1月15日（水）に、市内のクリニックでインフルエンザと診断されて、その後も発熱と咳が続く70歳代前半の女性が受診した。
1月9日にクリニックを受診しているので、ちょうど7日目になる。経過としてはインフルエンザ罹患後の細菌性肺炎が疑われた。
酸素飽和度が92％（室内気）と低下していた。胸部X線・CTで右上葉と下葉に肺炎像があるが、それほどではない。ただ、両側肺野に気腫性の変化があった。3年前までの喫煙歴がある。
入院治療が好ましいと話すと、癌治療中の夫と息子の3人暮らしで、夫の世話があるのでといって渋っていた。慢性閉塞性肺疾患（COPD）の肺炎で、酸素吸入も要すると話をした。
喘鳴はないが、喀痰が絡んでいる。喀痰培養に出してもらうと黄緑色の物が出た。COPDだと肺炎球菌・インフルエンザ桿菌だが、インフルエンザ後だとブドウ球菌の可能性もある。
酸素吸入（2L/分）とセフトリアキソンで治療を開始した。インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンはいずれもしていない。軽快退院後に肺炎球菌ワクチンの接種を勧めた。
1月6日（月）に70歳代前半の女性が血痰で内科外来を受診した。昨年の12月末から血痰が続いていた。大学病院から来ている先生（総合診療科）が担当していた。
1月8日（水）に外来の看護師さんから連絡がきた。1月6日に喀痰が出ず、1月7日に喀痰を持ってきたそうだ。その喀痰の抗酸菌塗抹が陽性（ガフキー2号）だった。結核菌TRC（RCR）もオーダーされていた。
7日に検査室から抗酸菌の喀痰培養に提出するには量が少ないといわれて、1月8日にも喀痰をとって患者さんが持ってきた。培養検査のオーダーがないので入れてほしいということだった。
胸部X線・CTの画像を見ると、左肺下葉背側に空洞性病変とその周囲の斑状影を認める。MACのTRC（PCR）も提出して、結核菌培養（液体培地）をオーダーした。
この患者さんは一人暮らしだが、仕事はしている。外来で診た先生は1月9日の呼吸器外来（大学病院から応援医師）に予約を入れていた。
ちょうど9日に喀痰の結核菌TRC（PCR）陰性の結果が出ていた。非結核性抗酸菌症（NTM）として、1か月半後に画像検査再検となった。（抗酸菌培養の結果が出る頃に入れたということだろう）
NTMとしては、線維空洞型（結核類似型）になる。NTMの線維空洞型（結核類似型）は、
・中高年男性で喫煙歴を有し、肺結核後遺症やCOPDなどの肺基礎疾患をもつことが多い。MACやM.abscessusで認められるが、Ｍ.kansasii症での割合が多い。・喀痰などの自覚症状があり、通常喀痰検査で診断がつくことが多い。「結核・非結核性抗酸菌症を日常診療で診る」（羊土社）
その後、M.aviumのTRC（PCR）陽性と判明した。
1月6日（月）の午後に腎臓内科の若い先生が胸腹部CTを行っていた。別の患者さん（クローン病の若い女性）の造影CTを行うので、放射線室に行った時にちょうどCTが終わったところだった。
両側肺、特に右肺にすりガラス様陰影が散在していた。胸膜直下はスペアされている点がCOVID-19らしくはないが、十分に疑われる所見だった。
70歳代半ばの男性で血液透析を受けている患者さんだった。1月3日に透析の通院時に交通事故を起こした。シャント肢の表皮剥離・皮下出血があり、下肢にも血腫がある。もともとの貧血（Hb9～10g/dL、腎性腎血）が、おそらく出血によりHb7.6g/dLと進行していた。
そもそも事故を起こした1月3日には38℃の発熱があったそうだ。白血球は正常域（ふだんは4000で6100なので微増か）だが、CRPが21.2mg/dLと著明に上昇している。
入院時には新型コロナとインフルエンザの迅速検査をして陰性だったが、コロナのPCRもしませんか、と勧めた。結果は陰性だった。
肺野の淡いすりガラス様陰影は感染症なのか、肺胞出血なのかわからない。若い先生は肺炎として、抗菌薬投与を行っていた（ABPC/SBT＋AZM）。
1月6日（月）にCOPDの59歳男性が受診した。3日前に発熱があり、翌日には解熱したが、咳と労作時の息切れが続いていた。
市内の内科クリニックに慢性閉塞性肺疾患（COPD）と高血圧症・高脂血症で通院していた。2021年から2023年まで当院の呼吸器外来にCOPDで通院していたが、その外来が閉鎖になり、内科医院に紹介となっていた。（担当の先生は呼吸器センターのある千問病院から来ていた。外来閉鎖は当院の都合だが、ちょうどその先生が開業されるところだった。）
以前の胸部CTをみると気腫性変化はほとんど目立たない。どちらかというと慢性気管支炎の方か。吸入薬はビベスピ（LAMA/LABA）が使用されていた。
2024年11月に内科医院から当院の呼吸器外来（現在週1回だけ。大学病院からの応援医師）に紹介されていた。労作時の息切れが改善しないということだった。
外来でネオフィリン・デキサメサゾンの点滴とネブライザーが行われて、デキサメサゾンの内服（6日間）が処方された。吸入薬ビレーズトリ（ICS/LAMA/LABA）に変更された。
2回目の受診時に症状軽快していたので、内科医院に戻していた。その際、吸入薬はビベスピに戻してもいいとなっていて、実際に戻されている。
受診時の聴診で明らかに喘鳴が聴取される。普通に診れば喘息発作だった。喘息とCOPDを合併しているACO（asthma and COPD overlap）のようだ。吸入ステロイド（ICS）がないと悪化する、ということだった。
昨年受診時と同様にネオフィリン・デキサメサゾン（6.6mg）の点滴を行って、ネブライザーも行った。（ネブライザーは吸入刺激で悪化しないよう、点滴が入ってから行った）
その後は単味の点滴につないで、外来で経過をみた。喘鳴が軽快して、トイレ歩行で息切れが軽快していたそうだ。
入院治療は希望しなかったので、喘息発作に準じて、翌日からプレドニン30mg/日を4日間内服とした。吸入薬はビレーズトリ（ICS/LAMA/LABA）に戻して、テオフィリンとモンテルカスト内服もしばらく併用とした。
多分これで良くなるはずなので、通院している内科医院に病名変更（ACO）と処方変更をお伝えして、後はそちらに通院してもらうことにした。
それにしてもCOPD・喘息の吸入薬は数が多すぎて、覚えきれない。
年始の1月6日（月）に入院予約が入っていた。大学病院からの転院予定だった。当院としては、受けるのは年明けにしてもらったということのようだ。
12月16日（月）に発熱・呼吸困難で当院に救急搬入されていた。ふだんは2つ隣の町の診療所に慢性閉塞性肺疾患（COPD）で通院している。当院としては初診だった。
夕方に搬入されて、救急当番だった先生が搬送先を探していたのを見かけた記憶がある。患者さんはインフルエンザに罹患して、肺炎も併発していた。肺炎自体は重症ではないが、COPDの増悪・CO2ナルコーシスになっていた。
血液ガス分析で、PaO2 92.2・PaCO2 137.0・pH 7.018と著明な呼吸性アシドーシスに陥っている。（投与酸素量が多すぎるのはある）
何とか大学病院救急部で引き受けてもらって救急搬送となった。道中よく無事だったものだ。
大学病院では到着後すぐに気管挿管・人工呼吸となっていた。その後感染症は改善したが、すぐには人工呼吸器離脱ができず、12月25日に気管切開を置いていた。何度か離脱を試みたが、できなかったという記載がある。
当院転院後は、「人工呼吸離脱に向けてのウィーニングをお願いします」とあった。搬送した先生の担当になるが、転院後もかなり大変なのだった。
12月20日（金）は副直をしていた。副直というのは、当直が外部の先生の時に、自分の病院の勤務先から来るので、当院に到着するのは午後7時ということになる。5時15分から時間外になるので、そこから午後7時まで病院に残って救急対応などを行う。
その日は80歳代前半の女性がめまいで救急搬入された。日中自宅で片付けものをしていて、回転性めまいが発症したということだった。
搬入時、意識は清明で普通に会話はできる。特に麻痺はなかった。症状は軽減していたが、一人暮らしなので週明けまでの入院とした。頭部CTは異常がなく、小脳脳幹部病変は積極的に疑うほどではないので、頭部MRIは症状継続時に考慮とした。
問題は肺にあった。入院時検査として胸部X線（臥位）を行ったが、放射線技師さんと同時に「あっ、汚い」となった。両側肺野に肺炎様の陰影が広がっていた。
「間質性肺炎」らしい。胸腹部CTを追加して確認することにした。
2017年に市内の内科医院から胸部CTの画像検査依頼があり（画像だけの依頼）、放射線科の読影レポートは、「（2013年の腹部症状での受診時に撮影された胸腹部CTと比べて）右肺の後側胸膜下の蜂窩線状網状像は増強している」とあった。
今回のCTの放射線科読影レポートは、「両側肺に網状影が広範に広がっている。分布は気管支血管束に親和性があるように見え、NSIPパターンの間質性肺炎/肺線維症疑い。また右肺中葉上葉などにconsolidationがあり、炎症細胞浸潤や肺炎合併が疑われる。」とあった。
確かにUIP/IPFではないように見え、細菌性肺炎併発を疑う浸潤影様のところがある。納得の読影レポートだった。血液検査でごく軽度（CRP1.3～1.8）の炎症反応があり、他に原因がないことから入院後にセフトリアキソンを使用した。
搬入時から発熱はなく、結果的には細菌性肺炎併発は否定的だった。これで酸素吸入は要しない。
患者さんの話では、地域の基幹病院呼吸器内科の外来に通院していたこともあったらしい。経過観察が途中で中止になった？。改めて紹介することにした。
11月13日に記載した30歳代前半の女性のその後。
COVID-19からARDSとなり、地域の基幹病院から大学病院に搬送となった。ECMO装着で改善したが、廃用でベット上寝たきり状態になって、基幹病院に戻った。
リハビリ病院ではないので、すぐに当院回復期リハビリ病棟に転院依頼が来た。それでも当院転院までの1週間の間に、食事摂取（自力＋介助）はできるようになっていた。しかし、両下肢はほんのわずか挙上できるかというくらいだった。
それに元々睡眠時無呼吸症候群で大学病院呼吸器内科に通院していて、夜間は人工呼吸器（CPAP）を装着している。なかなか厳しい患者さんではあった。
11月16日（土）の夜間から発熱があり、17日（日）には高熱になった。18日の胸部CTで両側肺下葉、特に左肺下葉に浸潤影を認めた。酸素吸入1～2L/分を開始して、抗菌薬（PIPC/TAZ）を開始した。
いったん解熱していい感じだったが、21日の夜間から喀痰が増加して、酸素吸入も4Ｌ/分を要した。
特に夜間は喀痰吸引頻回になり、CPAPは装着できなくなっていた。回復期リハビリ病棟は病状安定の患者さんを診るところなので、かなり頑張った看護をしてくれたことになる。
週末とてもここでは診られませんとなった。なにしろ筋力低下で自力での喀痰排出ができない。といって、体型的に気管挿管が難しい患者さんだった。
基幹病院呼吸器内科に連絡すると、ちょうど紹介された先生が出られた。病状をお伝えすると、週明けでいいですかといわれた。申し訳ありませんが、今日お願いできませんかとお願いすると、ベットを確認していうことになった。その後連絡があり、搬送となった。
リハビリ病棟の看護師長さんが基幹病院の知り合いの看護師さんに訊いたところでは、到着してすぐに気管挿管となり、人工呼吸器管理になったという。
その後返事が来て事情がわかった。救急車内では酸素4L/分で飽和度を保っていたそうだ。到着してすぐに飽和度がぐっと下がって、気管挿管となった。胸部Ｘ線・CTで確認すると、左肺が無気肺になっていたという。喀痰が気管支の中枢側で詰まったらしい。「迅速な搬送でよかった」と記載されていた。
抜管後に当院に戻されても大変そうだ。気管切開がないと、とても対応できない（気管切開があっても自信がないが）。
11月22日（金）は当直だった。23日（土）午前5時に救急搬入依頼がきた。3つ隣の町にある施設に入所している80歳代半ばの男性の発熱・酸素飽和度低下だった。
前日の夜間から酸素飽和度低下があり、施設内で酸素吸入3L/分を開始していた、朝方になって飽和度がそれでも80％台前半と上がらず、施設で救急要請した。
認知症・廃用の患者さんの誤嚥性肺炎が疑われる。気管挿管・人工呼吸は行わない方針になるが、家族はどう考えているのだろうか。訊いてみると、ちょっとお待ちくださいといわれたが、すぐにそこまでの延命処置は希望しません、という。
救急隊で施設職員に訊いただけのようで、家族の考えではないかもしれない。搬入後に改めて相談になるが、来てもらうことにした。（地域の基幹病院の近くだが、最初から搬入依頼しないことになっているので、おそらく連絡はしていない）
酸素吸入３L/分のままで搬入された。酸素飽和度が80％代後半になっていた。血液ガスでは二酸化炭素分圧が高く、基礎にCOPDがあるようだ（喫煙歴あり）。酸素吸入量を上げたが、酸素飽和度は90％前後（88～92％）を目標にした。
胸部X線・CTで両側肺の背側に浸潤影を認める。食事で明らかなムセはなかったというが、急な発症と肺炎像の分布からは誤嚥性肺炎が疑われる。体温は37.5℃で、高熱を来す体力はないのだろう。
施設には昨年5月に入所したので、施設生活は1年半になる。右大腿骨頸部骨折で手術した既往がある。やせていて、介助で車いすの生活だった。
行うとすればNPPVだが、それも装着されるのは苦しい（喀痰吸引も困難になる）。装着後に最期まで外せなくなる可能性がある。病院に来た妻と相談して、酸素吸入・抗菌薬・点滴で経過をみることにした。
11月12日（火）の午後にCVカテーテル挿入のために放射線科に行った。ちょうど造影CTを行っていて、肝臓内に多発性腫瘤（転移）があった。
内科外来からのオーダーかと思ったが、市内のクリニックからの造影CT依頼だった。画像だけの依頼なので、撮影後は画像をCDに入れて依頼先にお返しするだけになる。
患者さんは70歳代半ばの男性で、依頼内容は「最近胸が苦しいという訴えで胸部X線検査を行った。胸水貯留と左横隔膜挙上を認める。左上腹部腫瘍の疑いがある。」というものだった。
当院では胸部単純X線を行っていない。通常のX線撮影でどこまでわかるかだが、CT画像から推定すると、良く見れば左肺門の腫瘤が指摘できるかもしれない。左胸水貯留からは通常は肺炎・胸膜炎を疑うところだが、発熱がないことから悪性腫瘍を疑ったということらしい。
造影CTの結果は、「左肺門部癌があり、胸膜播種・胸水貯留・多発性肝転移を認める」だった。放射線科の読影レポートは遠隔診断で数日かかるが、その日は週1回放射線科医が病院で直接読影する日に当たっていて翌日には読影レポートがFAXで送られた。
おそらく地域の基幹病院かがんセンターに紹介となるのだろう。年齢を考慮すると一度は高次医療機関に紹介しなければならない。当院には緩和ケアとなったところで紹介されてくるかもしれない。
11月10日（日）は日直だった。休日当番医の内科医院から肺炎の患者さんの入院治療を依頼された。
60歳代半ばの男性で、高血圧症で別の内科クリニックに高血圧症・高尿酸血症で通院している。11月4日から微熱と倦怠感があり、11月8日にそのクリニックを受診した。コロナの迅速検査は陰性で、胸部X線検査を受けて肺炎といわれたそうだ。
抗菌薬の点滴と内服薬で治療が開始された。そこの先生は外来での抗菌薬はメロペネムを使用するので有名だった。内服薬はレボフロキサシンだった（COPDとしては適切）。
11月11日解熱して食欲も良好だが、労作時の息切れがあり、当番医を受診したという経緯だった。酸素飽和度は92％（室内気）と低下している。
胸部Ｘ線・CTで確認すると両側肺野に気腫性変化があり、主に右肺炎だが左肺炎もあった。
20歳から50歳代まで30年の喫煙歴があり、ふだんでも坂道などでは息切れを感じているという。これまで別の病院で慢性閉塞性肺疾患（COPD）といわれたことがある。要するにCOPDの肺炎による増悪だった。
酸素吸入（2L/分）と抗菌薬（セフトリアキソン）を開始した。肺炎像からは非区域性の病変で、肺炎球菌肺炎が疑われる。
