久しぶりに急性胆管炎

　現在80歳代半ばの女性が急性胆管炎で入院した。最近は急性腎盂腎炎や急性肺炎で数回入院していて、急性胆管炎は久しぶりだった。

　最初に診たのは当院に赴任して間もなくの約12年前で、患者さんも70歳代前半でまだ元気だった、肝機能障害があり、胆嚢内に結石があった。術前検査として総胆管結石の有無を検査していたが、総胆管末端に狭窄部があり、診断がつかなかった。（左図はなつかしいDIC-CT、右はMRCP）

　

　結局、胆膵に詳しい専門病院に胆管癌疑いとして紹介した。手術を受けて帰ってきたが、予想外の結果だった。総胆管拡張症からの胆管癌と判断されたらしい。癌が粘膜表面を肝門部に向かって進行していて、切リ進めているうちに、肝管まで行った。最終的には両側の肝管を別々に空腸と吻合していた。紹介先の病院として最適だったと、変な褒められ方をした。

　当院に戻ってから何度か急性胆管炎を発症した。肝管空腸吻合術なので腸管内の細菌がすぐに肝内胆管に進展するのだろう。症状は毎回、悪寒戦慄を伴う急な高熱だった。とにかく、その症状が出たらすぐに受診するようにお話していた。

　その後は、どういうわけか急性胆管炎にはならず、急性腎盂腎炎で入院するようになった。敗血症性ショックで危なかったこともある。そしてしだいに認知症の症状が進み、急性肺炎（誤嚥性疑い）で入院するようになっていった。

　昼夜逆転で昼前に起床する生活らしいが、食事摂取量も落ちてきていた。今回は、左（？）側腹部痛と食欲不振という訴えて受診した。この方が左側腹部痛を訴える時は経験上腎盂腎炎だったが、尿検査は異常なしだった。久しぶりに肝機能障害と炎症反応上昇の組み合わせで、肝内胆管もふだんより拡張していた。点滴と抗菌薬を開始した。

ちょっとだけ消化器科

　奥さんが今年度分の休み（7日間のリフレッシュ休暇）の残りを消化することになり、3日間の休みを取った。急だったので、こちらは休めない。昨日は少し早く帰って、近場の温泉に一泊した。今日は2時間弱遅れて、病院に来た。有給休暇は1年20日で、前年度の繰り越しもある。1年を通して、有給休暇で1日以上休むことはなく、ほとんどが時間休として使うだけなので、1年で2日に満たない。

　病院に来ると、内視鏡室から連絡が来た。消化器科医（現在1名で、4月から2名体制）が体調不良で1時間ほど横になって休んでいるので、内視鏡検査が開始できなかった。上部消化管内視鏡検査はたまたま４件だけで少ないのが幸いだった。3人の患者さんの内視鏡検査を行ったが、そのうちひとりは原発性胆汁性肝硬変の70歳代後半の女性で、食道静脈瘤（Li・F2・Cｂ・RC2）があった。

　4人目は胃幽門直前の胃潰瘍（深掘れ）と十二指腸下行脚部の多発性潰瘍の80歳代前半の女性で、入院後に症状は改善していた。この患者さんも診ようとしたが、少し調子の戻った消化器科医が来て自分がやるという。いっしょに見ていたが、十二指腸の多発性潰瘍は凝血塊の付着はなくなって、改善はしていた。

　内科新患（大学病院からの応援医師担当）を、80歳代前半の女性が右下腹部痛で受診していた。炎症反応が高く、消化器科医に連絡がきたそうだ。「この患者さんで相談を受けて」と言われたが、要するに「体調不良なのでお願い」ということなので、引き受けた。

　前日の朝から右下腹部痛が続いて、歩くと響くという。圧痛がはっきりしていて、percussion tendernessもある。腹部エコーで胆嚢病変を否定してから、腹部造影CTを行った。虫垂の壁が腫脹して、糞石もあり、急性虫垂炎だった。外科にコンサルトして、手術になった。

　内科の新入院は、高齢女性の肺炎と尿路感染症でいつも通りだが、今日はちょっとだけ消化器科っぽいことをした。

幻覚妄想？

　先週、肝硬変で内科外来に通院していた70歳代半ばの女性が、予約外で受診した。これまで診たことがない患者さんで、外来担当の先生（大学病院からの出張）から相談された。

　1か月前から亡くなった夫が生きているような話をして、また目の前に誰かいるような会話をずっとしているという。徘徊して、近所の人に連れてきてもらったりしているという。息子さんと二人暮らしで、1週間前からは症状がひどくなって、ずっと息子さんが仕事を休んで付き添っていた。

　精神科病院を受診したところ、肝硬変で通院しているので、肝性脳症ではないかどうか、内科からの紹介状がほしいと言われたそうだ。1週間後に予約が入っていて、肝性脳症でなければ入院させてもらえることになっていた。

　4年前に、眼科での検査で血小板減少を指摘されて、内科紹介となった時が初診だった。内科の若い先生（その後退職）が担当して肝硬変と診断された。肝炎はなく、抗核抗体・抗ミトコンドリア抗体陰性で、40歳代からかなりの飲酒が続いていて、アルコール性と判断された。症状があってというよりは、検査で血清アンモニアが高値（100μmol/L）でアミノ酸製剤も処方されていた。

　ずっと付き添っていた息子さんは精神的にも肉体的にも疲労困憊していた。難聴があって（ほぼ筆談で問うと答える））、ちゃんと認知症テストをしたわけでないが、それなりに答えてくれる。パーキンソン症状はななく、身体の動きは案外すばやい。頭部今回の血清アンモニアは20で上昇はしていなかった。頭部MRIでは年齢相当だった。

　入院して経過をみたが、食事はムラはあるが食べられた。もともとの腎障害が脱水症（腎前性）で悪化していたが、それも戻ってきた。夜間に限らず、不穏でセレネースなどの使用と夜間だけの抑制でなんとかみていた。

　肝性脳症ではないとも言えないが、違うようだ。認知症の症状かというとそれも当てはまるのかよくわからない。コンピュータの病名欄に老年精神病というのがあって、そう表現するしかない気もする。その中身がわからないが。

　今日精神科病院を受診して、そのまま入院（転院）になった。処方の調整をしますという返事だったので、また戻ってくるほずだ。当院で経過をみて施設待ちになるのだろう。

 

慢性アルコール性膵炎の増悪

　お昼近くに救急車の音が聞こえていた。救急当番は外科医だった。病棟の仕事が終わって、画面で確認すると、搬入された患者さんは30歳代半ばの女性で、名前に見覚えがあった。退院サマリーを見て確認した。

　2年前に心窩部痛が出現して喘息で通院している内科クリニックから紹介された。急性膵炎だった。胆道系に問題はなく、原因はアルコール性。普段から（本人の話では）日本酒換算3合くらいのビールや焼酎を飲んでいる。その時は宴会があり、いつもの倍量の飲酒をしたそうだ。普通に点滴・FOY・抗菌薬で治療をして、1週間ちょっとで治った。CTで膵頭部～鉤部に少しだけ石灰化があった。MRCPでは主膵管に異常はなかった。

　禁酒を勧めたが、その半年後にまた急性膵炎で入院した。搬入時に救急当番の外科医から連絡がきたが、学会に行く直前だったので、消化器科の若い先生（その後実家の医院を継承）に主治医を依頼した。10日ちょっとで退院して、その後の入院はなかった。

　今日のCTを見ると、膵頭部～鉤部の石灰化が増加していた。着々と慢性膵炎は進行している。担当した外科医がそのまま主治医で入院になっていた。女性の慢性アルコール性膵炎は割と珍しいが、男性よリ少ないアルコール量と期間で慢性膵炎になるようだ。

 

　

胃十二指腸潰瘍には違いない

　日直をしていた土曜日の夕方に、80歳代初めの女性が腹痛で救急外来を受診した。下腹部全体のような訴えだったが、腹部は平坦・軟で右側に圧痛があった。臍部の横の当りが痛いらしい。

　腹部単純X線ではわからないので、腹部単純CTを行った。血液検査で軽度腎障害があり、造影はし難い。腹膜炎の所見ではないので、単純でわかる範囲でいいと思った。胆嚢に結石があるが、胆嚢炎の所見はなく、その部位に圧痛はないようだ。結腸には所見がなく、虫垂切除の既往がある。CT所見としては、胃幽門輪近傍に不整隆起があり、十二指腸の球部から下行脚で腸管壁が全周性に（特に内側（乳頭側が）不整に肥厚していた。

　内科医院に通院していて、P-CAB（タケキャブ）を内服していた。医院はすでにしまっているが、薬手帳に難治性潰瘍と書いた付箋がつけてあった。

　十二指腸の壁肥厚が気持ち悪く写っていて、乳頭部癌が広がった可能なども考えた。しかし肝機能検査・血清アミラーゼは正常域で、総胆管の拡張はない。有意な貧血もなかった。

　点滴とアセトアミノフェンの点滴静注を行うと、症状は軽快した。入院しますかと聞くと、帰宅すると言われた。週明けの月曜日に外来に来てもらうことにした。

　結局、翌日の日曜日にも腹痛で再受診した。日直は消化器科の先生で、そのまま入院になった。今日上部消化管内視鏡検査が行われた。幽門輪にかかる単発の胃潰瘍と、十二指腸球部の十二指腸角から下行脚にかけて、浅い潰瘍が多発していた。胃十二指腸潰瘍には違いないが、ちょっと変則的だった。胃酸の問題ではなく、粘膜血流の問題なのか。

　タケキャブは内服していたので、粘膜保護剤を追加するくらいだが、どれほど効くのだろうか。

閉鎖孔ヘルニアの整復

　金曜日は内科当番だった。帰ろうとしたら、救急室に搬入された患者さんがいて、当直の外科医が対応していた。83歳女性で、内科医院から右鼠径部痛で紹介されていた。

　救急室に顔を出すと、「内科ではないよ」と言われた。腹部CTで見ると、右閉鎖孔ヘルニアだった。CTだと閉鎖孔ヘルニアの診断は容易だ。てっきり緊急手術になるのだろうと思った。昨日土曜日に日直で出てきた時に確認すると、閉鎖孔ヘルニアを整復したと記載されていた。外科病棟に入院して、週明けの待機手術が予定されていた。

　閉鎖孔ヘルニアは用手的整復できるとは知らなかった。両側股関節を開排位（下肢を外側に広げる）にすると、閉鎖孔と皮膚の間に大きな筋肉がなくなる。薄筋（この体位で一番突っ張る筋肉）を恥骨方向にたどっていくと、恥骨結合の外側で閉鎖孔の正面に到達できる。閉鎖孔ヘルニアは薄筋と長内転筋（薄筋の後ろにある）の下をくぐって出ていくるので、皮下にヘルニア嚢を触知できる。エコーガイドにここを圧迫して整復するそうだ。へえ～、すごい。

 

心不全・肺炎・蜂窩織炎。鳥インフルエンザも。

　今日は日直で病院に出ている。70歳代後半の男性が、午前5時ごろからの呼吸苦で他院を受診した。心房細動・心不全の診断で、当院がかかりつけということで救急車で搬送されてきた。ふだんは内科医院に高血圧症で通院している。下腿の浮腫があり、最近利尿薬（ダイアート30mg）が追加になっていた。当院の血管外科外来に3か月に1回フォローで通院していた。内科系の通院はない。

　当直の外科医が受けて、検査を始めていた。朝病院に来ると、連絡がきた。聴診上、明らかな心雑音はなかった。酸素吸入2L/分でSpO294％。血圧は140/90と高めだった。胸部X線と前医での胸部CTを見ると、心拡大が目立ち、肺うっ血は軽度にある。胸水貯留はほとんどなかった。下腿浮腫があるが、数か月前からあるという。

　血管拡張薬の点滴静注を開始しようかと思ったが、入院治療の話をすると、どうも患者さんは外来で治療を受けて帰宅するつもりだったらしい。こちらも、入院中の高齢男性の発熱（誤嚥性肺炎）や昨日入院した幻覚の70歳代女性の指示を出すので、まずラシックス１Aを静注した。外来で反応をみて、入院を検討することにした。

　ラシックス静注後は、尿が700mlほど排出して、SpO2も上昇した。患者さんも楽になったどいう。後から駆けつけてきた親戚に説得されて、入院を承諾した。

　内科クリニックから、誤嚥性肺炎の90歳代後半の男性を紹介したいと連絡が来た。往診で500mlの点滴にカルバペネム入りの点滴がすでに開始されていた。肺炎像としては重症ではないが、年齢が年齢なので、家族（妻）に急変がないとはいえないと説明した。この妻も高齢だと思うが、しっかりした方で、最初妻でいいのかと思ったくらいだった（さすがに娘ではないだろうが）。

　80歳代後半の女性が、高熱と嘔吐で受診した。昨夜40℃の発熱があって、嘔吐が続いているという。この方は昨年秋に右下腿の蜂窩織炎で入院した。その時は発熱の原因を検索して、ご本人の訴えはないものの右下腿の発赤・腫脹があり、最終的に蜂窩織炎が原因と診断された（尿路感染症も怪しかったが）。入院して抗菌薬治療で治癒して、少しリハビリをして自宅退院していた。

　前回のことがあるので、今回は連れてきた家族から、また右下腿が赤くなってますと報告があった。確かに蜂窩織炎だった。白血球数25500、CRP25となかなかの上昇だった。肺炎はなく、尿路館感染症も否定的で、今回も蜂窩織炎のようだ。家族の希望もあるが、病状としても当然入院だった。

　鳥インフルエンザで大量の鶏が殺処分にされる。もし処分作業にかかわった職員が発熱・体調不良になった際は、保健所を通して受診してくる。昨日の段階で対応策の検討がされた。もし受診したら、別の入り口から感染症用の病床に案内する。防護服を着て、インフルエンザ迅速試験と保健所に提出する鳥インフルエンザ用の検体を採取する。検査結果が出て、症状が改善するまでは入院でみることになり。たぶん来ないような気もするが、対応に当るのは500名規模だというから、受診してくる可能性はある。たぶん、普通の風邪などによる体調不良でしたとなりそうだが、油断はできない。国内では鳥インフルエンザが人に感染した例はないそうだ。

 

病棟で暴れていた

　昨日の午後に病棟（本来は他科の病棟）から連絡が来た。肺炎で入院している80歳代後半の男性が暴れているという。病棟に見に行くと、大部屋（4人部屋）から個室に移動になっていて、看護師さん5人で抑え込みにかかっていた。

　3日前の日曜に自力で歩けなくなったという訴えで、遠方に住む家族（娘夫婦）が連れてきた。ふだんは山間の町に妻と二人暮らしだった。家族から「認知症があります」と報告があった。発熱には気づかなかったらしいが、37℃後半の発熱があった。4年前に当院の呼吸器科外来（大学病院から出張）を受診して、左上葉肺癌で地域の基幹病院呼吸器科に紹介されていた。治療の対象にはならないので、定期的な経過観察になったそうだ。

　家族に支えられてちょっとだけ歩くくらいで、よろよろしていた。血液検査で白血球数2万・CRP15と炎症反応上昇がある。胸部X線・CTで、肺癌は初診時より増大していた。もともと喫煙者で肺癌を指摘されてから禁煙したそうだ。右上葉に肺炎像を認めた。入院治療としたが、不穏になるかもという話はしていた。

　入院後、病棟の看護師さんの話では、会話は成り立たないが、点滴を抜くこともなく、問題なく過ごしてますということだった。解熱して食欲も良好で、自力歩行できた。難聴があるので、大声で自分の思っていることだけをしゃべっていた。

　前日の水曜日に自宅に帰りたいと言っていたが、来週退院にしますと伝えていた。看護師さんに早期に退院にした方がいいか確認したが、会話はなりたたないものの、穏やかに過ごしてますと言われた。夜間は睡眠薬を使用して案外良く寝ていた。

　次の日から、どうしてこんなところにいるんだと、暴れだした。体幹抑制をすり抜けて動くので、看護師さんたちの抑え込みになったのだった。数名が殴られた。家族（娘）がすでに呼ばれていて、幸い肺炎は治りつつあるので、自宅退院とした。娘さんは、自分の家に連れて行くというが、住み慣れた患者さんの自宅にしないと落ち着かないと伝えた。

　抗菌薬は内服にして外来予約を入れた。娘さんの夫が車で迎えに来るのに時間がかかるので、アタラックスPを静注してみたが、案外落ち着いた。予防的に精神薬を出した方がよかったのかもしれない。

　

脳梗塞

　右半身麻痺・失語症の80歳代前半男性が午前7時過ぎに救急搬入された。午前6時ごろに自宅トイレ付近で倒れているのを家族が発見して救急要請したそうだ。昨夜の当直の整形外科の若い先生が受けた。午前8時から開始した頭部MRIの結果が出て、脳梗塞だった。拡散強調画像で、ラクナ梗塞様の梗塞巣が複数写り始めていた。MRAで左内頚動脈が描出されていない。

　神経内科で診てもらって、頸部MRI/MRAが追加された。頸部MRAでみると、明らかに左内頚動脈が途絶している。右椎骨動脈も起始部で閉塞している。頸部MRIだったが、頭部も写っていて梗塞巣が若干増えて描出されていた。明日も頭部MRI再検になっていたが、梗塞の範囲はどこまで進むのだろうか。機能的な予後は厳しそうだ。

 

貧血でした

　今日は内科再来を診ていたが、山間の診療所から80歳代後半の女性が息切れ・動悸で紹介されてきた。年令の割には元気な方で、心気症傾向があるが、それがかえって長生きにつながってるのかもしれない。

　患者さんの訴えは息切れ・動悸ではなくて、咳が出るということだった。1か月くらい前かららしい、午前2～3時ごろから始まるそうで、喘鳴はない。日中も出ているが、就寝後は出ない。咳が出るころ、同時にトイレに行きたくなるという。両側下腿～足に浮腫があった。

　心不全かとも思ったが、顔色が悪い。血液検査をすると小球性貧血だった（Hb7g/dl弱）。以前受診した2年前の結果をみると貧血はなかった。便は黒くも赤くもないといい、直腸指診では普通便が少し付着していた。

　昨年の大腸癌健診で便潜血陽性となり、10月に当院に紹介されて、消化器科で大腸内視鏡検査を受けていた。結果は異常なし。上部消化管の検査は3～4年受けていないそうだ。

　そのまま内視鏡検査と思ったが、朝診療所で血液検査があり（明日貧血に気づくはず）、自宅に戻ってから午前11時半に食事をしていた。点滴をして、午後に腹部造影CT検査を行ったが、胃内にまだ食物があった。胃壁は全体的に肥厚しているように見えるが、腫瘍としては指摘できない。入院してもらって、明日上部内視鏡検査を予定した。PPI（ランソプラゾール）・低容量アスピリンを内服していて、ロキソプロフェンを頓用で使用していた。さて、何が出てくるか。

　4月からの内科系の外来応援は、複数の施設（大学病院・専門病院）に依頼していて、まだ未定のところがある。昨日院長先生から、専門病院のトップの先生に直接電話するよう言われていたので、朝にさっそく電話連絡した。丁寧な受け答えをされて恐縮したが、週1回応援医師（循環器科）を派遣してもらえるようだ。