縦隔気腫・気胸・後腹膜気腫

　6月12日に間質性肺炎から縦隔気腫をきたした87歳女性が入院した。入院後は安静だけで縦隔気腫が減少した。一人暮らしで、親族は施設に入所させたかったが、本人はかたくなに拒否して自宅に退院した。といっても、認知症で日常生活全般に見守り・介助を要する。交代で毎日様子を見に行っていた。

　土曜日に自宅で倒れているのを発見して病院に連れてきた。日直の先生が検査すると、縦隔気腫だけではなく、気胸・皮下気腫・後腹膜気腫を認めた。ただし患者さんは意外に元気で、入院はしないと主張して帰宅した。しかし胸痛があり、具合が悪いのを自覚したようで、昨日の日曜日に再受診した。昨日は私が日直で出ていたので、ちょうどよかった。気胸の程度はドレナージするほどではないので、安静しかない。気胸が悪化してドレナージが必要になったらするのかというと、難しいと思われる。肺と胸膜が吸引に耐えられないだろう。

　カテーテル感染をきたした98歳男性の培養結果が出た。カテーテル尖端の培養でMRSAが真っ先に検出された。血液培養もMRSAがでるかと思われたが、２セット（カテーテルからと末梢静脈から）から腸球菌（Enterococcus faecalis)が出た。するとカテーテル尖端からのMRSAはcontaminationなのかもしれない。抗菌薬はバンコマイシンにしているので変更はない。

カテーテル感染

　誤嚥性肺炎で入院した98歳男性は、肺炎が治っても嚥下障害でゼリーを少量くらいしか飲み込めなかった。ムース状のソフト食でも誤嚥して肺炎が起きた。家族は胃瘻造設を希望せず、といって多少話ができるので、そのまま末梢用の点滴で看取るというのもはばかられた。点滴できる末梢血管があまりない方だった。どのくらい維持できるかわからなかったので、とりあえず大腿静脈からCVラインを入れて、高カロリー輸液を開始した。栄養が入ると、さらに反応がよくなり、テレビを見ることもあった。高カロリー輸液を継続して、療養型病床へ転院の方針となった。ただし、喀痰培養でMRSAが検出（colonization）された点がひっかかって、なかなか受け入れの話が出なかった。

　高熱が続いて胸部X線で（全体に汚い印象はあるが）明らかな肺炎はなく、尿が以前より混濁したため、尿路感染症として治療を開始した。すぐに解熱して、10日間の投与で尿所見は改善して抗菌薬を中止した。ところが、やめた翌々日からまた高熱が出た。胸部X線で右上肺野に浸潤影が出現して、ゼリー食を再開したこともあり誤嚥性肺炎かと思われた。抗菌薬再開で、またすぐに解熱した。しかし、抗菌薬を中止してすぐに高熱が出たことから、カテーテル感染（カテーテル関連血流感染）が疑われた。

　血液培養２セット（１セットはカテーテルから）を提出して、抜去したカテーテル尖端の培養も出した。鎖骨下からCVカテーテルを挿入した。すると、まずカテーテル尖端からMRSAが検出された。血液培養2セットからもまだ確定に至らないが、グラム陽性球菌（MRSAだろう）が検出された。

　最初の発熱からカテーテル感染だった可能性がある。ただし使用した抗菌薬はメロペンで、MRSAには効かない。使用してすぐに解熱して検査値も改善したことには合わない。発熱したのが休日の夜間だったので電話指示で培養の提出なしで抗菌薬を開始していた。その後の経過がいいことから血流感染ではないと思っていた。再度の発熱は平日だったので、培養が出せたのだった。原則としては、休日夜間でもすぐに駆けつけて培養を出さなければならないが、現実には難しい。

亜急性甲状腺炎？

　隣町の病院から43歳女性が紹介されてきた。症状は発熱・咽頭痛・甲状腺機能亢進・肝機能障害だった。咽頭痛というのは、実際は甲状腺部の疼痛で、甲状腺右葉に圧痛があった。1ケ月前から38℃前後の発熱が続き、2週間前から前頸部痛（甲状腺の疼痛）が出現した。3kgの体重減少もある。夫の話では、以前から甲状腺が腫れている（びまん性甲状腺腫）があると気付いていたが、特に自覚症状がなかったそうだ。この女性はフィリピン出身で、結婚で日本に来た。

　検査結果は、白血球増加(1万くらい）、CRP12、血沈100mmと上昇している。甲状腺機能亢進があり、程度から判断するのは困難だが、亜急性甲状腺腫の甲状腺破壊によるというより、バセドウ病のような印象を受けた（まさに印象で、根拠はない）。甲状腺エコーでは、びまん性に甲状腺腫大して内部エコーはまだらだった。分かりにくいが甲状腺全体に大きな結節が数個あるようにも見えて、その内部は低エコーになっている。甲状腺周囲に複数のリンパ節腫脹がある。

　亜急性甲状腺腫は1例しか経験がない。経過は亜急性甲状腺炎のようだが自信はない。甲状腺周囲のリンパ節腫脹はあってもいいのか。もともとびまん性甲状腺腫があるとして、それは慢性甲状腺炎なのか、バセドウ病なのか。もともとの病気＋新規の病気のような気がする。

　当院の外科医は甲状腺を専門にしていて、甲状腺外来を担当している。外科だから、主には結節性甲状腺腫、つまり甲状腺癌を診るが、バセドウ病・慢性甲状腺炎・無痛性甲状腺炎も診ていて詳しい。相談すると、穿刺吸引細胞診を行って、甲状腺のマーカーと細胞診の結果だ出るまで1週間NSAID（ロキソニン）で1週間経過をみることになった。

結核性頸部リンパ節炎？

　昨日の午後、病棟で腎臓内科医の相談を受けていると、耳鼻科外来の看護師さんから電話が来た。耳鼻科の先生が相談したいことがあるという。右頸部リンパ節が腫大して、中心部は液状（膿瘍）になっている。そこから穿刺吸引すると、抗酸菌塗抹でガフキー5号と判定された。結核菌のPCR・培養は提出したが、どうしましょうということだった。

　58歳女性が右頸部が腫れているとして、外科外来を受診した。CTで見ると、右頸部リンパ節が腫大して、中心壊死のかっこうで、液状になっている。胸部X線・CTで明らかな肺結核の病変は指摘できない。外科から耳鼻科（大学病院からの応援）に紹介となった。家族に結核の既往のある人がいるそうで、抗酸菌の検査が出されたという経緯だった。

　喀痰は出ないが、高張食塩水の吸入をしてでも、喀痰を出すべきなのか。あるいは喀痰が出なければ胃液の抗酸菌検査をすべきなのだろうか。昨日の段階では、穿刺液で出ているだけなので、PCRの結果を待つことにした。非結核性抗酸菌症ということもないだろうから、結核なのだろう。当院では結核の治療はしていないので、他院へ紹介になる。

心不全２名入院

　今日の内科新患は大学病院からの応援だったが、都合で（学会？）で来れなかったので代わりに外来を診ていた。糖尿病などで内科外来に通院している84歳女性が、今朝から動くとハカハカするという訴えで近所の人に連れられて受診した。難聴で問診がなかなか進まなかったが、夜にトイレに行こうとしたら息切れがした。座位にならないと苦しかったかと聴くと、毛布をかぶっているうちに寝てしまったそうだ。2-3日前から、息切の症状はでは出始めていたらしい。この方は一人暮らしで息子二人は他県に住んでいる。朝食はちゃんと（かどうかわからないが）摂った。動くと息切れがするので、近所の人に連絡して病院に連れてきてもらったのだった。

　聴診で心尖部に収縮期雑音が聴取された。不整脈はなく、心電図は完全右脚ブロックだが、以前と変わらない。虚血性の変化はわかりにくい。胸部X線で心拡大があり、両側に胸水が貯留していた。以前の胸部X線では心不全の所見はなく正常域だった。BNPは800だった。向かい側で外来診察をしていた循環器科医に声をかけて、診てもらうことにした。心エコーでMRを認め、左房負荷があるそうだ。循環器科にうっ血性心不全で入院した。

　その後、市内の内科医院からやはり息切れの90歳男性が紹介されて、内科再来を診ていた内科の若い先生が担当した。この方も心不全で、BNPは2000と上昇していた。白血球増加とCRPが11と上昇していて、肺炎もある（肺炎併発による心不全の増悪）と判断された。別の循環器科医に相談して、心不全・肺炎で入院となった。

メトホルミン著効例

　糖尿病で通院している46歳男性は肥満があるが、なかなか体重を減らせなかった。血糖コントロールはよろしくない値が続いていた。インスリン（ノボラピッド30ミックス朝夕）を長年使用してきたが、Cペプチドでみると、自己インスリンは充分に出ている。体重が減少すれば、ぐっと良くなるのはわかっていたが、どうしてもやせられなかった。DPP4阻害薬が出てから、追加してインスリンの減量を期待したが、それほどの効果はなかった。

　前の外来主治医が退職して、私の外来に通院し始めてから3年経過していた。この方は精神科にも通院して、処方をみるとうつ病のようだ。そこのところは、詳しく突っ込んで聴いていないが、あまり触れてほしくないらしい。糖尿病についても、血糖の結果をみて、もう少し下げないと言うと、そそくさと帰ってしまっていた。

　保険のメトホルミン用量が増えた後に、消化器症状の有無を確認しながら、少しずつメトホルミンを増やしていった。特に副作用もなく、メトグルコ1500mg/日にまで増量できた。しばらくは変化がなかったが、そのうちHbA1cが低下してきた。それに合わせてインスリンが減量できて、40単位/日のインスリンが11単位/日になった。前回と今回は5.6％で、夕食前に低血糖症状が出る。インスリンを休止して、メトホルミンとDPP４阻害薬のみで経過をみることにした。食事については、無理にがんばっているわけでもなくて、それほどいっぱい食べようという気にならなくなってきたそうだ。

　中年の肥満患者さんの数人にメトホルミン1500mg/日を内服してもらっているが、この患者さんが一番効いている。もっとも、インスリン量が20単位/日まで減量できた時に、GLP-１受容体作動薬（ビクトーザ）に変更すべきだったかもしれない。インスリンを休止して血糖が上昇するようだったら、DPP4阻害薬をGLP-１受容体作動薬に変更することにしよう。

やはりきちんと注射してなかった

　89歳男性が数年前から糖尿病で通院している。県境に近い隣町で独り暮らしをしていた。そこの診療所から、血糖コントロール不良で紹介された。インスリンを導入して、自己注射にした。ペン型だと十分に押せないので、当時高齢者で時々使っていたイノレット３０Rを朝夕注射としていた。血糖コントロールは改善せず、低血糖になっても危ないので朝22単位の夕10単位の指示だった。通常は経口血糖降下薬と併用だが、何を処方しても「具合が悪くなるので飲んでない」と言われて、インスリンのみという変則的な治療だった。

　HbA1cが10％以上になり、12％、14％とどんどん上昇してきた。自覚症状は、自称なしだった。口渇や頻尿を尋ねても、簡潔に一言「ない」と言う。食事は好きなように食べているらしいが、それは容認せざるを得ない。認知力が低下していると思われ、インスリン注射がきちんと行われていないと判断された。一度入院してもらい、規定通りインスリンをすると血糖がどうなるかみたかったが、頑として入院は拒否する。

　そのうち一人では通院できなくなり、娘さんが連れてくるようになった。娘さん宅に泊まることもあるという。娘さんはずっと同居でいいというが、患者さんはすぐに自宅に帰ってしまう。何でも、飼っている猫たち（正確には野良猫に餌を与えているだけ）が心配というが、猫よりご本人が心配だった。

　困ってはいたが、具体的にはどうしようもなく、受診するたびに入院を勧めては、拒否して帰るということを繰り返していた。そのうちにやっと娘さん宅に同居するようになった。インスリン注射を娘さんにしてもらうように言ったが、本人が自分ですると言ってきかなかった。娘さんとしても、父はちゃんと注射しているという気持ちがあって、介入を嫌がっていた。前回HbA1cが17％でも入院を拒否して帰った。様子がおかしい時は、救急車で連れてくるようにと娘さんに伝えていた。

　それからは、娘さんが注射するところを観察して指導するようになった。すると、どうも注射しきっていない、つまり最後まで押し込まないでやめてしまうのに気づいた。テレビを見ながら、押していて最後まで注射したかどうか確認していないという。また、きちんと朝夕注射をしているわけでもない。ようやく、娘さんが注射をしてくれるようになった。今日はHｂA1cが14％と、1か月で3％低下していた。

　朝は娘さんが注射できるが、患者さんは午後5時ごろ夕食を食べて7時には寝てしまうので、それより娘さんの帰宅が遅いと夕の注射はできないという。夕の分は食後でもいいことにして（まだ起きていれば食後に注射する）、すでに寝てしまった日は夕のインスリンなしでもいいことにした。とりあえず朝のインスリンだけでも確実にできれば以前よりずっといい。（娘さんが注射するならペン型に変更しようというと、慣れているのでイノレットでいいという）

膵癌だった

　高血圧症で外来通院している83歳女性は、義理の弟（亡くなった妹の夫）の世話をしていたが、やっと施設に入所させることができるとホットしていた。この方自身は一人暮らしで、若いころに流産をきっかけに離婚していた。その後、縁あって内縁関係の夫（妻は死亡）と暮らしていたが、大分前にその夫も亡くなっていた。ただ、先妻の子供たちとはつながりが続いていて、旅行に連れて行ってくれたという。人柄が良さが、伝わっていたのだろう。

　2年前から体調が悪くなって、、また回復したりというのを繰り返していた。今年になって義理の弟のことで心労が続き、一時食欲がなくなった。もともと心気症＋うつ状態という印象の患者さんで、スルピリドを処方してみたが効果が上がらず、SSRIを少量処方してみることにした。ジェイゾロフト25mgを処方したが、その後に下痢が続き、体重が減少してしまった。ジェイゾロフトの副作用として中止して、下痢は治まった。食欲が出てくるまで時間がかかったが、やっと回復した。副作用で迷惑をかけて申し訳なかった。前回受診した時に、常にではないが、心窩部痛があるという。

　胃内視鏡検査を行ったが、萎縮性胃炎のみで胃癌はなかった。腹部エコーは異常なしだが、膵臓は観察困難と記載されていた。血液検査に腫瘍マーカーを入れていたが、CEAが軽度に、CA19-9が中等度に上昇していた。結腸癌か膵臓癌が疑われた。大腸検査は受けたくないというので、今日腹部造影CTを行った。結果は膵臓癌だった。心窩部痛は気にならないが、3日くらい排便がないと食物を嘔吐することがあるという。曖昧に、膵臓が悪いようですとだけ伝えた。病状を伝えるとすれば誰になるのかと聞くと、実家の兄弟の子供である甥だという。近くに住んでいるらしい。

　調子が悪ければ入院もあるというと、今は大丈夫と言われた。どのように受け取ったかと思うながら、通院で様子をみましょうと伝えた。親族（甥）と相談してから、本人にどう説明するかを決める方がいい。放射線科のレポートを確認してから、呼び出す予定とした。

内科学会地方会教育講演会

　今日は内科学会の地方会に行った。いつも午前中の地方会自体には出ていないで、午後の教育講演会のみ出ている。今日は、非結核性抗酸菌症、生活習慣病、多発性骨髄腫、転移性骨腫瘍、炎症性腸疾患という内容だった。

　非結核性抗酸菌症の講演は、昨年秋の化学療法学会でも発表していた先生で、わかりやすい話だった。入院していた80歳代後半の女性は、軽快して退院した。抗菌薬は大学感染症科の先生の指示でクラリスとクラビットだった。本格的な治療は困難のため、一時しのぎの処方ということだった。2週間投与して陰影も炎症反応も改善した。原疾患自体が良くなったのか、併発した通常尾細菌性肺炎が改善したのかはわからない。抗菌薬の胃腸障害で、2週間の投与が限界だった。クラリスは400mg/日だった。CAM＋RFP＋EBの継続は到底無理だろう。その前に入院していた患者さんもニューキノロンで増悪をしのぐことができた。退院して数か月外来通院で診ている。

　生活習慣病の話は遺伝子解析の話で、研究で業績を出して若くして教授になった先生が自分の研究成果を出していた。開業医の先生方や勤務医が多数出ている地方会教育講演会向きではない。教授になったお披露目の意味での講演だったようだ（地方会ではよくある）。

　多発性骨髄腫は、長らくMP療法を越える治療がなかったが、最近は新規の治療が出てMP療法を上回ったどいう話だが、保険適応の問題がある。今すぐできるかというと、できない。購入使用かどうか迷った血液病の本を編集した先生だった。

　転移性骨腫瘍は、夏に出版されるガイドラインの宣伝のような話だった。内容は、ゾメタとランマークによる治療。ゾメタは使っているが、ランマークはまだ使ってない。

　炎症性腸疾患は、抗TNFα抗体のレミケード・ヒュミラ、タクロリムスの話。ただし、それは専門医が使うものだ。自分担当して処方するとすれば、軽症の患者さんに対する5ASA製剤くらいだろう。

　帰りにジュンク堂に寄って、評判の「ユマニチュード入門」を購入した。思いがけず、感染症の岸田直樹先生の新書「感染症コンサルテーション」が出ていて、即購入した。電解質の本が良かった慶応の門川俊明先生の「レジデントのための血液透析患者マネージメント」も購入した。当院は血液透析患者さん120名を管理していて、基本には透析担当の先生が診ているが、夜間休日にたまたま診ることもある。何冊かは透析の本を買ったが、あんまりわかった気はしなかった。基本的なところからやり直しだ。

頭位変換性めまいは自力で治るか

　今年の1月から高血圧症で当院に通院し始めた75歳男性が、めまいで受診した。といっても、めまいは治っていた。血圧が高め（150～160くらい）なのもしんぱいということだった。昼寝していて左に寝返りを打ったところ、回転性めまいが生じた。以前にも、回転性めまいが起きて、その時に反対側を向いて良くなったのを思い出した。勢いよく、反対の右側を向いたら、回転性めまいが治ったという。めまいは確かに周囲が回ったというから、回転性めまいに間違いない。それにしても、自力でエプリー法（もどき）を行うのは可能ということになるのだろうか。

　医局の机は、医師それぞれの個性が出ている。必要最小限しか置いていない先生もいれば、ごみ屋敷風の先生もいる。数か月勤務して、移動する予定の先生は、数冊の本しか持ち込んでいない。私の机はというと、内科のさまざまの分野の本が雑多に置いてある。気になった書類やメモも重ねておいてあるので、必要な時にゴソゴソと探すこともある。医学書を分野別に整理して、書類もきちんとファイルすることにした。幸いに机のすぐ脇に医局員用のロッカーがあって、けっこう広く使える。必要な本だけそこに入れて、数年読んでない本は捨てることにする。