肝硬変・肝細胞癌

　発熱で入院した89歳女性は、血液培養２セットから黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出された。明らかな感染巣は指摘できず、今年の7月に心臓ペースメーカー植え込み術を受けていることから、ペースメーカーデバイス感染（リード感染）が疑われた。心エコーでは明らかな疣贅は指摘できないが、経胸壁でもあり否定はできない。

　入院後は抗菌薬点滴静注で解熱して、炎症反応も順調に軽快してきた。抗菌薬投与で2週間経過して、これからどうするかということになる。とりあえず、血液培養の再提出は行った。

　6～8週間の抗菌薬点滴静注を継続するべきか。経食道心エコーを行ったり、疑われれば心臓ペースメーカーの交換になるが、適応はなさそうに思われる。デバイス感染で除去しないのであれば、抗菌薬継続投与になる。C型肝硬変で肝右葉に肝細胞癌があり、こちらも治療適応にはならないと判断される。浮腫はサムスカを使用して軽減している。

　患者さん本人は退院して、お正月を自宅で過ごすつもりでいる。最後のお正月の可能性があり、家族に病状をお話して、抗菌薬内服に切り替えて外来で経過をみることを勧めた。同居している娘さん（血液透析で通院）の同意を得て退院した。

　慢性腎臓病もあり、単純CTだけなので腫瘍がわかりにくいが、腹部エコーで見ると高エコーと低エコーが混在した腫瘤で、肝細胞癌らしく描出される。AFPも右肩上がりに上昇していた。

　

肺癌

　火曜日に高血圧症・糖尿病で通院している86歳男性が、左胸痛で受診した。３年前退職した内科の若い先生が診ていて、その後に当方の外来に通院していた。

　前の先生の時に物忘れがひどいという妻の訴えで、頭部MRIが施行されていた。画像上はアルツハイマー型に特徴的な所見はなく、陳旧性ラクナ梗塞と虚血性変化が目立つという読影レポートだった。サアミオンが処方されている。

　昨年妻から、夜間せん妄で家族が困っているという話が出た。そのころロゼレムの認知症の夜間せん妄に効果があるという話題があった。抗精神薬処方の前にロゼレムを処方してみたところ、ある程度改善して、妻はそれで続けてほしいと言っていた。受診のたびにせん妄の有無を訊くが、妻から追加処方の希望は出なかった。外出を嫌がるので、病院に連れてくるのも一苦労だそうだ。

　胸痛は数週間前からあったが、病院に行くかと訊いても嫌がっていた。その日は自分から病院に行くと言ったので、結構痛いのではないかという。心電図は異常なかったが、胸部X線で左肺は腫瘤影があって、びっくりした。昨年の胸部X線にはない。現役の喫煙者で、扁平上皮癌だろうか。

　胸部CTを見ると、まさしく腫瘤だった。発熱もなく、肺癌で間違いない。まずアセトアミノフェンを処方して、精査・治療の適応はないと思うが、がんセンターなど専門病院受診の希望があるかどうか、家族で話し合ってくださいと伝えた。

　金曜日は妻と息子さんが来院した。痛みは軽減しているそうだ。専門病院受診は希望しなかった。アセトアミノフェンの定期内服と疼痛時の追加分を、次回予約日まで処方した。

気腫性胆嚢炎

　昨日午後2時ごろに消化器科医が遅い昼食をとっていた。何かありましたか、と訊いた。２日前に入院した急性胆嚢炎の患者さんが緊急手術になったそうだ。

　26日に67歳男性が心窩部痛で消化器科に入院した。胆嚢内に小結石があるが、発熱もなく炎症反応も陰性で、胆石発作とも胆嚢炎とも断定しがたかった。胃疾患ではないかと上部消化管内視鏡検査が行われたが、有意な所見はなかった。

　入院後も心窩部痛が続き、発熱も見られた。鎮痛薬が頻回に使用されて、軽減・増悪を繰り返した。白血球数14200・CRP23.8と炎症反応も上昇した。28日に改めて腹部造影CT検査を行うと、胆嚢が腫大して、胆嚢壁は層構造を呈していた。何より胆嚢内に空気像を認めて、気腫性胆嚢炎と診断された。緊急に外科手術となった。気腫性胆嚢炎は経過が速く重症化するので危険だ。入院時にこの経過を予測するのは難しい。

　28日が仕事納めであとは年末年始体制になるので、ぎりぎり間に合ったことになる。まあ休み中でも必要があれば緊急手術は行われるが。術後の経過をみる外科医も大変だ。

 

少しだけ回復していた

　水曜日に地域の基幹病院脳神経内科から、80歳女性が転院してきた。当院の消化器内科に通院していたが（といっても逆流性食道炎でPPI１剤のみの処方）、今月初めの日曜日の夜間にけいれん発作で救急搬入された。

　当直医（大学病院からバイトの外科医）がジアゼパム5mg静注を3回行ったが、けいれんが治まらず、基幹病院に救急搬送していた。てんかん重積状態としてミダゾラム点滴静注が行われて、何とかけいれんは治まったそうだ。

　発熱・酸素飽和度の低下があり、重症の両側誤嚥性肺炎をきたしていたことが判明した。抗菌薬変更などでこれも何とか治まったが、昏睡状態が続いていた。もともと糖尿病もあるが、血糖が900mg/dlまで上昇して、糖尿病科もかかわったそうだ。

　両側誤嚥性肺炎から高血糖高浸透圧症候群になり、さらにてんかん重積発作になったという経緯らしい。脳炎髄膜炎とはされていないが、通常の抗菌薬量で肺炎が軽快しているので、ないのだろう。

　もともと認知症があり、会話も単語程度で、自宅内を這って移動するくらいのADLだった。昏睡寝たきり状態となり、お看取りの方針となっていた。点滴ンラインはCVカテーテルが挿入されていたが、点滴は末梢用のソルラクト500mlのみになった。

　先週脳神経内科医から転院依頼の連絡がきて、「お看取りで」と言われた。確かにその状態ではどうしようもないと思われた。ところが、当院に転院すると患者さんは開眼していた。ただし視線は合わないし、発語もない。

　家族の話では先週末から開眼していたそうだ。家族もすっかり諦めていたが、開眼すると少し希望も出る。もう抗てんかん薬も入りません、血糖測定も不要ですという紹介内容だったが、会う程度は治療してみようと思った。

　まずは末梢用のグルコース入り点滴にしてインスリンで血糖を調整して、全身浮腫に対して利尿薬を使用することにした。家族との話し合いで、心肺停止時の心肺蘇生はしないことになったが、点滴でできる治療を進めて反応をみることにした。

　時々開眼するだけで回復は止まってしまいそうで、そこからどれほどのことをするかは悩ましい。

 

 

　　

リウマチ性多発筋痛症

　先週の土曜日の日直の時に受診した85歳女性は、3～4日前から右上下肢の動きが悪いという訴えだった。これは脳梗塞だろうと思って診たので、左右を比較して確かに若干右側の脱力があるかもしれないと判断した（先入観）。

　この患者さんにはまず頭部MRI検査を受けてもらって、その間に他の患者さんを診ておくことにした。MRIが終わって画像を見ると、拡散強調画像で新規の病変はなかった。陳旧性の病変もない。

　改めて診察すると、脱力というよりは肩や腰部・大腿が痛くて動きが悪いのだった。それも左右。右側がと言ったのは利き手の方が不便を感じるせいだろう。蹲踞からの起き上がりは痛くて大変だった。朝のこわばりもあるという。白血球数7200（普段は4000）・CRP6.1と炎症反応の上昇を認めた。

　リウマチ性多発筋痛症だった。連休明けまでプレドニンで経過をみることにした。発熱はなく、これまで経験で程度からは軽度から中等度なので、プレドニン10mg/日で開始した。

　今日外来に来たが、症状が軽快して喜んでいた。白血球数8300（プレドニンのため）・CRP0.2となって、血沈は64/87ｍｍと亢進していた。抗CCP抗体（外注）も出した。プレドニン10mg/日1か月投与で再受診とした。寛解を確認して、1mgずつの減量は、かかりつけの内科クリニックの先生に依頼する予定だ。

 

　今日外科内科クリニック（外科医）に高血圧症で通院している71歳女性が、5～6日前からの同じ症状で当院の内科新患を受診した。痛くて動けないとい症状だった。施設から紹介の患者さんなどを診に外来にいたが、話だけでリウマチ多発筋痛症と思われたので、最初から直接診ることにした（新患は大学病院からのバイトの先生。

　3日前から急性に発症していた。両肩が上がらず、蹲踞からの立ち上がりが難しかった。白血球数7300・CRP1.7と軽度だったが、血沈は73/97ｍｍと亢進していた。この方もリウマチ性多発筋痛症のようだ。比較的軽度な方で（1人で歩いて受診している）、プレドニン10mg/日で治療開始とした。

　リウマチ性多発筋痛症は本当にcommon diseaseだと思う。臨床診断（除外診断）なので、経過を見ないと確定できないという不安はあるが、間違いないと症状が劇的に軽快して患者さんに喜ばれる。

どこからの大腸菌？

　また、先週土曜日の内科日直の時の患者さん。当直帯になってから、当直の外科医から相談された。78歳男性で高熱で動けなくなって救急搬入されていた。胸部X線・CTで明らかな肺炎像はなく、尿混濁もなかった。肝機能は正常で、画像でも胆道系感染は否定的だった。関節炎、蜂窩織炎もない。認知症はあるが、意識低下とはいえない。

　血液培養２セットと尿培養を提出して、セフトリアキソンで治療を開始して内科に入院した。入院後は解熱して、食事摂取も良好だった。

　ただし、認知症で動いてしまうので抑制されていた。ふだんはショートステイを定期的に入れて、自宅半分施設半分の生活をしている。セッティングするとムセなく食べてくれるのはありがたい。

　血液培養２セットから大腸菌が検出された。尿所見はまったくの正常で、尿培養は陰性だった。前立腺炎かというと、前立腺の所見はなく、前立腺炎のマーカーにもなるPSAも全くの正常値だった。

　それでも大腸菌だと、感染巣は尿路と考えるしかない。2週間の抗菌薬投与で経過をみることにした。「わからない時は培養を出してセフトリアキソンで開始」というのは確かに指針として使える。

EBV感染？

　先週の土曜日は内科日直の後に病院で待機していたが、当直の外科医から相談された。火曜日から高熱が続いて、食欲がないという訴えで受診していた。頭痛はあるが、咽頭痛・胸痛・腹痛はない。全身に淡く発疹（紅班）が出ていたが、かゆみはなかった（その日に出た）。

　点滴して血液検査が提出されていた。白血球数5700・血小板数15万で、前に検査と比較すると（鉄欠乏性貧血で3か月おきに通院）、白血球減少・血小板減少になる。異型リンパ球はなかった。CRP0.9とわずかに上昇していて、肝機能障害（AST135・ALT160・LDH333）を伴っていた。

　咽頭・扁桃の所見は異常がなく、後頸部リンパ節が小指頭大くらいに触れた。年齢も考慮すると全体的には、EBVによる伝染性単核球症が疑われた。

　入院は希望しなかったので、連休中に水分摂取も難しければ点滴に通ってもらうことにして、今日再受診の予定にしていた。今日診察室に入ってくると、すっかり元気になっていた。翌日曜日にも発熱があったが、昨日の月曜日（振替休日）に解熱して、食事摂取も普通にできる。皮疹も消失していた。

　血液検査を再検して、EBV（±CMV）の血清検査を提出する予定だったが、外注検査の結果を聞きにまた年明けに来てもらうのも無駄なように思えた。何か気になる症状があった時に再受診するよう指示して、何らかのウイルス感染・EBV疑いとしていったん終了にした。（正しくはEBV・CMV・HIVの検査を出すところか）

 

高～低カルシウム血症、慢性副腎不全

　昨日の内分泌の続き。

　副腎は、両側機能性副腎腫瘍で副腎全摘術を受けた63歳男性で、今回は肺炎で入院した。大学病院の処方はレダコート錠（4mg）1.5錠の6mg/日とフロリネフ錠（0.1mg）１錠/日だった。

　レダコート（トリアムシノロン）は糖質コルチコイド力価がヒドロコルチゾンの10倍で、鉱質コルチコイド力価はほとんどない。同等用量はヒドロコルチゾン20mgに対してトリアムシノロン4mgになる（6mgだとヒドロコルチゾンで30mg）。

　フロリネフ（フロドロコルチゾン）は鉱質コルチコイドとして0.05～0.1mg/日投与する。

　肺炎発症に伴う、ステロイド増量分をどうするか悩んでいたが、大学病院の主治医に連絡したところ、ヒドロコルチゾン（ソル・コーテフ）100mg/日を入れてください、病状が安定したら（発熱がなくなったくらいでいいらしい）ふだんの内服薬に戻してください、という返事だった。言い方も含めて丁寧なアドバイスで過激していた。確かに内分泌を担当している医局は、循環器科や消化器科よりは全体に優しい気がする（個人の感想です）。

　当方が担当している慢性副腎不全の患者さんは、コートリル（ヒドロコルチゾン）15mg/日（10-0-5）を補充している。別の患者さんで、ふだんは同量のコートリルを内服しているが、副腎クリーゼの時はヒドロコチチゾン（ソル・コーテフ）100mgを1日3回点滴静注して回復していた（やはり大学病院で副腎摘出術をうけた既往がある）。

　コートリル（ヒドロコルチゾン）だと糖質コルチコイドと鉱質コルチコイドの力価比が1：1なので両者をカバーしている。これで鉱質コルチコイドとして不足する時はフロリネフ（フルドロコルチコイド）を追加する。

 

　副甲状腺は、甲状腺癌術後の86歳女性で、ビタミンＤ製剤とカルシウム製剤が投与されているが、高カルシウム血症になったり、低カルシウム血症になったり安定しない。今回は高カルシウム血症（14.4mg/dl）だった。いったん投薬を休止して慎重に再開の方針だ。

　一般内科というと簡単なようだが、全部を扱うので勉強が多方面に渡るので結構大変だ。

 

バセドウ病～メルカゾール

　内科の若い先生（地域医療研修の内科専攻医）が、ここ1週間で内分泌の患者さんを続けて担当した。甲状腺と副甲状腺（カルシウム）と副腎の３症例。

 

　甲状腺はバセドウ病。58歳の女性が全身倦怠感・食欲不振で受診した。先月から甲状腺専門のクリニックでバセドウ病の治療が開始された。持参した検査結果を見ると、抗TSH抗体陽性で診断は間違いない。処方は、メチマゾール（メルカゾール）30mg分３、ヨウ化カリウム丸（50mg）１錠分１・インデラル30mg分３だった。

　発熱はなかったが、まずメルカゾールによる顆粒球減少症を考えた。白血球数2800と低値だが、好中球数1268で減少症ではなかった。CRP0.0と全く陰性。肝機能障害が軽度にあった。皮疹はない。肝心の甲状腺ホルモンはTSHが感度以下でFT4が正常をやや上回る程度で、治療前から比べれば改善していた。

　とにかくだるさがひどく、入院を強く希望されて入院となった。まず、メルカゾールをどうするかという問題になる。当院の甲状腺外来担当の外科医に相談してもらうと、メルカゾール中止・ヨウ化カリウム丸継続で経過をみるようにというアドバイスだった。

　抗甲状腺薬以外の原因はあるかと相談されたが、よくわからない。通常の検査以外に倦怠感を説明できるかどうかわからないが、ビタミンなど外注検査を追加してみてはと言ったが、あまり根拠はなかった（結果は異常なし）。

　翌日、白血球数3700・好中球数1000になった。顆粒球減少症になる途中ではということで、G-CSFを1回だけ投与したところ、白血球数・好中球数は上昇した。それと同時に倦怠感が改善して、食欲が良好となってしまった。結局、抗甲状腺薬の副作用だったようだ。

　メルカゾール中止・ヨウ化カリウム丸継続で退院になった。クリニックの先生に経過を記載した診療情報提供書を提出している。後はどうするのだろうか。まあクリニックの近くに甲状腺の内科外科の専門医のいる総合病院があるので、回してしまうのかもしれないが。

 

　日本医事新報社jmedの甲状腺の本によれば、メルカゾールは効果・副作用の面で、15mg/日分１で開始する。これに無機ヨード（ヨウ化カリウム丸）を併用すると、より正常化が速い。減量はメルカゾールを先に減量して、正常が保たれたらゆっくりヨードを減量する。プロピルチオウラシル（チウラジール）は副作用の頻度が高く、特殊な症例で専門医が使用する、とある。

　

　

化膿性椎間板炎？

　その水曜日のCOPD・腰痛の89歳男性。紹介で受診した時に血液培養を２セット採取していた。中間報告だが、１セットからグラム陽性球菌が検出された（コンタミのCNSの可能性もあるが）。

　右下腿蜂窩織炎で皮膚科に入院した88歳女性は、血液培養２セットからMRSAが検出された。心エコーで疣贅はなかったが、腰椎MRIで硬膜外膿瘍疑いとなり、整形外科転科になっていた。（以前から化膿性脊椎炎は、脊椎専門の病院に最初からか改善しない時に転院になっていた）

　こちらの男性の入院時のCTの骨条件を整形外科医に診てもらったが、変形性脊椎症のひどいものということだった。血液培養で菌が検出されたことから、心エコーと腰椎MRIを追加した。心エコーはpoor studyだが、疣贅は指摘できない。腰椎MRIは検査中の動いてしまい、途中までになった。

　L2/3の椎間板がT２強調画像で高信号に写る。これは有意なのか。放射線科の読影は感染性椎間板炎疑いだった。まあ確定とはいｊかないだろう。

　血液培養の最終結果報告も待ちになる。入院時の血液検査でCRPの軽度上昇があり、気道感染疑いでセフトリアキソンを開始していた。入院後は平熱～微熱で推移している。

　それにしても血液培養は大事な検査だ。