新薬の宣伝

　数社のMRさんが、糖尿病の新薬である選択的SGLT2阻害薬の宣伝に来ている。来週は市医師会の講演会でもこの薬の話が出る（座長を頼まれた）。例によって長期処方ができる1年後から使用するので、様子をみてから決めることにする。おそらく講演会のテーマとして何回も取り上げられるのだろう。今年の糖尿病学会の目玉なのだろうが、大阪での開催なので（東北から行くのが面倒なので）行く予定はない。内科の若い先生が糖尿病に興味を持っているので、学会に行きたいと言うかもしれない。

　それにしても、選択的SGLT2阻害薬は6社？から出るという話だ。DPP４阻害薬もそんなにいらないというくらい出ている。他の糖尿病薬が、むしろ整理されているのと対照的だ。SU剤はグリミクロンが評価されて、これとアマリールしか使わない。アクトスとメトグルコはその系統では唯一の薬になっている。α-GIはセイブルしか使っていない。グリニドはグルファストしか使っていない。昔からの薬はほとんんど、1種類1薬剤になっていてわかりやすい。

　先日、薬事委員会にトレシーバの院内使用を申請した。レべミルから変更するので、特に採用に問題はない。インスリンを使用している先生方からの要望でもあった。今は持効型としてランタスのみを使用しているが、トレシーバがあるとランタスから完全に切り替えになりそうだ。ノボラピッドとトレシーバがあれば、あとは混合製剤が1種類あればいい。中間型を持効型に変えた製品、つまり超速効型と持効型の混合製剤（3/7製剤)が発売されると聞いた。この場合、昼の高血糖をどうするかという問題はあり、昼に超速効型を使う必要があるかもしれないが。そうなるとインスリンも、超速効型と3/7製剤と持効型の3種類（各種1薬剤）があればいいということになって、すっきりする。

昨夜は荒れない当直

　昨夜の当直は大学の応援医師だが、荒れる当直になる先生だった。一番ひどい時は、心肺停止・急性心筋梗塞（心臓センターのある病院へ転送）・細菌性髄膜炎（基幹病院神経内科へ転送）・外科の入院患者がARDSで気管挿管人工呼吸というものだった。転送先の神経内科では、髄液検査までして診断をつけて搬送したこの先生を称賛していた。グラム染色で肺炎球菌による髄膜炎ということまで診断を付けていた。さすがに沖縄で6年研修しただけのことはある。

　内科当番だった。今日の午前中に用事があり、一晩分の指示は出してもらえるが、病院を往復する時間がないので、病院に泊まって待機していた。当直体で受診した患者さんは10名弱で、入院は80歳台女性の一過性意識障害だけだった。搬入時には意識は戻っていて、頭蓋内疾患や心疾患はなく、早期に「退院できる見込みだった。

　午後からは書店によって、医学書を購入した。急性心筋梗塞の心電図がくわしく載っている「循環器・救急医のための心電図の症例集」、研修医向けの画像読影講義を書籍化した「ユキティのER画像Teaching File」、人気ブログ呼吸器内科医著者の「呼吸器の薬の考え方、使い方」の3冊。

100歳の心不全

　心不全で入院した100歳男性は利尿剤投与で症状軽快した。夜間起坐呼吸と不穏で家族（息子夫婦も高齢者）が困っていた。心不全が軽快してみると特に騒ぐような夜間不穏はなくかった。通常ならばこれで退院だが、嫁が大分参っているらしく、引き取れないという。病院から直接施設入所させてほしいと希望した。ただし、そうすぐに入所できる施設もない。4か所申し込んだが、空くあてがなく、もう2か所申し込むことになった。日中ふらふらと病棟の廊下を歩いている。転倒したら大腿骨頸部骨折を起こしそうで危ない。車いすに乗せてナースステーション内で過ごしてもらったりしているが、本人はそれではおもしろくないようだ。

肺癌、急性腎盂腎炎、胃瘻造設術

　基幹病院呼吸器科からの紹介で肺癌（腺癌）の70歳女性が転院してきた。2月から咳が続き、内科クリニックからの紹介で入院して、気管支鏡検査を行って診断された。脳梗塞もあり、家族と相談して積極的な治療は行わないことになったそうだ。食欲も低下して介助でトイレ歩行なので、実際無理だろう。MSコンチン40mg/日内服が処方されていた。一時的に退院できればいいのだろうが、食欲低下で点滴を継続していて、最期まで病院にいる可能性が高いかもしれない。病状進行時にはDNRの方針とした。

　79歳女性が急性腎盂腎炎で救急搬入された。2週間前に退院したが、あっという間に再発してしまった。食欲はあって本院は家に帰りたいというが、そうもいかない。残尿があって、尿カテーテルを挿入しても尿漏れがひどくて抜去してしまった。間欠的に導尿して残尿を減らせばいいのだろうが、手間がかかって実際的ではない。内科いい漢方薬はないだろうか。

　施設に入所している79歳は誤嚥性肺炎が治癒して、今日内f秘境的胃瘻造設術（PEG）を行った。この方はくも膜下出血後遺症で、しだいに嚥下障害がひどくなった。施設からの依頼で胃瘻の相談に来ることになっていたが、その前日に肺炎で入院した。夫も子供もいないので、と東京から兄とその息子が来て、処置の同意書にサインしてもらった。経口摂取が全くできないわけではないので、楽しみ程度の経口摂取は併用で可能と思われる。

高齢者の糖尿病の治療

　インスリン注射をしている高齢者が2名、急な血糖コントロール不良で入院した。どちらも自己インスリン注射を20年以上している。血糖や食事量によって自分でインスリン量を2単位ほど調整していた。どちらも認知力が低下してきて、インスリンを一体何単位注射しているのか、わからなくなった。聞くたびに違う量を（それほど大きい差はないが）答える。片方の85歳男性は1日何回注射すればいいのかと聞いてくることもある。自宅で妻と二人暮らしで、妻はまだしっかりしているかと思っていたが、看護師さんの話ではそれなりに低下しているという。妻に単位数を確認してもらうのは難しくなった。インスリンのケースに単位数を書いて、ある程度の高血糖でよしとするしかない（低血糖を避けたいので）。もう一方の75歳男性はケアハウスに入所している。ケアハウスは食事と入浴のサービスだけなので、自分でがんばってもらうしかない。

肺膿瘍

　82歳男性が施設から肺炎疑いで搬送されてきた。昨年末に脳梗塞で入院して、リハビリをした後、2週間前に退院していた。誤嚥性肺炎だろうと思っていたが、胸部CTを撮ると、左肺になんだこれは（放射線技師と一緒に唱和した）という陰影があった。肺炎の浸潤影ではなくて膿瘍だった。かなり広がっている。おそらく、入院中から誤嚥性肺炎になって、潜在性に２週間弱かけて温めた結果をみているようだ。誤嚥性肺炎が治っても、嚥下障害で胃瘻造設になるのを想定していたが、治癒するかどうかという問題になってきた。

　その後、施設に入所している82歳女性がインフルエンザに罹患して吐いていると、内科医院から紹介されてきた。認知症で点滴をすぐに抜かれてしまった。施設におけないので、入院になる。個室がほとんど埋まっていて残っていた一番いい個室に入院となった。感染症など病院の事情で個室入院になると個室料はとれない。入院中の手間は何倍もかかるが、しょうかない。全国のどこの病院でも、認知症の高齢者の入院では苦労しているのだろう。まず点滴が必要になるが、すぐに抜かれてしまう。

インフルエンザ、気管支喘息発作ー類天疱瘡？

　85歳女性が喘鳴で受診した。昨日の早朝に発熱で受診して。インフルエンザ迅速試験は陰性だったが、夫がインフルエンザだったので、まず間違いないと判断された。多発性脳梗塞で認知症があり、ほぼ寝たきりの方で、ラピアクタの点滴静注となった。

　その後に喘鳴がひどくなって、今日受診した。もともと気管支喘息があって、肺炎で入院した時などに喘鳴が続いていた。夫は肺炎がないものの、著しい低酸素となって基幹病院呼吸器科に入院していた。ふだんは夫が献身的に世話をしていて、今日は息子が連れてきたが、仕事を休んで来ていた。外来で喘息の治療として、ネブライザーとデカドロン点滴静注をしたが、喘鳴は続き、入院とした。

　少し前から皮疹で皮膚科外来に通院していたが、悪化しているという。見せてもらうと、全身に水疱性の発疹が広がっていた。類天疱瘡と思われる。皮膚科外来は大学からの出張で、火・水・木にしかないので、明日診てもらうことにした。この方に大量のステロイドが長期で入ると、感染症が心配だ。

　病棟で指示を出していると、基幹病院呼吸器科の先生から電話が入った。入院した夫を引き取ってほしいという。酸素吸入を継続しているそうで、もともとのCOPDで普段から低酸素のようだ。内科の個室が一杯で、当直の時に診て紹介した循環器科医が診てくれることになった。地域医療連携室にいた時にFAXが入って、たまたまそれを見たらしい。もう一人、70歳女性の肺癌患者さんも引き取ってほしいとも言われているので、そちらは内科病棟で引き取ることにした。

93歳の意識消失

　昨日の日直している時に、93歳男性が意識消失で救急搬入された。その日はデイサービスに行っていて、急に意識消失した。救急隊到着時にはまったく意識がなかった。救急隊から昏睡状態と連絡が入ったが、バイタルサインは正常だという。脳血管障害かと思っていたが、病院に搬入されて声をかけると小声で返事をした。アレ？大丈夫なのかな、とすればいつものアレかなと思った。頭部CTや血液検査をしたが、異常はなかった。そのうち、会話ができるようになった。単なる脳循環不全らしい。点滴が入るにつれて、どんどん反応は良くなって。呼びかけなくても自分から話しをするようになった。自分でベット上にすわって、起き上がろうとした。認知症があって、入院すると付き添いが必要といわれるので、家族も入院はさせたくないようだった。帰宅として、再度おかしい時に受診してもらうことにした。

　1年に2－3人90歳以上の高齢者が、デイサービスで施設に行っている時や入所中の施設から、意識消失（昏睡）ということで救急搬入されて、30分くらいですっかり元に戻る。若い人のように失神で横になるとすぐ回復することがなく、30分くらいかかる。年齢的に脳血管障害や心血管性失神と思って検査するが、異常なしで終わる。意識が回復してみないと何とも言えないが、またかなと思って診るようになった。

急性心筋梗塞ー脳腫瘍だった

　60歳男性が急性心筋梗塞で入院ｓた。Ⅱ・Ⅲ・aVFでST低下があり、avLにST上昇があった。循環器科で心カテを行ったが、明らかな冠動脈狭窄はなかった。入院後に胸痛は消失したが、心原性酵素が上昇してきた。側壁梗塞のはずだが、かなり末梢で起きた心筋梗塞と判断された。高血圧症を放置していたので、神経症状はなかったが、循環器科の主治医が頸動脈狭窄と無症候性脳梗塞をみるために頭頸部MRIを行った。思いがけず、脳腫瘍が検出された。それも脳幹部。橋の左側に境界明瞭な腫瘍があり、橋を圧迫していた。放射線科の読影では、髄膜腫疑いとされた。連休前の夕方に結果が出たが、脳外科医は当直明けで午後いなかったので、月曜日に相談することになった。おそらく大学病院の脳外科へ紹介になるのだろう。

結核性胸膜炎ーストレプトマイシンの溶き方

　昨日転院してきた80歳女性は当院で結核性胸膜炎の治療を継続することになっている。　INHが使えないということでストレプトマイシンが入っていた。週2回0.75gを筋注するという指示だった。C型肝硬変もあり、強ミノCの静注も継続となっていた。さらに昨年乳癌の手術を受けている。命にかかわる病気がそろっている。実際に来てみると、思っていたよりも元気だったが、下半身はむくんでいる。結核の治療を終了するまでの入院になるが、持ちこたえるのだろうか。悪化した時にどうするか、と息子さんに相談して、当院でできる範囲で最後まで治療する方針となった。

　ストレプトマイシンは自分では使ったことがない（はず）。病棟の看護師さんも使ったことがある人がいなかった。師長は休みだったが、昔結核病棟があるときにいた人なので、使用経験があるのではと中堅の看護師さんが言っていた。薬局に訊いてみると、ストマイの注射は痛いので、キシロカインで溶いて下さいという。そこでキシロカインで溶いてみたが、さっぱり溶けない。どうしたものかと思って、生食か注射用液で溶くかと困っていた。その後他のことをしていたが、看護師さんから溶けましたと報告がきた。確かに2時間経過すると溶けていた。