MICS-MVPに関する脱血と僧帽弁視野

　側方小開胸アプローチによる低侵襲僧帽弁手術においては、横須賀市立うわまち病院心臓血管外科では三次元内視鏡を利用した鏡視下手術を実施していますが、上下大静脈脱血にするにあたり、別個に２本の脱血管を入れる方法と、大腿静脈経由で２ステージの脱血孔がついた脱血管を上大静脈まで挿入し、上大静脈と下大静脈の両方で脱血出来るものを利用する二つの方法があります。

　後者の場合の利点は脱血管が１本で済むので、簡便で手術操作が少なくて済むことですが、右房内を太いシャフトの脱血管が横切って上大静脈に留置されるため、右側左房切開の天井部分を邪魔して左房内の展開が悪くなります。

　完全鏡視下手術では、内視鏡で見えれば問題ないという考えもありますが、視野不良下での手術はクオリティの低下や手術時間の延長リスクがあります。やはり、良好な視野での手術を最優先とすることが手術成功の鍵であり、手術のクオリティを維持する大前提となると思われます。

　横須賀市立うわまち病院では、２０１６年にＭＩＣＳを始めたころには、基本的に直視下手術で２ステージの脱血管を採用していましたが、視野の悪さから別個に上大静脈に脱血管を入れる方式に変更しています。その後、三次元内視鏡を導入し僧帽弁操作部分を完全に鏡視下操作とするようになり、２ステージの脱血管でも操作が十分可能というエキスパートサージャンのすすめもあり、リバイバルしましたが、やはり視野の悪さは変わらない印象のため、上下の脱血管は分けて挿入する方が安全確実な方法であると確信しています。

　手術の鉄則はやはり、良好な視野、に勝るものはありません。

ECMOにおける右腋窩動脈送血はCentral ECMOと同等か？

　Central ECMOはECMO（PCPS)の送血路を大腿動脈ではなく、上行大動脈とすることで、冠動脈や脳に酸素化された血液を直接送血出来るというメリットがあり、肺水腫などで酸素化がうまくいかない動脈血を自己心の拍出によって心筋や脳に送血するデメリットをなくし、心機能の早期改善、脳保護が期待できる送血方法です。しかしこれには開胸して上行大動脈に人工血管を縫着するなどの過大な侵襲を伴うことになります。開胸手術と同時に行なうことでその侵襲は最小限となりますが、離脱する場合はやはり再度開胸する必要があり、その都度、縦隔炎などの危険を伴うことになります。

　もしこの送血路を右腋窩動脈とすることで同じ結果が得られるならば、より低侵襲なＣｅｎｔｒａｌ　ＥＣＭＯが実現可能と思っていましたが、ＶＡＤなどを専門としているドクター数名に効きましたが経験がなくわからない、やはり上行大動脈送血の必要がある、などの返答であまり積極的な解答が得られていません。今回の心臓血管外科学会総会でも同様の質問をしてみましたが同様でした。

　今回の胸部外科学会関東甲信越地方会で、当院から演題発表した際の座長の一人からは、右腋窩動脈送血の有用性についてのコメントを頂きましたが、もう一人の座長の先生からは、それは否定的なコメントも頂いたので、認知されるにはエビデンスの構築が必要ではないかと思われました。