昨日（11月28日）の続き。
11月27日入院して、点滴とPPI注（オメプラール１Aを1日2回）で経過をみて、夜間から28日朝にかけて嘔吐はなかった。前胸部がすっきりした、という。
胸腹部CTで確認すると、食物と消化液が充満していた胸腔内胃は、内容物が流れて来ていた。これなら内視鏡ができるということで、午後から消化器科医に診てもらった。
食道から胃にかけての食物残留はなくなっていた。食道中下部から胃にかけて発赤とびらんを認めたが、出血はなかった。
胃の大部分が胸腔内の入り込んでいるが、胃底部が垂れ下がっているので、そこが充満すると遠位部が圧迫されて排出できなくなるようだ。餅がそもそもまずかったのかもしれない。
29日朝から食事が出たが、食べても症状は生じなかった。通院している病院のPPIをP-CAB（タケキャブ20mg）に変更して、効果はわからないが消化管運動薬（モサプリド）も追加してみた。
消化器科医は週末他県で親の法要（13回忌）があるので、この患者さんの入院主治医になってほしいといわれた。同じ年に当方と消化器科医の母親が亡くなっていた。当方の13回忌は10月始めに済んでいる。
11月27日（水）に前日から嘔吐が続く90歳女性が受診した。前日の昼に餅を食べたそうだ。午後から嘔吐が続き、吐物は黒色（コーヒー残渣様）となっていた。
患者さんは外来の処置室に横臥していた。意識清明で普通に会話ができる。認知症はないようだ。吐物は確かに黒色だった。
隣町の病院に通院していて、PPI（ランソプラゾール15mg）とスタチンが処方されていた。食道裂孔ヘルニアといわれているという。結膜を見ると貧血かもしれない。
前日から30回は嘔吐している、と問診票に記載していた。腹部は平坦・軟で圧痛はなかった。腸閉塞ではない。食道裂孔ヘルニアのためか、幽門狭窄による嘔吐が疑われた。
単純X線では確かに胃の大部分が胸腔内に入り込んでいる。胸腹部CTで確認すると、胃内に食物と消化液が充満している。高濃度に見えるのは餅かもしれない。
消化器科医に相談すると、この状態で内視鏡を入れるのは危ないといわれた。入れて吸引してもすぐに吸引口が詰まってしまう。そもそも入れた時に嘔吐して誤嚥性肺炎を来す可能性が高い。経鼻胃管（NGチューブ）を入れるのも同じことが起こるかもしれない。
点滴をしてPPI注を行っていたが、その後は嘔吐しなくなった。絶食・点滴・半座位で腸管への流出があるか1日経過をみてから、処置を決めることになった。
11月19日地域の基幹病院消化器内科から直腸癌の60歳代半ばの男性が転院してきた。
11月8日（金）の夜間に便秘・腹部膨満・食欲低下で当院の救急外来を受診している。当直医は外部の病院の先生（バイトの外科医）だった。
腹部単純X線で著明なニボーを認めて、誰が見ても腸閉塞だった。腹部CTで大腸が拡張していて、直腸に狭窄部とその口側の拡張を認めた。直腸癌による狭窄と診断していた。当院では対応できないので、基幹病院に搬送した。
搬送後すぐに直腸ステントを留置したそうだ。腸閉塞はうまく解除された。当院の単純CTではわかりにくいが、造影CTでは多発性肝転移もあった。
診療情報提供書によるとアルコール依存症と著明なるい痩があり、ADLは介助で車椅子移乗程度のため、治療適応なしと判断された。緩和ケアの継続をお願いしますという内容だった。
妻子はいないが、親族と同居している方だった。リハビリをして、トイレ歩行できれば、いったん退院にできるかもしれない。地域包括ケア病棟で受けたので、入院期限60日になる。越える可能性があると事務には伝えた。
11月15日（金）に泌尿器科の先生（非常勤）から相談された。患者さんは、多発性骨転移の80歳代前半の男性だった。
右下腹部痛（チクチクする痛みと）で内科外来を受診した。腹部CTで特に所見はなかった。前立腺肥大症があり、担当した内科の先生は泌尿器科に紹介した。
泌尿器科で検査しているうちに、血清PSA値は正常域だったが、骨条件でCT画像を見ると、脊椎（椎体）に多発性に転移巣（造骨性）を認めた。
内科に戻されて内臓癌の腫瘍マーカーを測定すると、CEA 123.1・CA19-9 >12000と腺癌のマーカーが異常高値だった。造影CTでは胃癌・大腸癌・胆道系癌は指摘できないが、膵頭部にIPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）を示唆する病変を認めた。IPMNから膵癌が出ていれば腫瘍マーカーの所見と合うか。原発巣が小さくて、転移巣が目立つ形？。
肝転移・肺転移は画像上認めない。炎症反応は陰性で肝機能検査は骨転移を反映してALPのみが高値だった。
内科の先生はがんセンター消化器内科に紹介した。返事はあっさりしたもので、「検査としては超音波内視鏡になるが、高齢で危険があり、しないことになった。」というものだった。治療についての記載はなかった。
前立腺肥大症の治療は継続しているので、その日患者さんが泌尿器科外来を受診した。内科医の外来予約もあったが、泌尿器科医は（訊きやすい当方に？）どうにかならないのかと訊いてきた、という経緯だった。
超音波内視鏡はできると思うが、それだけでは診断がつかないので、FNA（超音波内視鏡ガイド穿刺）の適応はないということなのだろうか。抗癌剤治療は組織がないのと、年齢の問題で行われないか。
泌尿器科の先生から、PETはどうですかと訊かれた。（依頼するとすればガンセンターではない、他の病院になる。）侵襲はないのでやって悪くはないが、原発巣が小さいと所見が出るかわからない。そもそも治療に結びつかなければ高額な検査をする意味がない。
JDDWの教育講演で、膵癌の新しい腫瘍マーカーAPOA2アイソフォーム（アポエーツー）の話があった。今年（2024年）4月に保険適応となっていた。
APOA2アイソフォームは、CA19-9とは相補的な腫瘍マーカーで、これまでの腫瘍マーカーでは検出できなかった膵癌を検出することが期待されるという。カットオフ値は＜59.5μg/mL。
apolipoprotein A2 2量体タンパク質のC末端アミノ酸が欠損したアイソフォームisoformsのうち、C末端アミノ酸配列がATQ/ATとなるapoA2-ATQ/AT（アポA2中間鎖）が、膵癌や膵癌前がん病変のIPMNで、健常者と比べて有意に低下する。
APOA2アイソフォームはCA19-9 よりも感度が高い。これまでは膵癌の腫瘍マーカーとしてCA19-9・DUPAN-2を測定していたが、今後はCA19-9・APOA2アイソフォームの測定になる？。
10月28日（月）は内科再来を診ながら内科新患も診ていた。その日の内科外来に大学病院から来ている先生が、その日は12時で帰りたいというので新患が全部回ってきた。
月曜日の再来は月曜日が祝日で休みになることがあるので、1.5から2週分の患者さんが入ることがある。その日も再来の数が多く、新患の患者さんはかなり待たせることになった。
50歳男性が腹部膨満感と腹痛で受診した。前日の夕食はステーキのチェーン店でステーキ（牛肉と鶏肉、とサラダ）を食べていた。午後9時ごろから腹部膨満を感じて、そのうち腹痛が生じてきた。
夜間は腹痛が断続的に続き、冷汗もあったという。普通は毎日排便があるが、その日はなかったそうだ。朝方になって排便・排ガスがあり、腹痛は軽減した。血便ではない。
本人としては排便後に軽快したことから、便秘のための症状と思ったらしい。ただ1日くらいの便秘でこのような症状が出るのかと疑問にも思ったので、気になって受診したのだった。
発熱はなく、バイタルも問題ない。腹部症状としては、やや違和感が残るくらいだった。腹部は平坦・軟で圧痛はない。腹部はぽっちゃりしていて、膨満感があるかと訊くと、いつもこのくらいの腹ですということだった。
腹部単純X線では情報がないので、腹部単純CTで確認することにした。その後も再来と新患を診て時間がかかり、CTはずぐに終わったが、確認するまで大分待たせることになった。
その間に軟便が数回出たという。水様便までではなく、泥状便だった。腹部症状はさらに改善していた。
腹部CTでみると、CTで診る限りだが、特に異常はなかった。小腸の拡張・消化液貯留は目立たない。大腸は上行結腸から横行結腸にかけて水様便と思われる像があり、肛門側の便は便塊はなく軟便様だった。
また数回泥状便の排出がありそうだ。ということはたぶん腸炎なのだろう。食事性だろうから、毒素型？。症状が軽快して、再受診にはならないので便培養の提出はしなかった。
整腸剤と腹痛時の屯用薬’（アセトアミノフェン）のみ処方して、あと数回排便が続くと思います、と伝えた。好ましくはないが、お待たせしたために午前中いっぱい病院にいることになって、症状の推移をみることができたのだった。
消化器科のもう一人の入院患者は急性胆嚢炎の90歳男性だった。8月下旬に発熱・上腹部痛・嘔吐で近医を受診して、地域の基幹病院消化器内科に紹介された。
急性胆嚢炎と診断されたが、年齢的に手術はリスクが高いとされて、抗菌薬投与で治療した。発熱の持続、炎症反応の著明な増加があり、PTGBD経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD：percutaneous transhepatic gallbladder drainage）が行われた。
PTGBD後は解熱して、炎症反応も軽快していた。1か月経過したが、胆嚢周囲膿瘍があるため、PTGBDチューブは抜去しないで経過をみることになったそうだ。画像で肝細胞癌も発見されたが、それは経過観察のみとなった。
9月下旬に紹介で当院に紹介転院となった。胆汁の排出は20～60ml/日程度だった。有意な発熱はなく、肝機能障害・炎症反応ともに軽度なので当院に来てからは抗菌薬は使用していない。
感染に備えて？胆汁の培養が提出されていて、大腸菌・クレブシエラ・エンテロバクターが検出されていた。いかにもという菌種だった。
本人も家族も自宅退院を希望しているが、一人暮らしであり、施設入所も勧めていた。また食事摂取が進まず、アミノ酸製剤の輸液と栄養剤（内服）を出して経過をみていた。
送られてきた画像は発症時の造影CTとPTGBD後のMRIの2つだけだった。これだけでは現状がよくわからないが、当院では入院検査としての胸部単純X線のみで精査はしていないかった。
PTGBDチューブは画像所見に改善があれば抜去可能ですと診療情報提供書にあるので、そのうち撮影するのだろう。挿入後の期間からは、チューブを自己抜去されても胆汁漏出はないので大丈夫だろう。（抗菌薬は必要になるか）
消化器科の先生が遅めの夏休みをとるので、担当している入院患者さんのことを頼まれた。消化器科の入院は2名だけで少ない。
基本的に内視鏡検査をしてもらうのが一番なので、あまり入院患者を診ることは病院としては期待していない。本人も、内視鏡検査をしている時が一番元気なのだった。忙しいといいながらも、臨時の内視鏡検査をしてくれる。
どんな患者さんを診ているか確認した。ひとりはアルコール性肝硬変・肝細胞癌の80歳代後半の男性だった。病状は安定して施設入所待ちだった。
もともとは糖尿病で糖尿病外来（外部の医師担当）に通院していた。治療は経口血糖降下薬＋持効型インスリンのBOTだった。2年前に肝機能障害と血糖コントロールの悪化で内科常勤医に入院治療を依頼された。
当時在籍していた自治医大卒の義務年限中の若い先生が担当した。腹部単純CTで肝臓内の腫瘤が疑われて、造影CTで確認すると肝細胞癌と診断された（放射線科の読影レポート）。
地域の基幹病院消化器内科に紹介していた。肝動脈化学塞栓療法（TACE：transcatheter chemoembolization）が行われて、それが難しくなると放射線治療も行われた。
その後は緩和ケアのみ（BSC）となり、今年の5月に当院消化器科の外来に逆紹介された。今回は発熱・肝機能障害があり、胆管炎として治療して軽快している。
今回の入院時の腹部造影CTを見ると、治療後の状態と現在の多発巣がある。明らかな転移巣はなく、まだ経過をみられそうだ。
誤嚥性肺炎で入院している80歳代後半の女性は、聴覚言語療法士（ST）が嚥下評価・嚥下訓練をしていたが、嚥下は難しそうだった。
この患者さんの向かいのベットに黄疸の患者さんがいた。現在は内科の別の先生が診ているが、もともとは地域の基幹病院から骨折後のリハビリで転院してきていた。
6月末に転倒・打撲して右脛骨高原骨折を来して、先方の病院の整形外科に入院した。2年前に大腸癌（盲腸癌）で手術を受けて、術後に多発性肝転移があり、腫瘍内科で抗癌剤治療を行っていた。5月に抗癌剤の副作用で継続できなくなった。
そういう事情もあり、骨折は保存的治療となっていた。7月初めには1当院のリハビリ病棟に転院となった。後から見ると、当院転院時から肝機能障害があった（AST 68・ALT 25・LDH 482・ALP 578・γ-GTP 1027・総ビリルビン0.5） 。
8月になると発熱があり、CTで肝内転移と肝内胆管の拡張を認め、肝機能が一気に悪化していた（AST 113・ALT 36・LDH 2166・ALP 1081・γ-GTP 1800・総ビリルビン0.8）。（単純CTなので低濃度域の転移巣がわかりにくい。その後腎機能障害が進行して造影し難くなった）
リハビリ病棟の整形外科患者は多いため、内科も担当医となって処方を行うことになっている。内科転科となり、その先生が主治医となった。
胆管炎の治療で発熱は抑えられているが（時々熱発あり）、肝機能がさらに悪化して黄疸が進んでいた（AST 501・ALT 159・LDH 1814・ALP 1814・γ-GTP 1237・総ビリルビン15.3）。
結局大腸癌術後再発の緩和ケア（終末期ケア）となった。担当医としては「こんな病状でリハビリ転院もないだろう」といっていたが、いずれそれで当院紹介になった可能性が高い。
9月23日（祝日）は日直をしていた。始まったと思ったらすぐに受診があり、ずっと切れ目なく受診が続いた。
消化器科の外来に通院している80歳代後半の女性が腹痛で受診した。胃切除術と胆嚢摘出術後で、総胆管結石は消化器センターのある専門病院で内視鏡的に摘出していた。
1か月前の8月のCTで総胆管に遺残結石（か新規の形成）を指摘されていたが、症状がないため経過観察となっていた。受診したいという連絡が入った時は、単純には胆道系の問題が疑われた。
午後0時ごろに急に心窩部痛が出現した。実際は心窩部から臍左側にかけての痛みだった。最初は腹痛に波があったが、途中からは持続痛になった。打診では鼓音があり、圧痛とpercussion tendernessを認める。
胆管炎ではなさそうだった。腹部正中と右季肋部に術創がある。これまでも便通は毎日はないそうで、その日排便はなかった。
点滴を入れて（末梢静脈が見えず、やっと入れていた）、アセトアミノフェン点滴静注を行ったが、痛みは変わらなかった。血液検査は時間外は簡易検査だが、生化学の方が上手く作動せず、何度か繰り返して何とか結果が出た。
炎症反応は陰性で、肝機能・血清アミラーゼは正常域だった。総胆管結石・胆管炎ではない。
腹部X線で崩れたニボーのように見える。腹部CT（単純）でみると、圧痛のある部位で消化液の貯留小腸が拡張している。癒着性腸閉塞が疑われた。
地域の基幹病院に連絡すると、外科系の担当は外科医ではなかったが、（当院は外科常勤医が不在）仕方ないでしょうと受けてくれた。午後4時に救急搬送したので、当番の外科医はまだ院内におられるのではないかと思った。
診断と治療について外科で診ていただくという紹介なので、こちらに戻される可能性もあった。当院の当直は整形外科医だったので、午後6時半くらいまで院内で待機したが、連絡はなかった。入院で診てもらえることになったようだ。
