寄生虫感染症セミナー

　今日は臨床微生物学会の寄生虫感染症セミナーに行ってきた。埼玉県川越市の埼玉医科大学川越クリニックで開催された。新幹線で大宮まで行って、埼京線（初めて乗った）で川越まで約20分くらい。

　教育講演１「内科学としての寄生虫学」（防衛医科大学校呼吸器・感染症内科の前田卓哉先生）　ICD講習会で寄生虫に対する情熱が伝わる講演をされて、印象深かった先生。検便検査を出して、寄生虫スクリーニング（交差反応が多い）を行うだけでは、診断はつかない。直接塗沫法（ヨード染色）、ホルマリン・エーテル法、ショ糖浮遊法をの３種類を行う。腸管内発育を考慮して、虫卵のままか（回虫・鞭虫・鈎虫）、幼虫までで発育するか（糞線虫）を区別する。条虫は、子宮孔があって排卵可能なので切れない出る日本海裂頭条虫、子宮孔がないので体節を切り落とすもののうち、運動性があるのが無鈎条虫、運動性がなくてとろけてしまう有鈎条虫。

　教育講演２「寄生虫の基礎知識」（目黒寄生虫館・巌城隆先生）、教育講演３「寄生虫卵、幼虫および原虫類の検査法と鏡検法のポイント」（埼玉衛生研究所・山本徳栄先生）　寄生虫のスライド・動画で多数の寄生虫を提示。

　教育講演４「最近問題となった衛生昆虫類」（国立感染症研究所・小林睦生先生）　コロモジラミが媒介する３種類の感染症、発疹チフス・回帰熱・塹壕熱。日本にあるのは塹壕熱でホームレスの寄生率が高い。今後独居高齢者のコロモジラミ対策も必要。マダニから感染する重症熱性血小板症候群（SFTS)は何故か近畿地方から西南日本の分布。SFTSは死亡率が高い。デング熱が流行した背景（感染者が日本にウイルスを頻繁に運び込んだ）や、チクングニア熱の輸入症例が出ていることも。

　寄生虫学のいい本がない。前田卓哉先生が羊土社から出版してくれたら買います。寄生虫のセミナーに行ったのは、暇だったから。

 

高血糖高浸透圧症候群

　昨日施設に入所している90歳女性が、高血糖を呈して食事が摂取できなくなった（要するに意識障害）と救急搬入された。糖尿病でダオニール1.25mg/日の処方を受けているが、ここ数か月はHbA1cが上昇していた。紹介状には、尿路感染症で治療していて、それは治ったばかりという内容だった。

　血糖が538、BUN26.4、血清ナトリウム164で血清浸透圧367という結果だった。HbA1cは10.4％。尿ケトン体は陰性。高血糖高浸透圧症候群（HHS）と判断される。ヴィーンF500mlで点滴を開始して、ヒューマリンR2単位/時を開始した。夕方に入院したが、その日は用事があったので、検査指示を入れて結果を電話で聞いての指示出しとなった。3時間経過して血糖が300以下になった。その後、点滴をソルデム３A500mlに変更した。

　今朝は血糖が300ちょっとなので、ヒューマリンRを3単位混合した。250前後で経過したので、皮下注での補正を追加した。今日は開眼していて、声をかけるとこちらを見て口をもごもごと動かす。家族の話では、これが普段の状態という。とろみ付きの水を少し飲めた。もともと嚥下調整食でトロトロのものを食べていた。明日から昼のみゼリーを出して嚥下をみて、週明けの月曜日から食事開始予定とした。

　胸腹部CTで明らかな膵癌はなかった。Cペプチドと抗GAD抗体を提出しておいた。おそらくインスリンを継続しないと血糖は改善しない。施設入所なので、注射回数がすくなければやってくれる。DPP4阻害薬＋持効型インスリン少量で何とかなるか。

　昨日のNHKドクターGは国立国際研究センターの忽那賢志（くつなさとし）先生。移動販売の腸チフス保菌者が作る料理から、３名が感染したという症例提示だった。なるほどなるほど。途中から３名の病歴がつながっていくという凝ったストーリー。それにしても、ゲストの紺野美紗子さんと江川達也さんは、番組に慣れているのか研修医顔負けのコメントだった。紺野さんは研修医を差し置いて答えていたし。腸チフスは研修医の時に１例経験しただけで、海外渡航歴のない中年男性だった。感染病棟のある総合病院へ転送した。39～40℃の高熱で、確かに比較的徐脈だった。

網膜片頭痛

　日曜日の日直の時に、34歳女性が頭痛と右眼の視覚障害（右眼がぼやけて見えにくい）という症状で受診した。もう10年以上前からの症状だが、いつもより症状の程度がひどいということだった。両側のこめかみから頭痛が始まり、後頭部まで広がる。拍動性の頭痛なので、片頭痛だが、視覚障害がひっかかった。何か特殊なタイプでそんな症状があったなあと思った。

　自分で市販の鎮痛剤を飲んで、ある程度は効くという。今回は前日から続いていて、一回飲んである程度軽減したが、その後は服用していなかった。放射線科の検査は立て込んでないので、頭部MRIを行った。その後に外科系の患者さんの緊急の撮影が入って、1時間半くらいかかってしまった。頭部MRIは異常がなかった。検査に時間がかかって、受診時よりも症状は軽快していた。ふだんの持続時間から考えて、自然に軽快する頃だった。これまで一度病院を受診したいと思いながら、時間がなくて受診できなかったという。NSAIDを処方して、神経内科外来に予約した。仕事を休んで受診しますという。

　神経内科外来（新患、外部の応援医師担当）を受診して、紹介状の返事（院内メール）をいただいた。片頭痛に伴って、一側（右眼）の視覚障害（右眼がかすむ・ぼやける、視野が白くなる）が起きることから、網膜片頭痛に相当するらしい。網膜動脈の収縮で血流が低下して起きるそうだ。トリプタン製剤が禁忌だった（うっかり投与しかねないので危ない）。予防薬とNSAIDで経過をみてもらうことになった。

肺癌で転院

　今日は基幹病院呼吸器科から、肺癌の67歳男性が緩和ケア（BSC）目的で転院してきた。間質性肺炎で通院していたが、左胸水貯留があり、胸水細胞診で腺癌と判明した。酸素吸入を継続する必要があり、歩行できなくなっていた。MSコンチン60mg/日を内服している。一人暮らしで自宅には帰せないため、入院を続けるしかない。

　紹介状には、やっと身元引受人を探しました、とあった。その身元引受人が関東から来ていた。兄（異腹）とその息子だった。ずっと連絡もなく、今回連絡を受けてから数十年ぶりで会ったらしい。ちょっとした病状の変化で連絡を受けても困ると思われたので、その辺を訊いてみるとそうだと言う。決定的に悪化した時のみ連絡することを確認した。予後1～3か月だろうか。

　昨夜、当直帯で内科に2名の入院があった。当直の外科医が入院の指示を出してくれた。一人は80歳代半ばの男性で以前にも誤嚥性肺炎で入院していいる。今回も両側肺炎だった。ゾシンで治療を開始していて、今日は解熱している。

　もう一人はパーキンソンで神経内科に通院している60歳代後半の女性で、数日前から（1週間？）食事が摂れないという。息子と娘が同居している。日中は一人で過ごしている。もともとやせているのだろうが、さらに体重が減少していた。アリセプトとネオドパストンが処方されている。食道癌の手術を受けているが、すでに5年以上経過していて、助かったものと判断された。嚥下障害や食道胃の問題ではなく、介護の世話をされていないためのように思われた。今日の昼から食事を出したが、案外食べられた。２名とも当院らしい入院だ。

　来週はその基幹病院の腫瘍内科から原発不明癌の80歳代男性が転院してくる。多発性骨転移があり（肺・肝転移もある）、大腿部には疼痛対策としての放射線治療を受けている。放射線治療が終了した日の翌日の転院を依頼された。

浴槽での死亡

　昨日は消化器科の若い先生が当直だった。私が高血圧症などで外来で診ている78歳女性が、浴槽内で心肺停止となって救急搬入されたと報告があった。蘇生術後に死亡確認となっていた。軽度の認知症で神経内科に通院して、アリセプトとメマリーの処方を受けていた。いつも夫が付き添って、神経内科を受診した後に、内科を受診していた。もともと心気症傾向がある方で、物忘れを自分でさかんに気にしていて、内科でもそのことを何度も嘆いていた。最近は、物忘れの訴え方が以前よりあっさりしてきた印象があった。最後の受診は先月だった。何でも先月にも浴槽内で同じようなことがあって、その時は助かったそうだ。その後夫も気を付けていたというが、今回実際気付いたのは入浴し始めてから1時間後だった。

　浴槽内で心肺停止となって救急搬入されることが、年間０～２例あるような気がする（正確にはわからない）。何かで読んだが、案外この原因はよくわからないらしい。今回はAutopsy imagingをしていないので（溺死としたそうだ）、正確にはわからない。うっかりウトウトして寝てしまい、お湯を誤嚥してそのまま亡くなることもあるのだろう。また、脳血管障害や心疾患（急性心筋梗塞など）の発症で急死して、その場が浴槽だったという可能性もある。その結果として溺死に陥ることもあるだろう。

　自分の父方の祖父も浴槽内で死亡しているが、運ばれた状況はなどまったくわからないので、担当した病院・医師が死因をどうしたかもわからない。５年前くらいに、外来で診ていた患者さんが1年間で2名浴槽で亡くなったことがあった。1名は90歳代の女性で、側頭動脈炎で通院していた。2年間の治療でいったん終了として、その後に再燃した。再度治療を初めてしばらく経ってからだった。別の用事で病院に来ていた息子さんが、たまたま廊下で会った時に教えてくれた。もう一人は60歳代くらいで、担当した先生が急性心不全としていたが、実際の病態はわからなかった。自分が救急当番の時に、浴槽内で心肺停止になった患者さんが死亡した場合は、必ずAIを行うことにしている。

セラチア・緑膿菌・ESBL

　80歳代前半の男性が施設からの紹介で受診した。脳梗塞後遺症・嚥下障害で胃瘻造設による経管栄養を受けている。リハビリ科入院中に誤嚥性肺炎を起こした時から内科の若い先生が診ていた。経口摂取では誤嚥性肺炎を繰り返して半年の入院になった。胃瘻造設して落ち着き、その後施設に入所していた。その当時から喀痰培養で緑膿菌が検出されて、PIPC・４世代セフェム・カルバペネムがRで、アミノグリコシド・ニューキノロンがSだった。

　今月初めに、誤嚥性肺炎で入院していた。喀痰培養で緑膿菌とセラチアが検出されて、尿培養で大腸菌ESBLが検出された。尿の方は定着菌で症状には関与していない。その時の緑膿菌は抗緑膿菌用の抗菌薬に広く感受性があった。吸引による採取なので、緑膿菌とセラチア自体が定着菌で、口腔内嫌気性菌が起炎菌なのかもしれない。しれないが、やはりそれらをカバーした抗菌薬ということで、カルバペネムが使用された。順調に改善して、1週間前に退院していた。

　施設に戻ってすぐに、喀痰の増加・微熱があり、本日の再受診となった。前回にはないような肺浸潤影があり、誤嚥性肺炎として再入院となった。案外ユナシンSで改善するかもしれないが、やはり前回検出された菌をカバーする抗菌薬になってしまう。頻回に喀痰培養を要すると、施設での生活は無理で、療養型病床への紹介しかないと思われる。

　「診断力強化トレーニング２」を読み始めた。いきなり、VGKC複合体抗体関連辺縁系脳炎（Morvan症候群）というものが出てきた。難し過ぎるが、そのくらいじゃないと京都GIMカンファランスには出せないのだろう。他院での診断だが（当院では絶対診断できない）、当院の神経内科に卵巣腫瘍から辺縁系脳炎をきたした20歳代の患者さんが、リハビリのため入院していたことがあった。

　今日BSで「レモンハート」がある。一時はまって単行本を続けて購入していた古谷三敏さんの漫画が原作だ。バーのマスターは原作とちょっと違うが、いい味を出している。放映が終わってDVDが出たら、多分購入する。

嫌気性菌

　今日は日直で病院に出ている。内科受診は2名のみで、救急車の搬入はなかった。まるっきりないと逆に不安になる。夜間の当直帯で大物が搬入されなければいいが。

　約２週間前に救急搬入された95歳女性は、両側腎結石・尿管結石があり、これまでも尿路感染症で入退院を繰り返していた。今回は地元の診療所（山の中）でクラビットを処方されたが、効果がなかった。発熱・意識混濁しての搬入だった。血清クレアチニンが４で、血清カリウムが７台だった。入院後も無尿が4日続き、これはもうダメかと思われたが、５日目から尿が出始めた。10日目には尿量1500ml/日となり、クレアチニンが３台に下がり始め、カリウムも正常化してきた。

　食事は嚥下調整食だが、良く食べる。入院後に家族は葬儀に備えて自宅の片づけを始めていたという。尿が出始めたので、世話をしているお嫁さんに、見込みがでてきたとお話したが、もう10年以上世話をしてきたと言われた。今回治癒退院となれば、また介護生活が延々と続く。嫁といっても高齢者だ。

　クラビットが効かなかったので、起炎菌は何だろうかと思った。予想はESBLだったが、尿培養で嫌気性菌が検出された。バクテロイデスと嫌気性グラム陽性球菌・桿菌だった。確かにクラビットは効かない。チエナムで治療開始（腎障害で１日１回）していたので、そのまま継続した。

　先週の金曜日に院長室に主だったメンバーが集められた。来年3月での退職者が複数出るので対策をどうするかという話だった。どうするかと言っても実際は難しい。

コンサートに行った

　月曜日に70歳代後半の男性が呼吸困難で救急搬入された。一人暮らしで自宅で倒れているところを訪問した人が発見した救急要請した。身寄りがなく、市役所の係りの方が来ていた。３年前に大腿骨頸部骨折で入院した時に胸部X線・CT検査が行われていて、間質性肺炎像を認めたが、それ自体は慢性の変化として特に治療は開始されなかった。もっとも自分の思った通りにしかしない方で、フォローも困難だろう。今回は間質性変化として悪化したかどうか判断が難しいが、黄色の喀痰を多量に排出していた。また心房細動があり、BNPが600と上昇していた（前回入院時は100）。軽度の胸水もあった。細菌性肺炎の症状として抗菌薬を投与して、心房細動・心不全の治療も加えた。入院後は解熱して、炎症反応が改善した。ただ点滴を自分で抜いてしまい、酸素吸入もいやがってはずしてしまう。食事摂取はできるので、抗菌薬を内服にするしかなかった。

　昨夜は井上陽水のコンサートを観に行くので、1時間早く帰った。昨年の谷村新司コンサートもそうだが、観るのは初めてで多分最後になるのだろう。確かに、あの声だった。ロック調からバラードまで音楽の幅が広い人だ。２枚目のカバーアルバムの収録曲もあったが、耳慣れた定番の曲の方がありがたい。ブラタモリのオープニングテーマとエンディングテーマの演奏もあってよかった。

　帰宅して、NHKのドクターGを見る。水戸協同病院（筑波大学）の矢野晴美先生なので、最初から感染症の何かになると想像がつき、レプトスピラ症だった。旅行会社勤務で1か月前にタイに行っていたというのが、目くらましか。義母の家の軒下にあったねずみの糞がある洗面器・ホースの水に触れたり、手指に傷があったことなどが示されて、結膜充血と黄疸があり、途中からはわかりやすくなった。役者さんの目の所見は当然合成なのだろう。問診で詳しい生活歴までとることが診断に結びついていた。普段の診療でなかなかそのまでは訊きてないと思った。レプトスピラ症でJarisch-Herxheimer（ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー）反応があるのは知らなかった。

感染対策相互評価

　内科の若い先生が担当していた86歳男性は、COPD（肺気腫）で呼吸器外来（外部の応援医師担当）に通院していた。呼吸困難（低酸素血症）で10日ほど前に入院した。胸部X線・CTでは明らかな肺炎の浸潤影はなかったが、炎症反応が上昇して（気道感染以外に原因なし）いた。抗菌薬と短期間のステロイド投与で、症状が軽快して炎症反も改善した。もともとの吸入ステロイド（ICS＋LABA）のみにすると、また酸素飽和度が低下して、炎症反応も上昇した。明らかな喘鳴は聴取されない。

　どうしたものかと、外来で担当している先生に相談してところ、当地域の基幹病院呼吸器科に連絡して、転院をお願いしてくれた。それが昨日で今日転院した。さて向こうではどう対応するのか。誤嚥の影響が考えられるそうで、まず嫌気性菌もカバーする抗菌薬を投与するだろう。ステロイドは短期間投与での漸減ではなく、ある程度の期間をかけてゆっくり漸減するのだろうか。もう少し当院で診れる気がするが、まあすぐに戻ってくるだろうから、一度専門医に診てもらうのもいいかもしれない。

　別の若い先生の診ている73歳男性は、胸腺癌（扁平上皮癌）・間質性肺炎・糖尿病だった。今年の初めに画像と当院外科で行ったリンパ節転移の生検で胸腺癌（扁平上皮癌）と診断された。大学病院から内科外来に来ている腫瘍内科に先生が、基幹病院の腫瘍内科（常勤医３名）に紹介した。抗癌剤治療を受けたが、効果はなかった。その間に、もともとあった間質性肺炎が悪化してしまい（薬剤の影響か）、ステロイド剤が開始された（現在プレドニン15mg/日）。さらに、もともとあった糖尿病が悪化して、高血糖を呈するようになった。食後血糖が500を超えてしまう。

　今回糖尿病治療目的で内科に入院した。インスリン強化療法で血糖は改善してきたが、病識がなく売店で食べ物を買ってきたたべるので、血糖が急に上昇することがある。癌の予後の問題もあり、そこは目をつぶるとして、ある程度の血糖に押さえる必要がある。この方はひとり暮らしで、認知力は低下していた（長谷川式だと21点）。内服薬の管理もきびしい。ましてインスリン自己注射ができるかどうか。ステロイド糖尿病で、主には食後高血糖なので、持効型はやめることにする、超速効型インスリンも毎食前の単位を朝昼夕と同じにする。それで自己注射を指導してみることになった。たぶんできそうにないが。

　今日は院内感染対策相互評価のため、県内としては遠方の病院からICD・ICNの方たちが来院した。予定の病棟と外来をラウンドして、改善点を指摘してもらう。感染管理加算のためもあるが、外部からの指摘を受けると参考になる。ご苦労様です。

生検は陰性

　側頭動脈炎が疑われた60歳代後半の男性に側頭動脈生検を行ったが（外科に依頼）、組織学的には陰性だった。残念。リウマチ性多発筋痛症（PMR）の症状があり、頭痛・視力障害・顎跛行の症状もあった。ただし、頭痛は発作的な両側側頭部痛だが、持続痛ではない。側頭動脈の圧痛もはっきりしなかった。眼科受診で、眼底所見はなかった。顎跛行は、こちらから症状を訊く前に、最近食べる時に顎がつかれて、いｔったん咀嚼を休むようになったと自分から訴えたので、間違いない。プレドニン1mg/Kgの50mg/日で開始していた。側頭動脈炎は否定できないので、PMRの治療量（10～15ｍｇ/日）にはできない。そのまま側頭動脈炎として経過をみることにした。

　この患者さんは入院前から、便に血液付着があり、腹部造影CTでS状結腸に腫瘤を認めた。S状結腸癌かと思われたが、内視鏡検査の結果は直腸上部（Rｓ）に有茎性ポリープがあり、５ｃｍ以上の茎がS状結腸まで伸びて、発赤調の腫瘤があった。腺種（ｍ癌は否定できず）として内視鏡的切除（EMR）を受ける予定となった。PMRの症状が軽快して、動きも良くなり、そろそろ入院に飽きてきたようだ。顎跛行も改善している。