恥骨骨折、腹壁血腫

　5月6日（月、振替休日）は日直だった。午前8時に病院に着くと救急車が来ていた。前日の当直だった別の内科医が受けていた。

　

　患者さんは隣の市内にある施設入所中の86歳男性。認知症で抗精神薬（クエチアピン）と抑肝散が処方されているが、身体的にはADL自立だった。

　前日に転倒して当番医（整形外科）を受診して恥骨骨折と診断されていた。その日の午前6時ごろに一過性意識消失？と嘔気があり、市内の病院に救急搬送された。搬送後も嘔吐があり、下腹部に圧痛があることから当院に紹介されていた。

　腹部CTで見ると、恥骨骨折と腹壁血腫があった。血液検査でHb9.5g/dlと低下していた。簡単な会話は可能で、自覚症状は把握できる。

　整形外科の問題かというと難しい。担当する診療科がどうなるかという問題はあったが、地域の基幹病院に連絡していた。受け入れは難しいという。確かに出血が続くと、放射線科のインターベンション（塞栓術）になる。県庁所在地の病院2か所にも当たっていたが、受け入れは難しかった。

　なにより患者さんがさらに搬送されるのを嫌がっていた。家族にも連絡をして、当院で経過をみて、対処できない時は改めて搬送を考えることになった。

 

腰椎圧迫骨折の再発

　3月31日（日）の日直の時に腰痛の82歳女性が救急搬入された。腰椎圧迫骨折後で当院整形外科外来に通院していた。（外科当番は別の病院だったが、そういう事情で当院に搬入）

　1月15日に昼寝してから腰痛が続くという訴えで、1月24日に当院の整形外科外来を受診している。腰椎X線・MRIで第3腰椎（L3）の圧迫骨折とL3/L4のすべり症を指摘された。鎮痛薬処方（アセトアミノフェン）と腰椎コルセット作成が行われていた。

　救急搬入の時は、その日の朝にハンガーをかけようして転倒してしまったという。つまずいたことは全部覚えていて意識消失はない。

　腰椎X線で第2腰椎の圧迫骨折がみてとれた。休日のMRIは基本的に頭部以外はしないことになっている。その日は画像検査が少ないこともあり、技師さんに腰椎MRIはどうかと訊くと、やりますといってくれた。

　月曜日は画像検査が混んでいるので、MRIを撮っておいた方が整形外科の手間が省けると思った。ところが患者さんに入院の話をすると、意外にも「帰ります」という。

　動けるなら帰ってもいいですが、と伝えると、介助で起き上がって車椅子でトイレまで行った。（アセトアミノフェン500mg内服後）腰椎コルセットもあるので、それで頑張るという。入院すると動けなくなってしまうから入院したくない、そうだ。

　知り合いに連絡して車で迎えにきてもらって帰って行った。腰痛がひどい時は入院でと伝えたが、結局そのまま自宅で過ごして、整形外科外来の予約があった4月10日に受診していた。

　

後縦靭帯骨化症

　当院は時々特定の診療科が充実して診療レベルが上がるが、残念ながら数年それが続いてはなくなるのを繰り返している。

　血管外科で腹部大動脈瘤や下肢の動脈硬化症の手術をしていた時期、循環器科で積極的にPCIをしていた時期、などがあったが、現在はいずれもなくなった。

　

　現在は整形外科が充実していて、これまで扱わなかった手術をしている。先週、COVID-19に罹患した61歳男性は後縦靭帯骨化症で手術をしていた。

　CTで頚椎背側の石灰化が写っていて、MRIでは頚髄が圧迫されている。症状は両下肢の運動障害と右上肢のしびれがある。

　2月28日に手術を受けていた。術後にリハビリを開始したが、3月13日に急に発熱して、コロナ（SARS-CoV-2）の迅速検査が陽性と出た。ちょっと前に急性期病棟の患者さんと病棟スタッフが感染したが、落ち着いてきて面会制限を解除しようとしていた時期だった。

　整形外科の担当医からコロナの薬を依頼された。内科的な基礎疾患はない方で、薬もアセトアミノフェンのみで腎機能は正常だった。軽症相当で食事もとれるので、パキロビッド内服にした。翌日には解熱している。

　今度の日曜日で10日経過するので、月曜日から隔離解除で大部屋に戻すことにした。胸椎前側の黄色靭帯骨化症もあり、再度手術する予定があるが、今回はリハビリ再開後にいったん退院になるそうだ。

　

腰椎圧迫骨折

　2月21日に退院サマリー未記載の連絡が来た。1月17日の当直の時に救急搬入された腰椎圧迫骨折の76歳女性だった。X線・CTで圧迫骨折がはっきりしなかったので、内科で入院させていた。

　翌18日に整形外科医に伝えると、MRIはその翌日にしかできないが、腰椎圧迫骨折として整形外科入院にした。事務に最初から整形外科入院に修正してもらうよう伝えたが、内科から整形外科転科の形になっていた。そうなると2日分の退院サマリー記載になってしまう。

　患者さんは自宅で後ずさって、襖を掴もうとした掴めず、そのまま尻餅をつく形で転倒した。直後から腰痛が出現して立てなくなった。それでも何とか動いて自分で救急要請していた。

　圧迫骨折を判断されたが、X線・CTでははっきりしなかった。痛みは下部腰椎に感じているようで、圧迫・叩打でもはっきりしなかった。痛みを訴える場所は下部腰椎だった。

　19日に腰椎MRIが行われて、第2腰椎（L2）の圧迫骨折がきれいに描出された。鎮痛薬投与とリハビリを行って、2月5日に退院していた。

　

　林寛之先生と今明秀先生の看護師さん向けの本に、圧迫骨折についての記載があった（担当は林先生）。「背中は二点識別がとても鈍く、4～5cmくら離さないと識別できない」とある。また診察の叩き方にもコツがあり、「”どん”と最後に押し込んで、骨に響くようにたたいてください」とあった。

　MRIでみないと、骨折の有無と新旧の区別が判断し難いとあり、それはその通り。当院では時間外は基本的に頭部以外のMRIは撮影しないことになっている。緊急性はないので、臨床的に判断して撮像は翌日の日中でもいいのだろう。

膝関節偽痛風

　2月6日（火）の午前中は救急当番で、89歳女性が救急搬入された。デイサービスに行っていたが、ふらつき・脱力があり、体動困難だという。

　急性期病棟の入院が厳しいベット事情だったが、前日にも当院に救急搬入されているという。確認すると、確かに前日に搬入されていた。前日帰していることもあり、来てもらうことにした。

 

　5日（月）は左膝痛を訴えて、動けないための救急搬入だった。その日も入院が厳しく、診察だけということでの搬入だった。受け入れが決まった後で、発熱があるという情報が入っていた。

　発熱38.4℃があった。インフルエンザとコロナの迅速検査は陰性だった。前頭部を打撲していた。頭部CTと膝関節X線が施行された。頭部CTでは頭蓋内出血はなかった。

　血液検査で白血球10800・CRP0.5と急性期の像を呈している。胸部X線や尿検査はしていないが、尿路感染症疑いとして、レボフロキサシン（小柄ということで250mg）が処方されて、帰宅となっていた。

　この患者さんは息子と二人暮らしで、翌日は発熱がないため？、いつも通りにデイサービスに出かけていた。

 

　前日の画像を確認すると、両側膝関節に関節内石灰化がある。頭部CTの骨条件で軸椎の歯突起周囲に石灰化がある。頸椎偽痛風（crowned dens syndrme）になってもおかしくない。

　搬入時に訊くと、両側の膝関節は痛くないという。触診しても熱感・腫脹はなかった。屈曲もできる。前日の痛みがなくなったのが不思議だった。

　血液検査は白血球10900・CRP4.8と、CRPが遅れて上昇してきていた。尿検査は導尿で培養も含めて提出したが、沈査で白血球30-49/HPF・細菌（３＋）と膿尿・細菌尿を認めた。ただ高齢女性なので、無症候性の可能性もある。（レボフロキサシン内服後ではある）

　肺炎の有無と尿路系の異常を見るために、胸腹部CTを行った。肺炎像はなく、尿路系にも閉塞を来す病変などの異常はなかった。

　

　急性期病棟のベットをやりくりしてもらって、午後に入院できることになった。尿路感染症（急性腎盂腎炎）疑いとして、セフトリアキソンを開始した。

　翌7日は左膝関節の痛みを訴えていた。前日と違って、左膝関節に熱感・腫脹があった。腫れてぷよぷよしている。いったん痛みや所見が軽快してぶり返した経過がわからない。

　膝関節偽痛（関節炎）としてNSAID内服（セレコキシブ）と湿布貼付を開始した。（頸椎や手関節の痛みはなかった）

 

大腿骨頸部骨折

　1月19日（金）の朝、前日の当直だった内科医から救急車を受けたので、と報告があった。午前8時過ぎに隣りの市の救急隊から転倒後の高齢女性の搬入依頼がきていた。

　到着まで40分くらいかかるので、その日の午前中の救急当番の当方に申し送ったということだった。その先生は午前中は内科再来が入っている。大腿骨頸部骨折で、整形外科入院になるかと思った。

　患者さんは92歳女性で、一人暮らしをしている。ADLは完全に自立していた。会話はまったく問題なかった。搬入時、左股関節部に疼痛・圧痛があり、左下肢は短縮・外転して、明らかに大腿骨近位部骨折だった。（救急隊は短縮はないといっていた）

　前日の夕方に自宅の縁側の外で転倒した。下はコンクリートになっているそうだ。左側に尻餅をつくような形で転倒した。その後から左股関節部の痛みがあり、這うようにして室内に入った。一晩我慢して過ごして、翌日朝になっても症状が変わらないので自分で救急要請していた。

　バランスを崩しての転倒で、頭痛や意識消失はない。頭部CTも心電図も問題なかった。X線と胸腹部CTで左大腿骨頸部骨折を認める。

　後は整形外科の問題になるが、そうは簡単にいかなかった。酸素飽和度が88％と低かった。胸腹部CTで肺病変はなかった。ふだんから心肺疾患があるようには見えない。

　血液検査で白血球17900・CRP0.5は骨折でも説明ができるが、Dダイマーが34.2（μg/ｍL）と異様に上昇している。一晩でできるかわからないが、深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症が疑われる。

　造影CTで確認したが、明らかな肺血栓塞栓症は認めなかった。ただCTだと末梢の肺動脈まではわからない。腹部は問題ないようだ。

　低酸素と凝固異常の説明がつかない。整形外科医も骨折についてはいずれ手術で対応するが、病状安定までは内科でお願いしたい、ということだった。血液培養セットと尿培養も提出しておいて、点滴と抗菌薬で経過をみることにした。抗凝固薬は骨折からの出血が危惧されるので見合わせる。

　22日月曜には酸素吸入も中止となって、食事も4～5割だが摂食できる。23日の検査ではDダイマーが3.4まで低下していた。

　ただし、22日の夕方から不穏があり、何か見えないものが見えるといい、洪水が来るという発言があった。夜間不眠もあり、不穏用・不眠用の必要時指示が使用されていた。

　ふだんはしっかりしていても、92歳で骨折があり動けない状態になっている。せん妄は仕方ないか。向精神薬を定期で使用することにした。

 

　患者さんの話では、搬入の10日くらい前に生牡蠣を食べて、その後から下痢（水様便頻回）・嘔気が続いて、食事摂取量が低下していたそうだ。転倒したことも、それに関係あるのかもしれない。

　酸素飽和度低下と凝固異常がそれに関係あるかはわからない。一晩動けない状態でもありえなくはないか。酸素吸入は中止となって、凝固異常もかなり改善した。

　整形外科では次週の火曜日に手術予定としていた。せん妄の治療も行って、今週末に整形外科転科にしてもらう。（抗精神薬はけっこう増量している）

 

上腕骨大結節骨折

　1月1日は日直だったが、当地域の外科当番医になっていた。当院は常勤外科医は不在だが、時々（というか結構な頻度で）外科当番医にまだ入っている。

　大学病院外科からバイトで来てもらっている時はいいが、常勤医の場合は内科系の医師が診ることになる。簡単なケガならいいが、中等症以上は無理だった。骨折は整形外科が再開したので、入院させておけば（大抵は）休み明けに診てもらえる。

　午後になって、神社にお参りに行って、その帰りに転倒して右肩を打撲した58歳女性が受診した。打撲後から右肩が痛くて上肢を上げられなくなっていた。

　右肩関節のX線を撮ると、上腕骨の大結節に骨折があるようだ。CTの骨条件で確認した。

　その日は整形外科医が当直だったので、外来でそれまで約2時間待ってもらうことにした。カロナール500mgを内服して、外来処置室で休んでもらった。

　整形外科医に、こんなところが骨折するんだ、といわれた。確かに上腕骨は骨頭骨折や骨幹部骨折は多いが、この部位は少ないのかもしれない。

 

　放射線技師さんがけっこう読めるので、専門外のことについては訊くことが多い。12月31日の当直は皮膚科医だったが、発熱で受診した患者さんの胸部CTで、下肺野背側の淡い陰影を放射線技師さんに指摘してもらって、抗菌薬を処方していた。

 

腰椎圧迫骨折

　12月27日（水）の当直の時に、腰痛の86歳女性が救急搬入された。仰臥位から少しでも動くと腰部に激痛が走った。

　夕食後に入浴したが、そこまではさほど問題はなかった。2Lのペットボトルを持ち上げた時に腰に違和感があったという。就寝して右に向かって寝返りを打った時に、突然腰痛が生じた。

　診察では下部腰椎のあたりだという。アセリオ1000㎎注を行って、多少痛みが軽減してからCTを行うことにした。CTの骨条件で見ると、第2腰椎（L2）に圧迫骨折があるが、CTだと新規か陳旧性かわからない。寝返りで圧迫骨折は起きるか疑問だった。動けないので、整形外科として入院にした。（整形外科はオンコールはない。翌日に引き取る形になっている。）

　

　基本的に夜間のMRIは頭部だけになっているので、翌日の午前8時30分に予約を入れた。朝、整形外科医にお話して、MRIの結果をみることになった。

　腰椎MRIでは第2腰椎（L2）の圧迫骨折は新規で、整形外科での治療となった。寝返りを打って圧迫骨折というのがあるが、本人のいうことが本当であればそうとるしかない。転倒はしていないという。

 

 

圧迫骨折

　12月7日夕方に救急外来に来た患者さんを入院させた。午後5時前に皮膚科医が救急室に現れた。

　その日の救急当番は大学病院から来ている非常勤の外科医だった（入院が必要な時は当番の内科医に連絡が来る）。午後5時には帰るので、その直前に救急搬入依頼が来ると、受け入れてからその日の当直医にあとはよろしくと連絡がくる。

　皮膚科医としてはそれでは困るので、救急隊からの搬入依頼は自分が受けて判断したい、ということだった。内科当番はいるが、入院にしてもらえば翌日から引き受けるので、朝までは基本的に（当直医が整形外科でも皮膚科でも）当直医対応になる。

　最近病棟逼迫で受け入れが厳しい地域の基幹病院の話などをしていると、救急隊から搬入依頼の連絡が入った。高齢女性が転倒して体動困難になっているという（皮膚科医がメモをとっていた）。

　骨折（椎体の圧迫骨折、大腿骨近位部骨折など）ならば、入院にして翌日整形外科医に申し送るだけでなんとかなる。しかしそれだけではなかった。呼吸困難があり、酸素飽和度が低下して酸素3L/分投与を開始したという。

　転倒・体動困難と呼吸困難の関係がわからない（肺炎・低酸素→ふらつき→転倒など、いくつかの組み合わせはある）。皮膚科なのでそれはちょっとと、内科系医師が当直をしている病院への搬入をお勧めしていた。（その日の内科当番は別の先生）

 

　翌8日の朝病院に来ると、救急室に救急患者対応中の看板が出ていた。前日午後8時に自宅で転倒して尻餅を付いた後に、腰痛・背部痛で体動困難となった83歳女性が搬入されていた。

　症状と検査しているうちに整形外科医が来る、ということで受けたらしい。医局にいると、当直だった皮膚科医から出勤してきた整形外科医に連絡が入り、救急室に行って診ます、という返事が聞こえた。

　単純X線検査をしていたが、画像的にはわからない。整形外科医は胸腰椎移行部あたりにありそう、とCTのオーダーを入れていた。CTでもはっきりしない。さらにMRIで確認するとTh12に新鮮な圧迫骨折を認めた。整形外科にはMRIが必要なのだった。

 

化膿性脊椎炎

　12月1日に記載した48歳女性のその後。

　11月26日からの腰痛で、27日当院整形外科外来受診した。28日には高熱で発熱外来を受診した。発熱・腰痛で化膿性脊椎炎を疑ったが、腰椎MRIで所見は指摘できなかった。

　地域の基幹病院循環器内科に心不全と糖尿病（血糖は良好）で通院して、同院皮膚科にアトピー性皮膚炎で通院している。身体中に膿痂疹痕と蜂窩織炎様の発赤が散在（というより多発）している。皮膚から表在菌が侵入しやすい人だった。

　整形外科医には相談したが、化膿性脊椎炎とはいえなかったので、その日内科に入院した。1週間後くらいにMRIを再検することになった。

　血液培養2セット提出して、翌29日に2セットからグラム陽性球菌が検出された。抗菌薬は皮膚感染症としてセファゾリン（1gを8時間おき）で開始していたが、菌種確定までとしてバンコマイシンに変更した。体重が100kg越えで1gを12時間置きではトラフ値が足りず、1.5gを12時間おきに増量した。

　解熱はしてきて、炎症反応も入院時よりは軽減した。腰痛は多少いいようだが、体動は困難でベットで自力で横向きになるくらいだった。

　12月5日に血液培養2セットから黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出された。抗菌薬をセファゾリン2gを8時間おきに変更した。

　12月6日に腰椎MRIを再検すると脂肪抑制T2強調画像でL5・S1に高信号域を認めた。その背側の椎間関節周囲にも高信号を認めた。7日に整形外科に転科することになった。

　12月4日に心エコーを行っていて（現在は毎週月曜に他院の技師が来た時だけできる）、心内腔に疣贅は認めなかった（経胸壁だから否定はできないが、心雑音はない）。