血小板減少症

　3連休明けにがんセンター血液内科から80歳代後半の患者さんが転院してくることになった。地域医療連携室では内科の若い先生に担当を依頼していた。

　どんな患者さんか確認すると、当方も関わった方だった。8月の土曜日で、その日の日当直は外部の先生だった。（東京の有名病院で内科専攻医をしている先生のバイト）

　その日は内科当番が当方で、その先生から連絡が入った。80歳代後半の男性が発熱で受診して、肺炎はなく膿尿から尿路感染症と診断していた。血液検査で血小板減少があるが、時間外で輸血はできますかと訊かれた。

　当院は時間外は検査技師の対応はなく、輸血はできないとお答えした。すると地域の基幹病院に当たってみますという。後で連絡が来て、受けてもらえたので搬送しましたと報告があった。

　週明けの月曜日に確認すると、血液検査の結果は血小板2.3万だった。白血球4500・CRP2.7で炎症反応はまだ初期像を呈していると思われた。

　既往がなさそうなので、血小板の減少は感染症によるものだと判断されたのだろう。この値では大至急血小板輸血ではないので、経過をみて再検しての判断だろうと思われた。そこまでみて、後は忘れていた。

 

　まず地域の基幹病院から返事がきていた。感染症の治療が開始されたが、血小板数は2000まで減少たそうだ。血小板輸血（15単位）をしたが、反応しなかった。

　感染症の影響としてはおかしいということになり、がんセンター血液内科に相談して、そちらに転院した。（当院受診・転送から3日後）

　がんセンターで骨髄検査と血液のマーカー（PA-IgG高値）などが検査されて、特発性（免疫性）血小板減少性紫斑症（ITP）と診断された。プレドニン30mg/日（0.5mg/kg）で血小板数は漸増して、直近では20万になっている。

　まだプレドニン25mg/日で、食事は出ているが高カロリー輸液にもなっているから、もうしばらく当院で治療継続が必要なようだ。高次医療機関に送ってもらって助かった、という症例だった。

 

悪性リンパ腫

　80歳代後半の男性が、1週間前から続く発熱で9月16日（祝日）に救急外来を受診した。ふだんは陳旧性心筋梗塞・うっ血性心不全・高血圧症で内科外来に通院している。

　当直は腎臓内科の若い先生で、肺炎疑いとして胸部X線さらに胸腹部CTを撮影した。すると以前からの軽度の間質性肺炎像はあるが、細菌性肺炎らしい陰影はなかった。

　予想外だが、縦隔・肺門リンパ節腫脹を認めた。腹腔内や表在リンパ節の腫脹はなかった。後で出た放射線科の読影レポート（遠隔診断）はリンパ腫の疑い・サルコイドーシスの疑いとなっていた。

　泌尿器科外来に通院していて前立腺癌の治療歴があるが、血清PSA値は正常域で推移していた。通常高齢者の発熱の多くは肺炎か尿路感染症なので、肺炎がなければ尿路感染症という判断だろう。尿混濁が軽度にあり、尿路感染症疑いで抗菌薬内服を処方した。

　発熱が続き、食事摂取困難・体動困難となって、9月18日に内科外来を受診した。抗菌薬（レボフロキサシン）には反応していない。尿培養は感受性のある大腸菌だった。尿路感染症なら軽快してきていいはずだった。

　血液培養2セットと尿培養再検を提出して、入院治療となった。最近は外来でも大腸菌などのESBLが検出されたりもするので、広域抗菌薬に切り替えたが、反応はなかった。

　可溶性IL-2受容体抗体を提出すると高度上昇を呈していた。生検はできないので画像と腫瘍マーカーだけの判断になるが、家族には悪性リンパ腫と思われると伝えた。

　そのうち、肝機能障害と腎機能障害が進行して、急性肝炎様の所見になってきた。薬剤性肝障害を疑って休薬したが、肝機能は変わらなかった。

　血液培養と尿培養再検は陰性だった（抗菌薬投与後にはなる）。腫瘍熱なのかもしれず、ステロイド投与を検討することになった。

 

汎血球減少、出血傾向

　9月26日（木）のお昼に医局のラウンジでお弁当（病院に入っている業者の弁当）を食べていた。内科の若い先生が来て、その日内科新患で受診した患者さんの検査結果をみせてくれた。

　白血球300（顆粒球0％でリンパ球93％、芽球はない）・Hb10.1（MCV85.0）・血小板2000で、汎血球減少症だった。それも重度の。

　患者さんは50歳代の男性で、訴えは7日前に右手を蜂に刺されたということと、4日前から右顔面の出血・鼻出血・歯肉出血・口腔内（硬口蓋）出血・四肢の出血（紫斑）だった。

　血圧も酸素飽和度も問題なく、歩行もできて、診察前ちゃんと座って待っていた。ただ発熱40℃がある。

　「ハチ刺され後の血球減少？」として、地域の基幹病院の救急科に連絡したそうだ。まず地域医療連携室に連絡することになっているが、担当医は出ず、そのまま受診させるようにといわれたそうだ。患者さんは自宅の車で向かった。（忙しくて手が離せないと、たまに内容を検討しないで受けてくれることがある。ありがたいが、診てびっくり？。）

 

　ハチ刺されは関係ないのではないか。要は、原因は不明だが、汎血球減少・（血小板減少からの）出血傾向・（無顆粒球症からの）感染症ということだ。

　白血病かと思ったが、LDHは正常域だった。CRP30.8と高度に上昇している。一般検査からは原因はわからない。

　血液疾患なのか、特殊な感染症（当地はSFTSのある地域ではない）なのかわからないが、基幹病院といえどもさらに高次医療機関に搬送したのではないだろうか。

 

多発性骨髄腫

　先週の金曜日に、がんセンター血液内科から多発性骨髄腫の83歳男性が転院してきた。

　

　4年前に市内の内科クリニックから、貧血（8.1g/dL、MCV102）と腎障害（血清クレアチニン1.86mg/dL）で当院の腎臓内科外来に紹介された。当時腎臓内科外来は大学病院からの応援医師が来ていた。

　院内の検査でIgGが8308mg/dL（870～1800）と高値を認めて、多発性骨髄腫疑いとして、すぐにがんセンター血液内科に紹介していた。（血清免疫電気泳動は外注検査で提出していて、結果はIgG ΚのM蛋白）

　がんセンターで骨髄検査を行い、形質細胞36.6％で多発性骨髄腫と診断された。もともと脳出血後遺症・脳梗塞後遺症で車椅子生活だが、化学療法（MP療法）が行われた。

 

　6月下旬に発熱があり、がんセンターを受診してCOVID-19と診断された。外来で抗ウイルス薬（ラゲブリオ）が処方されて軽快していた。

　7月半ばに右半身麻痺の進行があり、がんセンターに救急搬入された。当初は頭部MRIで新規病変を認めなかったが、その後軽度の脳梗塞再発と診断された。

　ADLが車椅子移乗も難しくなったので、自宅退院できず当院に転院となった。骨髄腫の治療は中止する、となっていた。妻と二人暮らしで、在宅介護は困難のため、可能ならば病院から直接施設入所の方針となった。

 

　当時腎臓内科外来と透析で来てもらっていた先生の名前を久しぶりに見た。あまり躊躇なく物事を決めていく、割り切りのいい先生だった。

 

白血球4万

　6月11日（火）に、内科外来にいた内科の若い先生に、二次性高血圧症疑いの患者さんの相談をしようとした。健診で来た30歳代半ばの男性の画面をみていて、「白血球が4万なんです」という。健診センターの診察担当の先生が結果に驚いて、内科外来に回していた。

　白血球が40600と著明に増加して、Hb7.8g/dl（MCV86.6）と貧血があり、血小板も7.9万と低下していた。健診の項目になかった白血球分画が追加されて、芽球が60.0％と出た（自動の後に、目視で確認）。LDH1491と血液の悪性疾患を示唆している。

　昨年の健診で血算はまったく正常だった。急性白血病が疑われる。

　1か月前から頭痛を感じていたそうで、また2週間前から疲れやすさを感じていたが、受診はしていなかった。健診の視力検査で左眼の視力低下を指摘されたが、3週間前の運転免許更新の時はなかったというので、関連する症状なのか。

　大学病院にあたったが入院ベットが厳しく、がんセンター血液内科に紹介となった。健診がなければ、さらに正常血球が減少して症状が出現してからの受診になった可能性もあり、健診で指摘されたのはまだよかったのかもしれない。

 

　健診の結果は、画像は専門医が診断するが、血液・尿検査は診察医が確認している。鉄欠乏性貧血や脂肪肝と思われる肝機能障害が多いが、たまに極端な異常値で驚くことがある。

　空腹時血糖が300mg/dl以上ということもあった。糖尿病の症状（口喝・多飲・多尿）があったが、健診の予定があったので受診していなかったという。すぐに内科外来に回された。

　以前は胃透視でいきなり進行胃癌や、胸部X線で明らかな肺癌というのもあった。

 

鉄欠乏性貧血Hb3.7g/dLのその後

　2月13日に記載した、別の先生が診ている鉄欠乏性貧血Hb3.7g/dLの20歳代後半の女性のその後。

　MCV65.5と70未満を呈するのも少ないが、さらに血清鉄4μg/dL・血清フェリチン1.50ng/mLはなかなか見ない値だった。入院して2日間輸血を行い、その後は外来で鉄剤内服に鉄剤静注（フェジン3A＝120mg）を追加していた。

　1週間後にはHb6.6g/dLとまずまず安心できる値にはなっていた。そこからは鉄剤内服を継続して、2週間後にはHb9g/dLまで上昇してきた。

　鉄分の摂取不足もあるが、痔出血が続いているそうだ。痔核の軟膏製剤も他院から処方されていた。

　痔の専門クリニックを受診して手術予定となったが、色々揉めて中止になっていた。患者さんの希望で県内有数の市立病院に紹介となったが、ご本人が気に入らなかったらしく受診中断となった。

　担当の内科の先生が、痔の専門クリニックの医師と電話で話していた。先方は開業医であり、問題のある患者さんには関わりたくないのだろう、と記載していた。当面は当院で貧血の治療を続けるしかない。

　貧血がHb6.4g/dLとまた進行して、鉄剤静注を短期間追加していた。担当医にストレスがかかる患者さんだが、辛抱強く診療しておられる。

　自称心的外傷後ストレス障害（PTSD）だが、実際はパーソナリティ障害？。（現在の病名は「～障害」ではなく「～症」にに変更された）

 

癌化学療法の副作用？

　昨年11月3日に記載した悪性リンパ腫の86歳女性のその後。

　がんセンターに紹介して、悪性リンパ腫と診断されて、化学療法が始まった（RCHOP療法）。抗がん剤投与1週間目に白血球減少が生じるので、G-CSF製剤の皮下注（グラン）を2日間する必要があった。

　がんセンターまでそのために行くのは大変なので、当院で行うことになった。当院としてはがんセンターから指示があった2日間外来で行う。1日目は一応顔を見せてもらうが、2日目は注射だけして帰宅としていた。

 

　3月28日（木）に市内の内科クリニックから、3月22日に癌化学療法をしてから嘔気・食欲不振が続くので、入院も含めて診てほしいと紹介されてきた。そのクリニックには以前から高血圧症で通院している。前日夕方はクリニックで1本だけ点滴していた。

　便秘で2種類の処方が出ていたが（酸化マグネシウムとリンゼス＝リナクロチド）、両者を使用すると今度は下痢（といっても便は少量）になって嘔気も生じる。抗癌剤の副作用というより、下剤の使い方がうまくないだけのようでもある。

　血液検査と胸腹部CTを検査したが、初診時のリンパ節腫大は軽減していた。胃腸の問題は特にないようだ。それでも現在ひとり暮らしなので、入院で点滴を行うことにした。（息子は仕事で東南アジアだが、娘は隣県なので来れなくはない）

　4月5日にがんセンターで画像検査が入っているので、それまでに退院できればというところだ。

 

鉄欠乏貧血

　鉄欠乏性貧血の51歳女性の経過。病院事務職員で毎年健診を受けている。

　2011年の健診で赤血球431万・Hb 9.6g/dL・Ht 31.0（MCV 72.1）だった。2012年の健診でも同様で婦人科外来を受診している。過多月経・月経困難症の診断で、貧血への鉄剤（一時期のみ）や漢方薬が処方されている。その後はHb 7.2g/dL～12.7g/dLで推移していた。

 

　2019年の健診で、赤血球 396万・Hb 6.8g/dL・Ht 23.5（MCV 59.3）・血清鉄 10・血清フェリチン 1.34と極端な鉄欠乏性貧血を認めた。

　内科外来からの鉄剤投与（経口剤）で、Hb 9.9g/dL（同年の８月）→Hb 11.7g/dL（10月）→Hb 13.4（2020年1月）と貧血は改善した。その段階で血清鉄 132・血清フェリチン 26とまだ鉄は少なめだが、そこで治療は中断した。

　2020年8月はHb 10.5g/dL、2022年1月はHb 10.5g/dL、と低く目ながら保っていた。2023年2月はHb 7.5g/dLと低下したが、そのまま治療をしていない。

　

　2024年2月は、赤血球 385万・Hb 6.1g/dL・Ht 21.4（MCV 55.5）・血清鉄7・血清フェリチン1.34と極端な鉄欠乏貧血だった。MCV50台とこの血清フェチリン値はなかなか見ない。

　内科新患で診た先生（大学病院からの応援医師）はまた鉄剤の処方を開始した。腹部単純CTを行っていたが、異常は指摘できない。

　3月7日（木）の仕事中にめまい・ふらつきを覚えて、内科外来を受診した。その時は常勤の内科医が診て、めまいの注射や処方を出していたが、改善しなかった。

　鉄欠乏貧血そのものの症状として、鉄剤を連日静注することにした。症状は改善してきたので、ある程度続けて、血算再検後に内服だけにするのだろう。

　年齢的には婦人科の原因による貧血は軽快するころになり、消化管内視鏡検査も必要かもしれない。。それにしても、慢性だと貧血がひどくても身体的には慣れて対応できるものだと思う。

 

悪性リンパ腫

　11月3日に記載した悪性リンパ腫疑いの86歳女性のその後。

　今月の始めにがんセンター血液内科の先生から、連絡が入った。悪性リンパ腫で治療している患者さんで、化学療法後の白血球減少に使用するG-CSF製剤の注射を当院で行ってほしいという。

　感染管理でがんセンターにお邪魔した時にお会いする先生だった。グラン注は院内にあるので、お引き受けした。診療情報提供書が送られてきて、昨年10月末に紹介した患者さんだとわかった。3か月経過して、すっかり忘れていた。

 

　11月6日にがんセンターを受診して、PET-CTで頸部・腋窩・縦隔・小腸間膜・傍大動脈～腸骨～鼠径部にリンパ節腫大があり、後頭部皮下や上腕骨・肋骨・脊椎・腸骨にも集積があって骨髄浸潤の所見と判断されていた。

　生検については部位の記載がなかったが（たぶん頸部か腋窩リンパ節）、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）と診断された。11月末からRCHOP療法が開始されている。

　RCHOP療法はリツキシマブ（R、商品名リツキサン）にシクロフォスファミド（C、商品名エンドキサン）・ハイドロキシダウノルビシン（H、商品名アドリアシン）・オンコビン（O、一般名ビンクリスチン）・プレドニゾロン（P）になる。（商品名と一般名がごっちゃになってのRCHOP）

　注射薬は第1日に、プレドニゾロンは内服で第１～4日に投与される。第6日～21日は休薬。1サイクル21日で、6または8サイクル行う。随分前、当院に腫瘍内科医がいたころに行っていたが、ただただ「教科書通りのことが行われている」、と感心してみていた。

 

　2月19日、20日とグラン注を行うようにという指示で、19日に患者さんがやってきた。紹介した時と同様にハキハキした物言いで元気だった。

　「（悪性リンパ腫は）治んないんでしょ」といっていた。ステージⅣ相当でも5年生存率は固形癌よりはいいはずだとは思うが、見当がつかない。

 

貧血Hb3.7g/dL

　2月9日（金）、27歳女性が入院してきた。20歳代の入院は珍しい。20歳代の入院だと、大抵はインフルエンザで高熱・食欲不振とか、急性腸炎で下痢頻回・食欲不振などウイルス感染症になる。

 

　今回は極度の貧血だった。前日の外来で診た先生が、2日間入院して輸血をすることにしていた（濃厚赤血球2単位を2日行う）。

　精神科の診療所に通院していて、処方は抗精神薬・抗うつ薬・抗不安薬3種、それに抗てんかん薬（気分安定薬として？）とかなりの種類・量が出ている。

　東京の大学に行っていた時からの精神科に通院していたようだ。担当医が埼玉県の診療所に転勤したので、通院もそちらに替えていた。貧血を指摘されて、内科を受診するようにいわれたらしい。

　症状は立ちくらみ、動悸だった。Hb3.7g/dLと重度の貧血だが、白血球・血小板は正常域で、白血球分画も問題なかった。MCVが65.5と小球性貧血で、血清鉄4μg/dL・血清フェリチン1.5ng/mLと鉄欠乏貧血で間違いない。

　消化管出血や過多月経などはなさそうで、摂取不足らしい。身長160cm・体重64kgで現在はやせていないが、40kgだったこともある。摂食障害なのかもしれない。

　ここまで下がると、たまたま消化管出血などが併発するとショックで致命的になる。とりあえず、輸血でHbを5～6g/dlくらいにはしたい。輸血をする2日間だけの入院で、その後は外来で鉄剤を連日静注で投与することにしていた。

　精神科の主治医はいるので、内科では貧血だけ担当すればいい、ということになる。精神科の部分に関しては、内科では到底手に負えない。

 

　3連休だったが、病院からまったく連絡がなかった。金曜日は外部の先生が当直に来るまでの遅番をしていた。金土と内科の当番だったが、入院はなかった。（連休中病棟はいっぱいで入院不可となっていたが、受診後に要入院となることもある）

　入院の誰かが発熱して連絡がくることが多いが、それもなかった。ただ、昨日長期間透析で入院している患者さんが高熱を出してCOVID-19と判明した。職員からの感染が疑われた。（当方の担当患者も同室だった）