小開胸大動脈弁置換術の臨床経験「MICS-AVR」：第3回心不全パンデミック講演会

高齢者の心臓疾患が増加するなか、低侵襲な心臓手術「MICS」の需要が高まっている
　心不全パンデミックといわれるように、高齢化に伴い心不全の患者さんが激増しています。同時に高齢者に対する心臓手術も増加しています。実際、当院では心臓血管外科で開心術を行う患者さんの30％以上が80歳以上の高齢者です。
　特に、大動脈弁狭窄症は高齢者数に比例して増加する特徴があります。そのため手術の対象患者さんは今後も増加し続け、年齢もますます高齢化していくと考えられます。そこで、「MICS（低侵襲心臓手術）」が、近年徐々に広まりつつあります。MICS（ミックス）とは、「Minimally Invasive Cardiac Surgery」の略で低侵襲心臓手術という意味で

横須賀市立うわまち病院におけるMICS
　当院ではMICSが適応となる患者さんに対しては、以下の手術をMICSで行っています。
大動脈弁置換術
僧帽弁形成術／置換術
三尖弁形成術
冠動脈バイパス術
心内腫瘍・血栓切除術
左心耳切除術
メイズ手術（肺静脈隔離術）
　多くの病院では、冠動脈バイパス術は胸骨正中切開で行われることが多いですが、当院では左小開胸のMICSで行っており、3枝病変まで対応しています。また大動脈弁と僧帽弁疾患の同時手術にもMICSで対応しています。

　2018年に当院で行った全110例の心臓手術のうち41例（37％）はMICSで行っており、大動脈弁置換術は40％、僧帽弁置換術は66％、僧帽弁形成術は57％がMICSによる手術でした。

横須賀市立うわまち病院におけるMICS-AVR−ストーンヘンジテクニック
　それでは、当院におけるMICS-AVRについてご説明します。MICS-AVRとは、小開胸大動脈弁置換術＊の略です。
　当院では「ストーンヘンジテクニック」という方法を用いてMICS-AVRを実施しています。術野が、イギリスにあるストーンヘンジという遺跡に似ていることから、このような名称で呼ばれています。
大動脈弁置換術…大動脈弁狭窄症（弁が狭くなること）や大動脈弁閉鎖不全症（弁が閉じにくくなること）に対し、壊れた弁を人工弁に置き換える手術

　ストーンヘンジテクニックは、心膜を糸で吊り上げて、心臓を右胸壁方向へ引き寄せる方法です。大動脈弁はMICSの切開創からは約12〜15cm離れており、そのままでは大動脈弁に手が届きません。そのため、柄の長い特殊な持針器や鑷子
せっし
を用いて行われることが多いです。
　しかし、ストーンヘンジテクニックで心臓を引き寄せることで、そのような特殊な機器を使用する必要がなく、胸骨正中切開と同じようにMICS-AVRを行うことが可能です。
　またMICS-AVRでは、血流が漏れないように糸でしっかりと結ぶことが重要ですが、通常の方法ではノットプッシャーと呼ばれる機器で間接的に糸を結ぶため、感覚が分かりづらいことがあります。しかしストーンヘンジテクニックは、手で直接糸を結ぶことができます。MICS専門の手術器具なくても、糸結びをしっかりとできる点は、大きな特徴といえます。
　右小開胸が難しい場合には、胸骨部分切開のMICS-AVRを行います。最近では、大動脈弁狭窄症の90歳以上の症例に対してもMICS-AVRを行っており、術後およそ1週間後にはご自身で立つことができるまでに回復されています。
　これから先、高齢化がさらに進んでいくことによって、治療法はどんどん低侵襲化していくと考えられます。そのなかで、カテーテル治療であるTAVIが進化していく一方、MICSも今後さらに進化していくことでしょう。

心不全に対する外科的治療の新たな動向：第１回心不全パンデミック講演会要旨

進歩する心不全の「外科的治療」

　心臓血管外科の診療における手術の約半数は、「心不全」に対するものといえます。
　心不全の主な手術としては、虚血性心疾患の手術（冠動脈バイパス術、左室形成術、心筋梗塞合併症手術）、弁膜症手術、先天性心疾患の手術などがあります。
　虚血性心疾患の手術方法は、21世紀に入ってから進歩し、現在日本では人工心肺を使用しない「心拍動下冠動脈バイパス術（オフポンプ CABG）」が主流になっています。オフポンプ CABGは人工心肺を使用しないため、患者さんへの負担の少なさや、治療費の削減などに貢献しているといえます。
　また、手術手法も進歩しています。たとえば「左小開胸の冠動脈バイパス術」は、胸骨正中切開（胸の真ん中を縦に切開する方法）を行わないため、縦隔炎※6のリスクを抑えることや、早期に社会復帰ができることなどが期待されます。また弁膜症の新たな手術方法として「右小開胸での僧帽弁形成術」もあり、早期の社会復帰を目指せる手法と考えられています。当院では患者さんの状態に応じてよりよい治療を提供できるよう、こうした手術手法の検討も行います。

外科治療のこれからの課題とは
　心不全の外科手術における課題のひとつは「難治性で、治療法が心臓移植のみと考えられる方」への治療です。法律の改正によって移植数は増加していますが、現在でも移植の申請数が臓器提供数を上回っている状況は変わりません。
　近年海外では、心臓移植に代わる治療法として、長期の在宅治療を目的とした人工心臓治療（Destination Therapy：DT )が注目されるようになってきました。日本でも導入が目指されています。こうした新たな補助人工心臓の登場が心臓移植の対象となる患者さんにとって福音となることが望まれます。

※6 縦隔炎（じゅうかくえん）：心臓の手術などの後に生じる感染性合併症のひとつ。手術部位の周囲に感染をおこして縦隔（じゅうかく：左右の肺のあいだの領域のこと）に膿（うみ）が溜まる症状のこと

武漢：ブカンではなく、ウーハンではないの？

　日本語における外国の名称の発音はその土地の発音に近いものをカタカナ表記して発音することが一般的です。これはその国、国民の発音に経緯を払って尊重する姿勢があるため、と考えられます。
　たとえば、北京はペキン、上海はシャンハイ、香港はホンコンなどですし、Ｆｉｒｅｎｚｅはフローレンスではなくフィレンツェ、Ｒｏｍａはロームではなくローマ、Ｖｅｎｅｚｉａはベニスではなくベネチアなど。
　今話題の中国の重工業都市、武漢に関しては、地理の授業で「ウーハン」と習いましたし、中学、高校の授業で使用した地図帳にも「ウーハン」を記載されていました。これって最初にニュースで報道されたまま伝播して、そのまま定着してしまうよろしくない日本特有の現象でしょうか。

　他に間違ったまま定着しつつあるものでは、僧帽弁用のカテーテル治療で使用するＭｉｔｒａｃｌｉｐを、実際にはミトラクリップが発音すべきところを、誰が間違ったのか、マイトラクリップと呼び始め、販売している業者のパンフレットにも残念なことに「マイトラクリップ」と記載されてしまっています。

　他に、携帯電話を、ケータイと呼ぶのもものすごくおかしいのに、言葉が一人歩きしてしまっている現象、日本語ではよくあることです。

　ブカンで統一されたら、他の都市、チンタオ（青島）はセイトウ、ナンキン（南京）はナンキョウとかになりますかね。成都はたしか地図帳ではチョンツーとかかれていましたが、「セイト」と発音されているのを聞いたことがあります。いずれにしろ、言葉は生き物ですので、定着してしまうと生き続けてしまうもののようです。