土日の休み

　昨日と今日は病院から電話が来ない（今のところ）。土日連続でのんびりと休んでいる。ジュンク堂に行って、本を購入した。井齋偉矢（いさいひでや）先生のソフトバンク新書第二弾「西洋医がすすめる、カラダが瞬時によみがえるサイエンス漢方」。講演会で、本の題名は出版社が売れそうな題名にすると言っていた。

　緩和ケア医の大津秀一先生の「大切な人を看取る作法」は一般向けの本だが、緩和ケアの治療薬を知るだけではわからない医療を行う立場としての心構えがわかる。「医者を選べば認知症は良くなる」も河野和彦先生の一般向けの本だが、医師向けの「河野メソッド」が理解しやすくなる。それに、蛭子能収さんのベストセラー「ひとりぼっちを笑うな」は少し読んでみて気にいって購入した。蛭子さんも出ている「路線バスの旅」のDVDをアマゾンで予約している。

　「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン２」を読んでいる。それぞれの疾患に詳しい先生方が、あまり経験してない医師に向けて、疾患をみるコツを記載している。題名の付け方がいかにも岩田健太郎先生らしい。

　２８日の日直、３１日の当直（ここ数年連続）、１月３日の日直の予定。３０日から１月１日まで内科当番なので、この３日は連続して病院にいる。

緩和ケア病棟ーただし他院ですが

　昨日は病院全体の忘年会だった。80名くらいの参加で、会場の座敷にお膳がすらっと並んだ様子は壮観だった。全体だとそれぞれの部門の代表と今年の後半期に入職した新人が参加する。事務系はけっこう参加しているようだ。まあ全体の会まではいいかと思って出たことはなかった。自分としては今年初めての参加だ。

　当院を辞めて当地域の基幹病院に移る看護師さんの話を聞いた。そちらに来年緩和ケア病棟ができるそうだ。24床（たしか）のうち、まず半分から始まると言っていた。県内で4番目の緩和ケア病棟開設になるのだという。腫瘍内科医が担当するらしいが、大学病院の緩和ケア病棟では腫瘍内科出身の先生で緩和ケアを担当している人もいるので、新たに緩和ケア医が赴任してくるのかもしれない。

　Best supportive care(BSC)となった癌の患者さんを当院から紹介することはあまりないと思うが、これまでのようにBSC目的で当院へ紹介されてくることは少なくなる可能性がある。県立がんセンターには以前からホスピスがあるが、けっこう距離があるので自宅から家族が通いにくく、紹介したことはこの前の1例だけだった。

総胆管結石

　昨夜84歳男性が上腹部痛で救急搬入された。高血圧症で外来通院している。地元の町の診療所へ通院するよう勧めたが、そのまま当院に通院していた。

　昨日の昼過ぎに上腹部痛が突然起きた。近くの診療所を受診して処方を受けたが、症状が続いて（増悪してか）救急要請した。午後8時前に当院に搬入された。腹痛は続いていたというが、当直医（外部の応援医師）が鎮痛薬を使用していないので、搬入後は治まってきたのだろう。AST・ALTが3ケタの肝機能障害を認めた。腹部CT検査を行ったが、画像を正確には読めなかったらしい。午前0時前に腹痛が消失したそうだ。点滴と抗菌薬の指示が出て、症状が良くなったので特に連絡はなかった（緊急を要しない時は当直医の裁量に任せている）。

　朝病院に来て画像を確認した。胆嚢結石（細かな結石が複数）があった。隣にいた消消化器科医が、「総胆管にありますね」という。総胆管末端に7mmくらいの結石が陥頓している。症状が治まったので、ひょっとしたら自然排石したかもしれないと期待した。MR担当の技師さんに頼んで、緊急でMRCPをしてもらった。一番MRに詳しい技師さんだったので、撮像を工夫してもらって検査したが、総胆管結石があるかどうかはっきりしなかった。放射線科医に診てもらったが、あるとはいえなかった。単純CTに写っていたのだから、もう1回単純CTで確かめれば、と言われた。CTで見ると、総胆管末端に結石がまだあった。

　今日の血液検査でも肝機能障害はあり、程度は昨日より微増といった値だった。血清ビリルビンが昨夜の1.9が3.2になっている。胆道系の拡張は今日見ても軽度だった。末端だらか完全閉塞のはずだが、多少通っているのか。発熱はないが、白血球数14300、CRP５と上がって来ている。胆管炎が進行する可能性が高い。このまま土日にかけて保存的に経過を見るわけにはいかない。

　当地の基幹病院消化器科の先生に電話で相談すると、診てくれるという。胆道膵の専門医が赴任してきたので、受け入れが良くなったのかもしれない。家族3人が病院に来ていて、患者さん本人も腹痛がないので普段のように動ける。救急搬送ではなくて、家族の車で向かってもらうことにした。

　午前中この患者さんを診ていたので、たまたま予定していた外来の内視鏡検査を1件行っただけで、病棟の仕事がほとんどできなかった。外来診察のない日でよかった。今日は病院の忘年会で、締めの挨拶を頼まれている。お疲れ様だけ言うわけにもいかない。何か実のある話（来年の希望につながる話）をしなければならないが、こういうことはいたって苦手だ。

雪で病院に泊まる

　大雪になるという天気予報だったので、病院に泊まることにした。朝病院に来る前にコンビニに寄って、チルドの天ぷらそばとおにぎりを買ってきた。午後から降り出したが、思ったほどではなくて高速道路も通行止めではなかった。夜中に大雪が積って朝の通勤が大変になるので、予定通り病院に泊まることにした。当直知室が8部屋あるが、警備室に鍵を取りに行くと、最後の一部屋。他の先生方も同じ思いだった。

　昨年までは雪の時も無理して40Kmを通勤していた。高速道路が通行止めの時は普通の国道・県道を車で普段の倍の時間をかけて来ていた。電車とタクシーで行ったり、新幹線で行ったりもしていた。今年は、大雪の時は病院に泊まるか近くのホテルに泊まる方針にした。

　ケアネットテレビで、ゆるやかな糖質制限食の講義が始まった。主にアメリカ糖尿病学会の話だが、エビデンスに基づいた治療方針なので、日本糖尿病学会も近いうちに認めざるを得ないのだろう。蛋白質はCCｒが30ml/分以下になられければ制限しない、というより積極的に摂る。脂質も制限しないで質の良いものを摂るようにする。最近は、糖尿病の栄養指導をあまりしなくなった。昔ながらの根拠のない糖質60％の指導になってしまうためだ。これは単に日本人の平均的な栄養バランスに合わせただけのものだった。夏井先生の本には、主食と副食に分けること自体が間違っていると記載してある。極端な糖質制限はできないので、「ゆるやかな」糖質制限食というのが無難なようだ。当直用の食事が天ぷらそばとおにぎりなので、実態は全然ダメだが。

ペースメーカーは設定通りに動いていた

　昨日の夕方に87歳男性が発熱で受診した。夕方ふらふらして動けなくなり、体温を測定したら37.2℃だった。体格のいい高齢者で、家族がやっとの思いで車に乗せて連れてきた。病院で体温測定すると38.7℃だった。咽頭痛や咳はなく、鼻汁はふだんからあるということだった。全身の関節痛があるらしい。急な発熱で季節がらインフルエンザが疑われた。迅速試験は陰性だったが、発症直後のためかもしれなかった。胸部X線・CTで両側胸水を軽度に認めた。明らかな肺炎の陰性はなかった。尿路感染、胆道感染も否定的だった。インフルエンザとして入院して経過をみることになった。

　この方は心臓ペースメーカー植え込み術後だった。徐脈性心房細動らしい。心電図をみると、きれいなペースメーカーリズムだが、心拍数が44/分だった。1週間前にペースメーカー外来を受診していて、普段は心拍数70/分（ペースメーカーリズム）で、それは設定通りだった。外来受診後から徐脈になっていて、デイサービスで指摘されていたという。外来受診以降44/分が続いている。循環器科の当番医（外来主治医）に電話すると、それは変だが、さしあたって問題はなさそうなので、明日確認しますと言われた。内科病棟がいっぱいなので、循環器科病棟に入院とした。

　今日診てもらうと、ペースメーカーの設定が44/分になっていたそうだ。フクダ電子を呼んで確認したところ、理由がわかった。ペースメーカー外来の時にペースメーカーの設定心拍を下げて、自己リズムが出るかどうか確認する作業を行う。普段はその後に、設定心拍（70/分）に戻すのだが、それを忘れて設定を下げたままにして帰したのだった。元の設定心拍に戻して一件落着となった。

　今日もインフエウエンザ迅速試験を再検したが、陰性だった。インフルエンザではないようだ。抗インフルエンザ薬は使用しないで経過をみたが、37．２℃くらいになっていた。朝食も８割食べて、受け答えも昨日よりもしっかりしている。昨日入院後に補液500mlとセフトリアキソン1gを点滴していた。感染巣がはっきりしないのに、抗菌薬を使ったことになるが、高齢者の高熱で細菌感染も否定できないので、まあそこは大人の対応として大目に見ていただきたい（インフルエンザに細菌感染が併発しないように使ったつもり）。

緩和ケアは大変

　肺癌の緩和ケアをしている42歳男性は年末に帰宅を希望していたが、酸素吸入が始まり、全身の浮腫も進行してきた。昨日奥さんと話をしたが、前に通院していたがんセンターの先生にいったん入院したら退院は無理といわれていたこともあり、退院はあきらめていましたと言われた。年明けまでもたせたいという希望があるが、あと半月あるので、こちらも自信はない。今日病室で話をすると、（退院を）あきらめたような話しぶりだった。胸部X線でみると、左肺の胸水が増加している。食事はある程度とれて、点滴はしていない。酸素吸入のみで呼吸困難感がとれない時は、塩酸モルヒネの持続点滴を開始する予定だが、まだ様子をみれそうだ。

　余宮きのみ先生の「ここが知りたかった緩和ケア」を読み始めた。大津秀一先生の本と比べると、内容は同じだと思うが、雰囲気はだいぶ違う。緩和ケアの勉強は患者さんがいる時だけするので、何冊読めるかわからないが、もう少し集めることにした。

　やはり肺癌の緩和ケアをしている75歳男性はステロイド（デカドロン）点滴から内服で、倦怠感・食欲不振が改善して調子がいい。入浴後（リフト浴）に「気持ちよかった」と笑顔で言われた。

　午後1時ごろに、非代償性C型肝硬変で通院している76歳女性が、午前11時から続く前胸部痛で受診した。心電図でⅢ・aVFのST上昇を認めて、外来に来ていた循環器科医に診てもらった。循環器科は今日予定の心カテはなくて余裕があるらしい。さっそく緊急心カテになった。

　昨日の両足が発赤（紫がかっている）腫脹して、足趾が黒色になっている69歳男性は、バイタルは変わりないものの、検査値は同じだった。血管外科医に相談して診てもらった結果、明日手術予定となった。デブリードマンを行い、場合によっては足趾の切断（もっと近位になる可能性あり）になると家族に説明された。

あのひどい検査値の患者さんは何ですか

　昨被の当直帯で69歳男性が救急搬入された。近くのファミレスに行こうとして下肢の脱力で動けなくなっった。当直医は神経内科医だった。意識はたぶん清明で、下肢の筋力に左右差はなかった。やせていて筋肉も落ちている人だった。

　検査値はBUN・血清クレアチニンの上昇があった。搬入時クレアチニンが2で、翌日3になっていた。AST・ALTが4ケタを呈している。CKが著明に上昇して、ALT・γGTPが正常のところを見ると。肝機能障害というよりは筋肉の障害だった。白血球増加とCRP上昇もあり、血小板数が減少している。37℃台の発熱もあった。本人（アパートに一人暮らし）の話では1週間前からというが、行き来のある兄の話も聞くと、1か月前から足の痛みを訴えていたらしい。頭部CTで脳萎縮を認めるが、脳出血や明らかな脳梗塞はなかった。

　朝病院に来ると、神経内科医に入院した患者さんを申し送られた。右肺炎の患者さん（37歳男性）も入院していて、それは内科の若い先生に主治医をお願いした。この69歳男性は私が担当することにした。

　以前に皮膚科に足白癬で通院していた既往がある。その足は足趾全部に白癬症があり、下腿にもあった。両足の甲が紫色に腫れ上がって疼痛を訴えていた。両側足背動脈は触知良好だった。足白癬から、細菌感染を併発して敗血症になっていると思われた。肺炎・尿路感染・胆道感染はないようだ。血液培養を2セット採取して、抗菌薬を開始した。足の紫色の部分は少なくとも搬入時から今日までは進行していない。バイタルはショックではなかった。

　ベットのシーツ上に白癬の鱗屑がどっさりと落ちていた。身体を観察すると、何だか普段入浴しているとは思えない。若いころは、それなりに仕事（工場勤務らしい）をされていたようだ。妻子はなく、連絡先は兄になっている。カルテの表に住所が書いてあって、隣町なのかと思ったが、それは兄の住所で、ご本人は市内のアパートに住んでいるそうだ。どんな暮らしぶりなのだろうか。よく一人でやっていたものだと思う。このひどい症状がうまく治ったら、介護保険申請もする必要がある。

　内科系の先生方は土日に入院した患者さんの検査結果や画像を、コンピュータ画面上で確認している。何人かの先生に、あのひどい検査の患者さんは何ですかと聞かれた。

 

これは病院も痛いー麻酔科医の橈骨遠位端骨折

　今日は日直で病院に来ている。今のところ救急搬入なし。麻酔科医が病院に来ていて、どうしたのかと思ったら骨折したという。朝雪が少しあったが、滑って転んだそうだ。橈骨遠位端骨折で、自分で直接整形外科医に連絡して自宅に来てもらって、そのまま車で病院まで送ってもらった。麻酔科当番は大学病院の先生で、自分で電話していた。「俺の手術があるから来てくれ」

　整形外科医に聞くと、今日手術してプレートで固定する。4-5日で箸は持てるが、治るまでは3週間かかるそうだ。ひとり麻酔科医（若い先生は修行開始したばかり）なので、今月の今後の手術は全部外部に依頼となる。病院にとっては一大事だ。

　内科はどうかというと、まあ自分が骨折しても若い先生がいるので何とかなるだろう。手技としてはコンピュータ入力ができれば、多少の仕事はできる。

漢方のセミナー

　今日は午後から漢方のセミナーに行ってきた。ツムラ主催のサイエンス漢方処方セミナーで講師は井齋偉矢先生。内容は「サイエンス漢方処方概論」と「救急医療と漢方」だった。昨年度も3回のうち2回出席したので、おなじみの先生になった。

　漢方は炎症を抑えたり、微小循環障害を改善させたり、局所の水分調整したり、体温を調整したりできるが、いわゆる西洋薬ではうまくできない。救急医療と漢方では、めまい（五苓散）、鼻出血（三黄瀉心湯）、片頭痛（呉茱萸湯）、嘔吐下痢（五苓散・桂枝人参湯）、痔（芍薬甘草湯）、打撲傷（通導散）、ぎっくり腰（芍薬甘草湯）、せん妄（抑肝散）の治療に速効性の効果がある。

　今のところ使っているのは、認知症のBPSDに抑肝散、こむら返りに芍薬甘草湯、感冒の葛根湯くらいだ。尿管結石の疼痛に芍薬甘草湯を使って、結石の排出に猪苓湯を使ってみたい。内科の若い先生方は嘔吐下痢に五苓散をよく使っている。通常は点滴とプリンペラン注を行って、自然に症状が軽快すればナウゼリンとミヤBMを処方している。これは腸管に直接効く治療ではなく、対症療法をしながら患者さんの力で軽快するのを待つだけの治療だ。五苓散の注腸の話があったが、薬局で五苓散の自家製座薬を作ってくれると使いやすい。

　井齋先生著のソフトバンク新書が昨年出たが、もうすぐ第二弾が出版されるそうだ。それも買って勉強しよう。それにしても参加者は多く、関心の高さが分かる。参加費は無料で、往復のタクシーチケットが出る。これだけ費用をかけても、漢方処方が増えればツムラとしては元がとれるのだろう。

年末に帰せるか

　この時期は入院患者さんが年末までに退院できるかどうかという問題がある。病状が悪ければ当然退院できないが、帰せるものなら返したいところだ。

　2名の肺癌の患者さんのうち、1名は退院見込みがないが、もう1名は退院させたいと思っていた。一昨日から昨日にかけてレスキューのオピオイド内服の回数が増えて調子が悪い。少しずつ浮腫も進んできて、今日から利尿薬を開始した。オピオイド（フェントステープ＋オキノーム）に加えて、鎮痛補助薬としてリリカも出しているが、今のところあまり効いた気はしない（増量していくのでまだわからないが）。ジェイゾロフトは患者さんがインターネットで調べたらしく、抗うつ薬なのがイヤだという気持ちもあって辞めてしまった。いちいち調べるのも考え物だが、42歳と若い患者さんなので、スマホで調べたくはなるのだろう。

　誤嚥性肺炎で治療している患者さんたち10名（呼吸器科でもないのに数はすごい）はそれぞれ軽快していて、受け入れが良ければ帰せそうだ、施設からの患者さんについては、そのまま退院できる。家族が自宅で介護していたが、もう介護は無理と言われて、施設入所の手続きをしている患者さんは年内はとても無理だ。

　今年は感染症の学会やセミナーにけっこう行った。9月から感染管理室長にもなってしまったので、院内の会議や県庁の会議にも出る様になった。遅ればせながら、ICDをとるためのの講習会にも行き始めた。ということで、感染症に力をいれた年にはなった。

　来年の学会の予定は、4月に消化器病学会（仙台、寄付金を払ったので）、6月に化学療法学会（東京）とプライマリケア学会（つくば市、前野先生なので楽しみ）、10月にDDW（東京）を考えている。一度行ってみたいのはリウマチ学会で、今年は他の学会と時期がかぶって行けなかった。学会の時に奥さん同伴で行って、観光もしてくるという話を聞くが、自分ではまだやったことはない。奥さんが小児科医で自分よりも忙しいので予定が立たない。