４０代に生体弁で人工弁置換？

　弁膜症のガイドラインによると、人工弁と置換する手術をする際に、機械弁とするか、生体弁にするかという議論は昔からあります。日本人は海外の人と比較して長生きするため、若くして生体弁で置換すると生きている間に再手術が必要になる、という考えで以前は７０代の後半でも機械弁で人工弁置換し、一生涯ワーファリンによる抗凝固療法をするというのが一般的でした。生体弁の寿命が１０年と言われていた時代は、７０代で生体弁置換すると８０代で再手術が必要になってしまう、と考えられていたからです。
　その後、２００９年ごろから生体弁の寿命が弁膜の処理の工夫によって長くなったと言われ、日本においても機械弁より生体弁の使用数が逆転しました。より高齢の患者さんが手術を受けるようになって生体弁の使用割合が増加した以上に、アメリカのガイドラインというのが初めてできて、６５歳以上は生体弁を推奨するというデータが示されたことが影響しました。その当時の知識によると、５５歳から６５歳の間で生体弁置換した患者さんが生きている間に再手術が必要になる可能性が３０％であるのに対し、６５歳以上の患者さんが生体弁置換した後に、生きている間に再手術が必要になる可能性が１０％以下という統計結果が出たことが根拠になっています。それに加えて生体弁を作るメーカーの大々的な宣伝が大きく貢献したと思います。今や、生体弁の寿命は２０年もつ可能性が９割と言われており、１０年で再置換が必要になる可能性は低いと考えられています。もちろん例外的に早期に弁が壊れてしまうことも残念ながらありますし、改良前の生体弁で異常に早く壊れてしまう弁が存在しているのも確かです。
　さて、筆者の経験では、妊娠を希望する若い女性が生体弁で人工弁置換を受け、お子さんを出産した後に、生体弁が壊れた後に機械弁で人工弁置換した症例や、極真空手の道場を経営していて、シニアの部の大会に出場したり、瓦を素手で割ったりしているのでワーファリンを飲めないと言って大動脈弁を生体弁置換をした４０代の患者さんなどの経験があります。大動脈弁位に移植した生体弁は僧帽弁位に移植した弁よりも長持ちするので、その空手の道場の患者さんは１０年以上経過してもまったく人工弁に異常を認めず過ごされています。
　ガイドラインに機械弁を推奨されている年齢の患者さんに、機械弁と生体弁の選択について説明すると、どうしても生体弁を希望するようになってしまうのは仕方ないことなのかもしれません。もし筆者が人工弁置換術を受けるとしたら基本的に再手術の危険があっても生体弁を希望すると思います。若い人ほど早く生体弁は壊れる傾向になるので、２０年はもたないかもしれませんが、現在は生体弁の中に経カテーテル的に新しい生体弁を移植するTAVI IN SAVという治療が日本でも始まっています。TAVI弁の寿命は現時点では１０年以内とも言われていますが、２０年後は改良されてさらに長期使用可能な弁も出ていると思います。２０年の生体弁の寿命に加えて、追加のTAVIで１０年、合計３０年の間、ワーファリンによる抗凝固療法から解放されるメリットを考えると、当然生体弁を希望するのではないでしょうか。実際に３０年間再手術フリーとなるのかどうかは、じっくり検証していこうと思います。

地域医療における心臓血管外科の緊急手術

　心臓血管外科の緊急手術の代表は、急性大動脈解離や大動脈瘤破裂などのその場で治療しないと救命出来ない症例です。急性心筋梗塞や各種の急性心不全などの少し病態を立て直したり、循環補助装置を装着したりして少し時間的な余裕のある緊急手術もありますが、基本的に一刻を争う緊急手術が心臓血管外科の仕事というものです。
　さて、この緊急手術を行うためには多くの人的、物的資源の同時投入が必要です。外科医だけでなく麻酔科医、臨床工学技士、看護師、入院ベッド、また輸血を緊急手配する検査科、緊急の検査を対応する放射線科技師など。これら全てがそろって初めて患者さんは救命するための手術台に載ることが出来ます。
　この中で、最も障害となるのは手術室および施術室スタッフの確保です。他の緊急手術や、定時手術で手術室やスタッフが埋まってたら、いくら心臓血管外科医がそろっていても手術は出来ません。また、執刀する心臓血管外科医が手術中で、まだ目処が立っていない時点でも受け入れはできません。まさに緊急手術は病院の総力戦であり、その総合力が問われるものです。
　しかしながら、一つの病院で緊急手術が常に複数列出来る体制を維持するには、それなりの病院の規模、患者数も必要となるので、多くの施設では緊急枠は通常１列のみです。その中で、地域の人たちの命をどうやって守っていくか、これは病院間の連携が必要です。幸い、横須賀市には横須賀市立うわまち病院意外に横須賀共済病院も緊急手術の受け入れが可能ですので、基本的に横須賀地区の地域で心臓血管外科の緊急手術は簡潔できています。実際に横須賀共済病院からうわまち病院へ緊急手術のために転送される場合もありますし、逆にうわまち病院から共済病院に転送することで一刻も早く救命処置が出来る場合もあります。地域の救急においては、医療機関どうしの連携が非常に重要です。

弁置換術後の抗血小板薬

この春に弁膜症治療のガイドラインが改訂されました。その中で、これまで弁置換術後にはアスピリンの併用が望ましいとして、ワーファリンとアスピリンの併用をしているケースが多かったのですが、このたびの改定を確認すると、生体弁の弁置換術後症例では出血リスクが高くない限りは可能な限り終生、抗血小板薬を継続することが妥当としてあります。アスピリンが不要となれば、それに伴う胃潰瘍予防薬も不要となり、外来管理はより簡略化されることをちょっと期待しましたが、生体弁置換術後でも年１％弱の塞栓症発生率があるということで当面は継続すべきです。（内容に誤りがあったため、訂正させていただきました）。