昨日内科クリニックから97歳女性が紹介されて受診した。数日前から発熱があり、動けなくなったという。動けないといっても、もともと寝たり起きたりだった。胸部X線で明らかな肺炎はない。尿混濁と炎症反応上昇があり、急性腎盂腎炎が疑われた。抗菌薬投与を開始したが、治るだろうか。感染症自体は治っても、これをきっかけに食事摂取ができなくなったり、寝たきりのままになるかもしれない。連れてきた家族はとりあえず入院させてしまえばいいという雰囲気だった。まあ、介護の義務ははたしたことになるのだろう。
40歳台男性が一過性の意識消失で救急搬入された。ほとんど毎日ビール2000mlと日本酒3合を飲んでいるという。今日は朝から食べずに、ビールを飲んでトイレに行って排尿した後に意識を失って倒れた。親戚が人が通報して救急隊が到着した時には、ほんやりしていたが意識は戻っていた。病院搬入時は普通に会話ができた。検査しても、異常はなかった。飲酒後の排尿失神でよさそうだ。頭部CTでは、意識障害の原因になる病変も倒れたことによる外傷性頭蓋内出血もなかった。点滴1本が終わることには酔いも醒めて帰宅した。
内科小児科医院の女性医師から喘鳴の64歳女性が紹介されてきた。3年前から普段も軽度の喘鳴があり、風邪をひいた時にはひどくなっていたという。今回は4日前から喘鳴が継続してた。聴診器なしでもわかる喘鳴だが、慣れているのか苦しいとは言わない。夜間も横臥できて起坐呼吸にはならない。胸部X線で心不全はなく、喫煙者だが明らかな気腫性変化はなかった。酸素飽和度は測定した時で違うが、95％あったり93％になったり変化していた。
ネブライザーとネオフィリン・デカドロンの点滴で症状は軽減した。短期間の入院治療を勧めたが、入院するのはいやだという。プレドニン30mg/日を3日間内服して月曜日に外来に似てもらうことにした。喫煙者で禁煙を指示したが、ちゃんと止めるかどうかはわからない。まだうまく吸えないとは思うが、吸入ステロイドも処方した。内服はテオドールとシングレアを出した。
一昨日、外科開業医の先生から当院外科へ左足の糖尿病性壊疽の64歳女性が紹介された。担当の外科医から糖尿病の治療を依頼されて、外科病棟に患者さんを診に行った。155cmで65Kgというが、もっとぽっちゃりした印象がある。あまり病識がなさそうだった。すでに亡くなっている両親は糖尿病ではないという。男の兄弟がいるが糖尿病とは聞いていないという。
外科医の話では糖尿病性神経障害のためか、疼痛はそれほどなく、外科処置（デブリドマン）の時もあまり痛がらずに受けていたという。見込みを聞くと左足は足関節で切断になる可能性もあるらしい。さっそくインスリン強化療法を開始した。
81歳男性が腰椎圧迫骨折で入院して、リハビリ病棟（整形外科医担当）に転科していた。数日前から発熱があり、今日は38℃になった。胸部X線と血液検査・尿検査をして、感染巣を指摘できなかったため内科に紹介された。胸部X線を見ると、明らかな肺炎の陰影はなかった。尿検査は異常なしで、尿路感染症も否定的だった。もっとも最近前立腺炎で入院する高齢男性が数人いて、尿所見がないこともあった。
患者さんに四肢に痛いところはないですかと聞くと、左膝が痛いという。触ってみると、熱感と腫脹がある。膝関節X線を見ると、両側膝関節腔内に石灰化があり、偽痛風の関節炎を起こしてもおかしくない。入院時にNSAIDが処方されていたが、腰痛が軽快していたので中止になっていた。ます感染症も否定はできないものの、自覚症状からは膝関節炎と思われ、NSAID再開で経過をみてもらうことにした。
86歳男性が黄疸・肝機能障害で内科クリニックから基幹病院消化器科に紹介された。膵癌・多発性肝転移で他にも転移が広がっていた。黄疸の治療として総胆管にステントが挿入された。抗癌剤治療のため腫瘍内科も受診したが、地元の病院で受けたいと希望したそうだ。消化器科医からの今後の治療をよろしく書かれた紹介状をもって、今日家族といっしょに当院を受診した。車いす移動がやっとで、年齢からみても抗癌剤の適応はないと判断された。しかし、患者さん本人は治療を希望していた。そういわれても治療はとても無理だ。
いったん基幹病院の腫瘍内科を受診して、治療の適応があれば治療してもらうよう勧めた。さっそく受診したが、その後に腫瘍内科医から電話が来た。とても抗癌剤治療できる状態ではないので、地元の病院で経過を診てほしいということだった。無駄な受診の仕方をしたようだが、やはり専門医の判断というお墨付きをもらわないと、後から治療できたはずだなどと言われたりして困る。「抗癌剤治療は無理」ということが正式に？確定したので、今後はできるだけ自宅で過ごして、食事摂取できないなど悪化した段階で入院治療とすることになった。
94歳女性が1週間前からADLが低下して、昨日から発熱も出現して、今日家族が病院に連れて来た。4か月前から寝たきり状態になっていたという。胸部X線とCTで両側肺の背側に浸潤影があり、特に右側はかなり広がっていた。1週間前から肺炎が進行してきたのだろう。酸素飽和度が70％台に下がっていた。すぐに酸素吸入を開始した。喀痰培養を提出して、抗菌薬投与を開始した。家族には厳しい病状であることを説明したが、任せますと言われた。息子さんといっても、母親が94歳の息子となると、ご本人も71歳と高齢だった。付き添う必要はないと言うと、ホットしていた。94歳まで生きてきたのだから肉体的にはエリートだが、どうなるだろうか。
60歳台半ばの女性が体動困難と意識障害で救急搬入された。ストレッチャーの上で動くので点滴と採血は救急隊員にも手伝って4人がかりだった。肝機能障害・黄疸があり、血清アンモニアも上昇していた。胸腹部CTで肝臓の右葉の一部以外は腫瘍が占めていた。アルコール多飲があり、他の病院に高血圧症と肝臓で通院していたという話だが、付いてきた夫も詳しくはわからないという。
アルコール性肝硬変から肝臓癌が発生したと判断された。ここまで進行するともう治療はない。食事もとれないので、点滴とアミノレバン投与で経過をみるしかない。
今日は当直で午後から病院に出てきた。勤務は午後5時からだが、日直の腎臓内科医から2名の外来患者さんを入院させたと連絡が来ていた。
一人は80歳前半の男性で、もともとパーキンソン病があるが、1年前に四肢近位部の疼痛が出現して炎症反応の上昇を伴っていた。リウマチ性多発筋痛症としてステロイド投与を開始したが、反応して症状と検査値が改善するものの典型的なリウマチ性多発筋痛症のような反応ではなかった。診断が確定しないまま経過をみていたが、いろいろな経緯があって現在は内科医院でステロイドを継続していた。昨日から発熱と体動困難があり、炎症反応が上昇していた。肺炎や尿路感染は否定的だった。何らかの感染症なのか、リウマチ膠原病の何かが悪化したのかよくわからない。認知症が進行して精神科病院も受診していた。家庭での介護が困難で施設のショートステイを利用していた。ずっとショートステイでつないでいく予定だったそうだ。診断がはっきりしないうえに、認知症がひどくて入院治療継続困難になると困ってしまう。
もう一人は60歳台半ばの女性だが、50歳台後半から認知症の症状が出て、今では寝たきり状態になっていた。よくこれで経口摂取していたと思われた。施設に入所していて、急に呼吸困難となって救急搬入された。誤嚥して気管支に詰まったらしい。胸部Ｘ線で両側肺野に浸潤影が出始めていた。ただし、施設内で極端に低下した酸素飽和度は病院に来てからは酸素２Ｌ/分で97％と改善していた。肺炎が治っても経口摂取できないかもしれない。そうなれば、この年齢では胃瘻増設にするしかないだろう。
外来診療をしていた大学の応援医師から、90歳女性が肺炎で受診しているので入院の相談をしたいと連絡がきた。もともと当院の内科に通院していて、別の大学からの応援医師の外来に通院していた。
家族の話では、認知症でデイサービスに出せないこともあるという。胸部X線で左肺上葉に腫瘤影があった。胸部CTで見ると、辺縁不整な腫瘤で、肺癌で間違いないと判断された。両側に胸水が軽度に貯留して、左肺に浸潤影らしいものもあった。肺癌に肺炎を併発したと思われるが、全体が肺癌の所見なのかもしれない。糖尿病もあるが、インスリン治療が困難のため、経口血糖降下剤が処方されているが、血糖は500と高値だった。
昨年6月に胸部X線が施行されていて、そこには腫瘤はなかった。9か月で出現して増大しているので、進行が速い。連れてきた家族（長男の嫁と娘）に診断結果をお話しして入院とした。まずは入院後の不穏が心配だ。肺炎の治療と血糖コントロールで経過をみるしかないが、はたして一旦退院に持っていくことができるだろうか。多少軽軽しても入院を継続することになりそうだ。
