界におけるもっともインテリジェンスの高い資格であり、その中でも心臓血管外科医は知的かつ技術的レベルの高い診療科なのですから、正しい発音を心がけるのも重要なのではないかと思います。トゥゥと発音している人の発言を聞いて、耳を疑ってしまい、今まで自分の知識が間違っていたのかと思って、すぐに発音記号をネットで確認してしまいました。
サッカー回しとは、サッカーボールを回すという意味では無く、人工心肺の吸引装置＝サッカー（Sucker)から吸引された血液を送血路もしくは脱血管から患者さんの体に返血して、出血した血液ロスを補う方法です。この人工心肺による機構によっていくら出血しても出血した血液がからだに返るため外傷や大動脈破裂などの大量出血に対して有効な手段です。このサッカー回しをして循環を保っている間に、止血をしたり、人工心肺をセッティングを完成し、循環停止として止血や人工血管置換をすることで初めて救命への糸口をつかめると言うことになります。
サッカー回しをする経験は心臓血管外科医にとってもそう多いモノではありませんが、筆者の経験では
①急性大動脈解離における大動脈破裂
②腹部大動脈瘤における人工血管置換術中の出血
③心臓手術中の予想外の部位からの出血で止血が困難な場合
などで、時々経験し、このサッカー回しのおかげで命を助けることが出来たということが何度かあります。
サッカー回しをする経験は心臓血管外科医にとってもそう多いモノではありませんが、筆者の経験では
①急性大動脈解離における大動脈破裂
②腹部大動脈瘤における人工血管置換術中の出血
③心臓手術中の予想外の部位からの出血で止血が困難な場合
などで、時々経験し、このサッカー回しのおかげで命を助けることが出来たということが何度かあります。
大動脈弁に感染性心内膜炎を発症し進行すると弁輪にまで感染が波及し弁輪部膿瘍を形成する場合があります。多くは僧帽弁との共通弁輪＝Aorto-Mitral Curtainに膿瘍を形成し、僧帽弁前尖を破壊したり、左心房に異常なシャントを形成したりする場合があります。ここまでくると通常の大動脈弁置換を行っても感染部位を除去できず高率に感染の再燃が起きてしまい、救命することは困難です。感染性心内膜炎の手術の基本は感染部位を除去、掻把する必要があり、この病態に対する究極奥義はやはりManouguian手術です。
Manouguian手術手術はもともと弁輪拡大術式の一つで、Aorto-Mitral Curtainに向かって弁輪を切離し、人工血管や牛心膜、自己心膜などで弁輪を補強した分が弁輪拡大される術式です。この弁輪を切離する部位の感染の弁輪部膿瘍を形成していることが多いので、弁輪部膿瘍を切除したあとの再建が感染性心内膜炎にも応用できるというものです。オリジナルの術式は僧帽弁置換を伴いませんが、感染性心内膜炎の場合は感染巣を完全に除去するために切開切離するために僧帽弁置換が必要になることが多くなります。
僧帽弁前尖を完全に切除するとともに、切開線を大動脈切開線を無冠洞を超えて左房上壁に切り込み、左房上壁から大動脈切開部を船形に切った人工血管でパッチ形成閉鎖すると同時にこの人工血管の中央部の帯状のTransitional Zoneに僧帽弁輪、大動脈弁輪を置くもので、この二つの弁輪の間に5-6ｍｍのTransitional Zoneを置くことで二つの人工弁の弁輪の干渉を防ぎます。このTransitional Zoneの固定部位がしっかり自己組織に固定されることが出血を予防することで非常に重要で、ここがこの手術の肝です。しっかり縫合して出血を予防するために糸掛け、結紮の順番も重要です。
なかなかイメージがつかないという人も多いのですが、実際の手術イラストを自分で描いてみて初めて理解できる場合も多いので、術前や、手術を実際に見たり行った後にイメージを考えながらイラストを描いてみることがおすすめです。
筆者は昨日の他病院での緊急手術のお手伝いで参加した症例で４例目です。前任地自治医科大学附属さいたま医療センターでは１万例の心臓手術の中で３例しかなく、その３例とも手術に入った心臓外科医は筆者しかおりません。一例は自分で執刀し、忘れられない手術の一つです。幸い全症例が救命されました。２０年の心臓外科人生で４例の遭遇なので５年に一度の割合でしか遭遇しない手術かもしれませんが、外科医によっては一生に一度しか見ない、もしくは一度も遭遇しない手術かもしれません。その意味で、この手術が心臓外科医にとっては「究極奥義」なのです。
心臓胸部大血管手術の二回目、再手術は縦隔内の癒着が起こるためリスクも高まり、手術時間も長くなります。癒着の程度は患者さんにもよりますが、初回手術後１～３か月程度は最も癒着が高度になる時期になります。かなり昔ですが、消化器外科の上級医に癒着の程度は三週間、三か月、三年を境にだんだん軽くなる、と習ったことがあります。
癒着をすることで、そい癒着を剥離する場合は出血する、正常組織を破壊するリスクがあります。特に胸骨を再切開する場合に大動脈を損傷してしまうと、大量に出血し、人工心肺で返血しても追いつきません。この場合はとりあえず出血を制御しながら、人工心肺で全身を冷却し、循環停止とすることで血流を止め（低体温循環停止）、その間に出血部位を修復する、剥離をすすめて大動脈遮断するなどの処置をする必要があります。循環停止できる時間にも制限があるため短時間に出血を制圧する必要があります。大動脈の手術には循環停止して現場に突入する勇気が必要とされる手技です。まるで心臓血管外科に置ける落下傘部隊です。こうした男らしさが求められる場面が多い大動脈手術は若手のドクターに人気があるのは理解できます。
他の損傷の可能性のある部位は壁が薄くて損傷しやすい右房や胸骨直下にある右室です。右房や右室の出血の場合は、人工心肺を装着していればサッカーで吸引して送血路から返血する、いわゆる「サッカー回し」で対応できます。静脈系に返血しても有効な場合が多いです。動脈系の血行胴体がこれで維持でき、また右心系を虚脱できるので剥離が容易になり、安定した状態で剥離をすすめることが出来ます。
こうした再開胸手術における副損傷に対して人工心肺は有用な武器になります。再開胸する際には即座に人工心肺が装着できるように大腿動静脈を同時に確保しながら胸部操作する必要があります。当院のように人数がいる習熟したチームでは同時進行が可能ですが、多くの施設のように二人で手術しているような施設では最初にアクセスルートを確保してから胸部操作に向かう必要があります。
胸骨再切開において、前回手術で心膜を閉鎖しているかどうかで損傷のリスクが変わってきます。前回手術記録で心膜を閉鎖しているかどうかの情報は有用です。施設によっては心膜を閉鎖しないところもあるので、自施設で再手術する場合はいいのですが、その情報が判明しない場合もあります。
そういった情報、術前検査の情報を統合したうえで、戦略的に挑む必要のある再手術は心臓外科医の総合力が試される治療です。
一昨年から弁膜症の再手術においては１.５倍の手術手技料の加算が認められるようになりましたが、大動脈手術や冠動脈バイパス術後の再手術に関しては保険上の加算が認められていません。また先天奇形の再手術に関しても然りです。技術、資源の投入が必要な治療に関してはやはり保険上の加算を認めるべきであり、これが外科医の技術を評価するということにつながるとおもいます。
癒着をすることで、そい癒着を剥離する場合は出血する、正常組織を破壊するリスクがあります。特に胸骨を再切開する場合に大動脈を損傷してしまうと、大量に出血し、人工心肺で返血しても追いつきません。この場合はとりあえず出血を制御しながら、人工心肺で全身を冷却し、循環停止とすることで血流を止め（低体温循環停止）、その間に出血部位を修復する、剥離をすすめて大動脈遮断するなどの処置をする必要があります。循環停止できる時間にも制限があるため短時間に出血を制圧する必要があります。大動脈の手術には循環停止して現場に突入する勇気が必要とされる手技です。まるで心臓血管外科に置ける落下傘部隊です。こうした男らしさが求められる場面が多い大動脈手術は若手のドクターに人気があるのは理解できます。
他の損傷の可能性のある部位は壁が薄くて損傷しやすい右房や胸骨直下にある右室です。右房や右室の出血の場合は、人工心肺を装着していればサッカーで吸引して送血路から返血する、いわゆる「サッカー回し」で対応できます。静脈系に返血しても有効な場合が多いです。動脈系の血行胴体がこれで維持でき、また右心系を虚脱できるので剥離が容易になり、安定した状態で剥離をすすめることが出来ます。
こうした再開胸手術における副損傷に対して人工心肺は有用な武器になります。再開胸する際には即座に人工心肺が装着できるように大腿動静脈を同時に確保しながら胸部操作する必要があります。当院のように人数がいる習熟したチームでは同時進行が可能ですが、多くの施設のように二人で手術しているような施設では最初にアクセスルートを確保してから胸部操作に向かう必要があります。
胸骨再切開において、前回手術で心膜を閉鎖しているかどうかで損傷のリスクが変わってきます。前回手術記録で心膜を閉鎖しているかどうかの情報は有用です。施設によっては心膜を閉鎖しないところもあるので、自施設で再手術する場合はいいのですが、その情報が判明しない場合もあります。
そういった情報、術前検査の情報を統合したうえで、戦略的に挑む必要のある再手術は心臓外科医の総合力が試される治療です。
一昨年から弁膜症の再手術においては１.５倍の手術手技料の加算が認められるようになりましたが、大動脈手術や冠動脈バイパス術後の再手術に関しては保険上の加算が認められていません。また先天奇形の再手術に関しても然りです。技術、資源の投入が必要な治療に関してはやはり保険上の加算を認めるべきであり、これが外科医の技術を評価するということにつながるとおもいます。
MICS-CABGの標準化においては内胸動脈の採取が最も基本となる手技になります。特に両側内胸動脈を採取することが出来れば、末梢吻合は正中アプローチよりも前壁、側壁領域においては難しくない場合が多いので、より普及が広まるものと思われます。
この内胸動脈採取においてはリトラクターによる視野の確保さえできれば決して難しいものではありません。特に両側内胸動脈採取は日本国内で菊池慶太先生や坂口太一先生、吉田茂彦先生らが数多く実践しており、このクオリティは世界をリードしているものと思います。それぞれの手技のエッセンスはこれから学会などを通じて広まっていくものと思われますが、一番の重要なポイントはリトラクターによる視野確保です。
筆者は開胸器にかけた吻合用のスタビライザーで視野確保を試みてきましたが、開胸器に固定することで安定した視野の固定は可能な一方、アームを反転して術野までもっていくにはどうしても長さが特に奥の方は足りなくなり、また術者の操作と器具のファイティングも起こってしまいます。左内胸動脈にはこれで充分でも症例によっては難しい症例もあり、特に右内胸動脈採取には制限が大きいです。
この分野の第一人者である菊池慶太先生の推奨はOctopus NUVOというMICS-CABG専用のスタビライザーを使用することです。これは胸壁もしくは剣状突起下の上腹部から胸腔内に貫通して誘導し、貫通点とアームホルダーの二か所で固定することで安定した視野確保が可能です。先端には吸引式のスタビライザーがついているので、視野確保してグラフト採取した後は末梢側吻合の時にそのまま使用可能です。難点はコストです。MICS-CABGは特に手術手技料に加算はなく、人工心肺非使用の加算３０万円しかありません。このOctopus NUVOは約３０万円するので、他にポジショナーなどを使うと「赤字」とまでは言いませんが、病院の収益上のデメリットが大きくなり、これではMICS-CABG普及の障壁となります。施設によっては、このOctopus NUVOを使う代わりに視野確保のためのリユースのリトラクターを使用してこのコストを削減しています。リユースのステンレス製のリトラクターは３０万円弱しますが一回購入するとその後のコストはかからないので、経営上のメリットは大きいと思います。このリユースのリトラクターとしては選択できる幅が少ないので、いろいろな種類が今後出てくるとを期待しています。現在、筆者が考案検討しているものを複数のメーカーに作成を打診しているところです。
この内胸動脈採取においてはリトラクターによる視野の確保さえできれば決して難しいものではありません。特に両側内胸動脈採取は日本国内で菊池慶太先生や坂口太一先生、吉田茂彦先生らが数多く実践しており、このクオリティは世界をリードしているものと思います。それぞれの手技のエッセンスはこれから学会などを通じて広まっていくものと思われますが、一番の重要なポイントはリトラクターによる視野確保です。
筆者は開胸器にかけた吻合用のスタビライザーで視野確保を試みてきましたが、開胸器に固定することで安定した視野の固定は可能な一方、アームを反転して術野までもっていくにはどうしても長さが特に奥の方は足りなくなり、また術者の操作と器具のファイティングも起こってしまいます。左内胸動脈にはこれで充分でも症例によっては難しい症例もあり、特に右内胸動脈採取には制限が大きいです。
この分野の第一人者である菊池慶太先生の推奨はOctopus NUVOというMICS-CABG専用のスタビライザーを使用することです。これは胸壁もしくは剣状突起下の上腹部から胸腔内に貫通して誘導し、貫通点とアームホルダーの二か所で固定することで安定した視野確保が可能です。先端には吸引式のスタビライザーがついているので、視野確保してグラフト採取した後は末梢側吻合の時にそのまま使用可能です。難点はコストです。MICS-CABGは特に手術手技料に加算はなく、人工心肺非使用の加算３０万円しかありません。このOctopus NUVOは約３０万円するので、他にポジショナーなどを使うと「赤字」とまでは言いませんが、病院の収益上のデメリットが大きくなり、これではMICS-CABG普及の障壁となります。施設によっては、このOctopus NUVOを使う代わりに視野確保のためのリユースのリトラクターを使用してこのコストを削減しています。リユースのステンレス製のリトラクターは３０万円弱しますが一回購入するとその後のコストはかからないので、経営上のメリットは大きいと思います。このリユースのリトラクターとしては選択できる幅が少ないので、いろいろな種類が今後出てくるとを期待しています。現在、筆者が考案検討しているものを複数のメーカーに作成を打診しているところです。
Shaggy aorta syndromeは大動脈内膜の肥厚、粥腫などによる性状不良のため人工心肺による送血や大動脈遮断などの操作で粥腫から脳梗塞などの塞栓症を発症するリスクがあるため、こうした患者さんの手術を安全に行うことは心臓血管外科医にとって永遠の課題といえます。
上行大動脈遮断して冠動脈血流を停止させ、冠動脈からは心筋保護液を注入して心静止下に心臓手術を行うのが基本ですから、この心停止手術を行う限りは避けては通れないリスクです。
この大動脈遮断をShaggy aorta syndromeの患者さんに行う場合の対処として、まずは術前に造影CTで塾腫、肥厚程度を評価し、術中のEpiaortic Echoで詳細に評価することが前提で、実際に遮断が危険な場合は、僧帽弁、三尖弁手術においては大動脈弁逆流がなければ大動脈遮断せずに心室細動や循環停止下、もしくは心拍動下に手術を行うことも可能ですが、大動脈弁手術においては大動脈遮断は必須となります。
その場合は、上行大動脈を循環停止下に人工血管置換して人工血管を遮断する、もしくは内膜肥厚はあっても内膜面の性状が良く遮断だけでは塞栓を起こさない可能性が高い症例では、循環停止下に大動脈切開して内膜の性状を直接見ながら遮断を行うという方法もあります。
いずれにしろ、安全に大動脈遮断することは心臓手術においては非常に重要です。
上行大動脈遮断して冠動脈血流を停止させ、冠動脈からは心筋保護液を注入して心静止下に心臓手術を行うのが基本ですから、この心停止手術を行う限りは避けては通れないリスクです。
この大動脈遮断をShaggy aorta syndromeの患者さんに行う場合の対処として、まずは術前に造影CTで塾腫、肥厚程度を評価し、術中のEpiaortic Echoで詳細に評価することが前提で、実際に遮断が危険な場合は、僧帽弁、三尖弁手術においては大動脈弁逆流がなければ大動脈遮断せずに心室細動や循環停止下、もしくは心拍動下に手術を行うことも可能ですが、大動脈弁手術においては大動脈遮断は必須となります。
その場合は、上行大動脈を循環停止下に人工血管置換して人工血管を遮断する、もしくは内膜肥厚はあっても内膜面の性状が良く遮断だけでは塞栓を起こさない可能性が高い症例では、循環停止下に大動脈切開して内膜の性状を直接見ながら遮断を行うという方法もあります。
いずれにしろ、安全に大動脈遮断することは心臓手術においては非常に重要です。
新型コロナウィルスパンデミックの時代が到来し、急速にDX（デジタルトランスフォーメーション）が進化しています。病院内もその中で急速にデジタル化、オンライン化が進んでおり、学会などもオンライン開催やオンラインとのハイブリッド開催が一般的になっています。横須賀市立うわまち病院心臓血管外科のカンファレンスにおいても昨年からZoomでのカンファレンスとすることで他病院や、留学中の海外の医師も参加してもらうことが可能となっています。
この中で、ようやく当院の循環器内科のカンファレンスも今週からオンライン化することとなりました。Teamsを使用して電子カルテのデータを画面共有しながらのディスカッションを実施しましたが、比較的スムースに実施できました。チャット機能も使えるので、双方向性という面でも充実した時間とすることが出来ます。
今後もこの傾向が進むと思いますが、逆にネット環境がないと仕事が出来ない、対面じゃ無理、みたいな状況にならないかの不安もちょっとあります。いずれDX環境は医療においてもどんどん進んでいくものと思われます。
この中で、ようやく当院の循環器内科のカンファレンスも今週からオンライン化することとなりました。Teamsを使用して電子カルテのデータを画面共有しながらのディスカッションを実施しましたが、比較的スムースに実施できました。チャット機能も使えるので、双方向性という面でも充実した時間とすることが出来ます。
今後もこの傾向が進むと思いますが、逆にネット環境がないと仕事が出来ない、対面じゃ無理、みたいな状況にならないかの不安もちょっとあります。いずれDX環境は医療においてもどんどん進んでいくものと思われます。
https://blog.goo.ne.jp/gregoirechick/e/9b453dc46cb9a62729b125499fd03618
今年2021年の日本外科学会総会の発表は山形新幹線の中からオンラインで発表しましたが、4月21日のブログに記載した時点において、まだこの頃は電車内のネット環境も、会議が出来る環境もなかったので、グリーン車の端っこで小さくなって発表していました。
今朝のニュースで、東北新幹線で実験的にリモートワーク専用車両を設けて、自由に社内でネット環境での仕事が出来るようにしているという試みのニュースを報道していました。実際のニーズは大きいので、今後は新幹線の中で仕事が出来るような環境が整備されていくものと思います。このサービスではネット環境が悪い場合は無料でワイファイをレンタル出来たり、３Dスマートグラスや専用の外音を遮断するヘッドフォンを無料レンタル出来るサービスもあって充実しています。コロナ禍で乗客が少ないからこそ出来る期間限定のサービスかもしれませんが、お金を払ってでもそうした環境が必要という人は必ず存在するので需要は大きいと思います。
その中で筆者は日本で（もしくは世界で？）初めて新幹線の中から学会発表した心臓血管外科医として歴史に残ると考えてもよろしいでしょうか。ニュースでは宇宙船から世界初の授業などの報道も過去にありましたが、それに匹敵するのではないでしょうか・・・、と単なる自画自賛です。
今年2021年の日本外科学会総会の発表は山形新幹線の中からオンラインで発表しましたが、4月21日のブログに記載した時点において、まだこの頃は電車内のネット環境も、会議が出来る環境もなかったので、グリーン車の端っこで小さくなって発表していました。
今朝のニュースで、東北新幹線で実験的にリモートワーク専用車両を設けて、自由に社内でネット環境での仕事が出来るようにしているという試みのニュースを報道していました。実際のニーズは大きいので、今後は新幹線の中で仕事が出来るような環境が整備されていくものと思います。このサービスではネット環境が悪い場合は無料でワイファイをレンタル出来たり、３Dスマートグラスや専用の外音を遮断するヘッドフォンを無料レンタル出来るサービスもあって充実しています。コロナ禍で乗客が少ないからこそ出来る期間限定のサービスかもしれませんが、お金を払ってでもそうした環境が必要という人は必ず存在するので需要は大きいと思います。
その中で筆者は日本で（もしくは世界で？）初めて新幹線の中から学会発表した心臓血管外科医として歴史に残ると考えてもよろしいでしょうか。ニュースでは宇宙船から世界初の授業などの報道も過去にありましたが、それに匹敵するのではないでしょうか・・・、と単なる自画自賛です。
MICS-CABGを受けた退院前の患者さんに、「先生の趣味は何ですか？」と聞かれました。多くの心臓外科医は、「趣味は手術」と答えるのではないでしょうか。人生の多くの時間を病院内で過ごす心臓血管外科医にとっては、なかなか病院外での趣味を持つことはムズカシイ状況で育ってきました。最近になって働き方改革など叫ばれて、5時ピンで帰る研修医や心臓血管外科医も多くなってきたかも知れませんが、今の現役の外科医の多くは手術以外の趣味を知らない、日本のサラリーマンみたいな人生を歩んできたのではないでしょうか。
今日の質問に対しても、自分の趣味はやはり「手術」とお答えしましたが、それを患者さんを喜ばせる回答であったことも事実です。特に最近は、MICSアプローチでの弁膜症手術や冠動脈バイパス術が趣味です、とお答えし、その趣味とまで言える手術を受けることが出来たことが嬉しいとも言われました。
しかしながら、その他の趣味も持つことが出来る心臓血管外科医を今後は目指すべきと思います。
今日の質問に対しても、自分の趣味はやはり「手術」とお答えしましたが、それを患者さんを喜ばせる回答であったことも事実です。特に最近は、MICSアプローチでの弁膜症手術や冠動脈バイパス術が趣味です、とお答えし、その趣味とまで言える手術を受けることが出来たことが嬉しいとも言われました。
しかしながら、その他の趣味も持つことが出来る心臓血管外科医を今後は目指すべきと思います。
最近、百貨店でいつも使う化粧品の取り扱いが終わってしまったので遠くの百貨店まで行かないと購入出来なくなってしまって困っています、という70代後半の女性の患者さんに、最近はネット通販で何でも手に入るし、その方が安いんじゃないんですか、と提案したら、「お化粧品は百貨店の売り場で対面でお化粧の仕方などの説明を聞きながら購入するものですよ」ときっぱりと指導されました。ずいぶんと低レベルな発言をしてしまって反省しましたが、ご高齢になってもお化粧に対する意識が高いことは素晴らしいと思います。百貨店の存在意義はそうしたところにもあるものなんですね。たいへん勉強させて頂きました。
現在唯一国内で作られている承認された新型コロナウィルスワクチンといえば、KMバイオロジクス社がライセンス生産するアストラゼネカのワクチンです。国内で作っていながら国民のためにまだ使われていない、というのも副作用として血栓症の報告があるため、ということと有効性としてファイザーやモデルナ社製のものよりも劣ると言われているためです。アストラゼネカのワクチンは使わないと言っている国もいくつかあるようです。他のワクチンとの組み合わせによっては有効性が高まるとの報告もあるようです。
台湾に無償で供給したワクチンも、この日本製ワクチンとのことです。
ワクチンの供給不足を補い、感染爆発を抑え込むため、このアストラゼネカのワクチンを神奈川県では限定して希望者に使用すると発表がありました。連日１０００人以上の新規発生患者がいて、病棟がひっ迫してきている状況もあるための措置です。
血栓症さえなければ、有効性はあるものと思います。まず、町で遊んでいる若い人たちに街頭で片っ端から打ってほしいです。
もしくはロックダウンして移動制限しないともう制御不能です。緊急事態宣言は効果がないと言われていますが、これは協力しない人たちが多すぎるためで、協力していないと自覚していない人が多すぎるためでもあります。意外と高齢者は協力的で外出しないという人が多いのですが、若い人は全く関係なく外出して遊びに出かけていることが原因と思います。
日本人は民度が高いと言われてきましたが、新型コロナウィルスパンデミックに対する対応としては民度が低いと言わざるを得ません。
台湾に無償で供給したワクチンも、この日本製ワクチンとのことです。
ワクチンの供給不足を補い、感染爆発を抑え込むため、このアストラゼネカのワクチンを神奈川県では限定して希望者に使用すると発表がありました。連日１０００人以上の新規発生患者がいて、病棟がひっ迫してきている状況もあるための措置です。
血栓症さえなければ、有効性はあるものと思います。まず、町で遊んでいる若い人たちに街頭で片っ端から打ってほしいです。
もしくはロックダウンして移動制限しないともう制御不能です。緊急事態宣言は効果がないと言われていますが、これは協力しない人たちが多すぎるためで、協力していないと自覚していない人が多すぎるためでもあります。意外と高齢者は協力的で外出しないという人が多いのですが、若い人は全く関係なく外出して遊びに出かけていることが原因と思います。
日本人は民度が高いと言われてきましたが、新型コロナウィルスパンデミックに対する対応としては民度が低いと言わざるを得ません。
横須賀湾の燃えるような黄昏です。
左乳がん術後の放射線療法のあとは皮膚の治癒力が低下しているため、同部位を皮膚切開して心臓手術を行なう場合、創部感染や創部の縫合不全を引き起こす可能性が高いと考えられます。左乳がんに対する放射線療法は胸骨にも放射線がかかっている可能性があるため、術後の胸骨骨髄炎や縦隔炎の可能性もあります。
それを回避するためには、左乳がん術後であれば右側方開胸でアプローチすることで健常な皮膚、胸壁を切開して心臓にアプローチすることが可能です。当施設では弁膜症に対して通常行なっているMICS=低侵襲手術は右側方小開胸アプローチとしているため放射線療法を行なった部位を全く触ることなく手術が可能です。
他の方法として放射線皮膚障害の影響がある部位を避けるように正中を小さく切開して胸骨部分切開でアプローチして手術した症例もありますが、やはり、より進化した側方小開胸アプローチのほうが有利と考えます。
それを回避するためには、左乳がん術後であれば右側方開胸でアプローチすることで健常な皮膚、胸壁を切開して心臓にアプローチすることが可能です。当施設では弁膜症に対して通常行なっているMICS=低侵襲手術は右側方小開胸アプローチとしているため放射線療法を行なった部位を全く触ることなく手術が可能です。
他の方法として放射線皮膚障害の影響がある部位を避けるように正中を小さく切開して胸骨部分切開でアプローチして手術した症例もありますが、やはり、より進化した側方小開胸アプローチのほうが有利と考えます。
